第四节

　　肾 移 植

　　1.肾移植前一般的血液透析或腹膜透析即可满足需求，除非临床病情需要，如术前准备不充分，高血钾或因术中输液扩容引起水钠潴留、严重的心力衰竭等CRRT则有更好的疗效。

　　2.伴发顽固心力衰竭的尿毒症患者进行肾移植的风险性较大，在围术期极易诱发心力衰竭或加重心力衰竭，成功的肾移植可纠正心力衰竭。对于高龄、伴有原发性心脏病的频发心力衰竭尿毒症患者，在心力衰竭纠正后3个月进行移植较安全，如仅靠内科处理心力衰竭无法纠正者，建议行一期心肾联合移植。术前对心功能进行认真评价，最好选择射血分数>30%的受者；良好的配型，尽可能地使排斥反应的可能性降到最低；术前1天必须充分透析至干体重，以免术中补液容量负荷过重诱发心力衰竭。透析后复查电解质，保持在正常水平，术前一晚要充分休息，必要时给予镇静剂；手术在全麻下进行，麻醉期间严密观察心功能状态。术中开放血流前补液量不宜超过2000ml、24小时总补液量不宜超过5000ml。严密监测每小时出入量，发现尿量减少时，及时静推呋塞米，以减轻心负荷同时及时进行CRRT治疗。

　　3.肾移植术中开放血流后，发生超急排异或肾功能恢复延迟，移植肾无或很少分泌尿液，无法清除开放血流之前大量扩容进入的水分，导致容量负荷过重出现心力衰竭、肺水肿。此时尽早的CRRT治疗有助于及时清除过多的容量、避免心力衰竭、肺水肿，必要时加大免疫抑制剂的用量，等待移植肾功能的恢复。

　　4.肾移植后移植肾延迟恢复或发生急性排斥反应，需要肾脏替代以维持水、电解质和酸碱平衡、清除尿毒症毒素，保证基础治疗用药和营养输入；或肾移植术后发生急性心力衰竭、慢性心力衰竭致移植肾灌注差、无尿或少尿，血肌酐进行性升高。但普通血液透析对患者的血流动力学影响很大，不利于心功能的恢复，采用CRRT的方法维持肾功能，有助于保护心功能，促进肾功能的恢复。

　　（尹爱萍） 连续性肾脏替代治疗