第三节

　　心脏移植或心肾联合移植

　　心脏移植术中或术后合并肾衰竭者预后不良，一旦出现少尿或无尿，特别是肌酐清除率降低提示需要肾替代治疗。临床观察证实肌酐清除率在预测心脏移植后是否需要肾替代治疗优于单纯血尿素和血肌酐。此时CRRT治疗具有更好的耐受性，特别是危重患者受益更多。对于心脏移植过程中一般需要维持相对低的血压，使心脏负荷尽可能的轻，因而术中移植肾灌注压短时不足也易诱发无尿或少尿时，则需要早期CRRT治疗。如果在心脏移植手术中或术后出现持续性低血压、神经功能障碍、代谢性酸中毒和再次手术应及时行CRRT。对于极重危的患者，除早期CRRT外，必要时可给予主动脉内球囊反搏和右心室辅助装置，CRRT方式以CVVHD为宜。对于老年人，由于年龄本身是一个重要的危险因素，易发生心肌缺血，以选择CVVHDF为宜。在CRRT治疗期间，应停用环孢素A，同时使用抗淋巴因子、抗胸腺球蛋白、利妥昔单抗及他克莫司预防心脏移植或心肾移植手术后的排斥反应是安全的、肾功能恢复的更快；对于改善心脏移植后的短期预后有一定的作用。此时的CRRT治疗效果明显优于IHD。有两个随机对照研究在心脏移植后CRRT治疗显示，经CRRT治疗的患者无论接受他克莫司还是接受环孢素治疗生存率类似。接受CRRT治疗的患者，在留取尿液标本测定肌酐清除率时一定要准确，尽量避免CCr过高地评估GFR。 连续性肾脏替代治疗