第二节

　　肝移植与肝肾联合移植

　　肝移植术中及术后急性肾衰竭发病率较高，严重影响预后，是术后早期常见并发症和致死原因之一。肝肾联合移植本身就是肝肾两器官衰竭，术前积极纠正水、电解质酸碱平衡紊乱显得更为重要，稳定内环境是CRRT治疗的基础。CRRT技术治疗原理更接近肾脏生理，同时可以等渗的清除液体，保证在血液动力学稳定的情况下达到脱水、减轻水负荷、排除体内毒素和炎性介质以减轻对心脑等重要脏器的损害，提高抗炎/促炎细胞因子比例从而进行免疫调节，改善心肺功能。还可以清除肝脏活性介质，改善肝细胞功能。这其中大约有8%～18%的患者需要进行肾脏替代治疗，这部分患者的死亡率非常高。CRRT在容量平衡和电解质酸碱平衡的调控中比常规血液透析具有明显的优势。

　　1.使用CRRT的指征

　　肝移植或肝肾移植术前，必要时需要采用CRRT技术进行术前准备，纠正肝肾综合征、稳定内环境、保证足够的循环血量和容量平衡。

　　2.肝移植术中

　　需经历前无肝期、无肝期和新肝期3个阶段。

　　前无肝期由于手术剥离范围广，失血多（心排血量可因此而下降50%～60%），所以需及时补足血容量，维持血流动力学的稳定。但肝肾联合移植时，因肾衰竭少尿或无尿，大量补入的容量极易造成液体超负荷。而CRRT可精确地控制血容量，很好的维持血压。

　　门静脉及下腔静脉阻断则进入无肝期，此时极易发生血流动力学的严重紊乱，出现一过性低血压。如患者血液通路是股静脉置管，此时CRRT无法进行，会引起心排血量下降，血流动力学剧烈变化，血压下降。而应用锁骨下静脉置管，术中CVVH可持续进行，此时借助转流泵由门静脉与下腔静脉引出血液，经锁骨下静脉回输、辅助扩容，可保持血压平稳。在肝移植术中，除血压有明显的波动外，还有较严重的代谢性酸中毒、高血钠、高血钾及血糖的异常，这些现象有的是术前就存在的，有的是手术中产生的，还有的是在纠正这些异常时，矫枉过正所引起的。而CRRT治疗可保持酸碱、水电解质处于较稳定状态，即使在长时间的低血压之后，也能保持平衡。这对于维持细胞的内环境，保证细胞的正常功能起了非常重要的作用。

　　门静脉及下腔静脉重新开放后进入新肝期，这一期低血压的发生与多种因素有关。新肝的充盈以及在移植肝及肠道静脉中积存的大量钾离子、酸性代谢产物和一些血管活性物质快速进入循环，可造成一过性血压下降、代谢性酸中毒、高钾血症和心搏骤停。约有1/3该期的病例可出现再灌注损伤，表现为血钾升高、游离钙降低、pH下降和心功能减退。其发生机制为新肝再灌注时产生大量的氧自由基损害了细胞膜，使能量代谢受损和血小板黏附、聚集与微循环障碍。此外Na

　　+

　　-K

　　+

　　-ATP酶失活，钙内流增加，使胞内钙超载，从而激活黄嘌呤氧化酶，也可产生大量氧自由基。但在CVVH过程中，电解质与酸碱代谢不断取得平衡，而且滤器还能有效的吸附与清除部分毒素，如Na

　　+

　　-K

　　+

　　-ATP酶抑制物、白细胞介素、心肌抑制因子、前列腺素及血栓素等中、大分子物质，使血流动力学更稳定。另外，术中较低的血细胞比容也有利于微循环的改善。同种异体肝肾联合移植围术期应用CVVH能有效地稳定循环与改善机体内环境，并能清除部分细胞因子和毒素，有利于新肝功能的恢复。

　　3.肝移植术后

　　肝移植术后急性肾衰竭是术后早期常见并发症和致死原因之一，其中大部分患者需要肾脏替代治疗。对于有肾损伤高风险的患者应尽可能保护肾脏功能，去除肾脏损害因素，如术前保持足够的容量、改善血管通透性、避免胶体大分子物质的漏出；提高凝血功能、减少出血；术中、术后尽量避免低血压出现等肾前性因素，保证肾脏足够的灌注。一般在出现少尿、无尿、血清肌酐水平快速增高、高血钾、酸中毒，应用利尿剂无效时，应尽早使用CRRT，支持患者机体内环境和生命体征的稳定直到肾脏功能恢复，但需特别注意预防低血压，以免造成移植器官功能恢复延迟。另外还应调整免疫抑制剂的使用，如使用单克隆抗体诱导从而推迟钙调素抑制剂的使用时间及剂量，甚至进行肝肾联合移植。对于积极治疗后肾功能仍不能恢复的患者可考虑行肾脏移植，希望靠替代治疗长期维持这些患者的生命恐怕难以实现。

　　4.肝移植常采取CRRT的方式

　　CVVH、CVVH联合血浆置换、CVVHD及CVVHDF。一般每次治疗时间12～13小时。

　　5.抗凝剂和置换液的使用

　　大多不使用抗凝剂，及时更换滤器可以预防管路凝血，也可以采用枸橼酸体外局部抗凝。特殊情况下可先给1/3肝素，然后体外肝素18mg/min，静脉端补充鱼精蛋白。

　　置换液选择以碳酸盐置换液为宜，置换液流量多使用3000ml/h，血流速多用250ml/h。一般采取前稀释方式输入，生理盐水200ml/h冲洗血管路和滤器，以减少血管路和滤器的凝血。但由于术中白蛋白、促凝血药物和血液制品的快速输入，凝血仍在所难免，此时应马上更换滤器或管路，以提高血滤质量，减少血液有形成分的丢失，必要时可配合促凝血药物和血液制品的输入而临时增加生理盐水的冲水，严密观察跨膜压和静脉压，及时发现管路不通畅和凝血前兆，提前准备，及时更换。

　　6.术中监测

　　术中应持续监测动脉血压、中心静脉压及心输出量，并每小时测定一次电解质与血气分析。同时通过血液生化测定监控术中、术后肝肾功能与凝血功能的变化。

　　总之肝移植术围术期行CRRT治疗是安全有效的，是手术安全进行的保障。尽管如此在围术期患者由于常合并多个器官的损害，疾病复杂而危重，CRRT治疗的患者仍有较高的死亡率。其治疗指征、时机和利弊尚有待进一步的研究。 连续性肾脏替代治疗