第四节

　　CRRT的处方调整和并发症处理

　　一、治疗剂量

　　危重老年AKI患者在临床上均存在不同程度的高分解代谢状态，患者通常合并高钾血症、代谢性酸中毒、容量超负荷、感染、败血症、全身炎症反应综合征、MODS，因此在清除含氮物质的同时，对炎症介质的清除也是需要考虑的问题。目前，最佳CRRT治疗的剂量尚没有公认的标准。有研究认为，AKI患者进行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式的CRRT治疗时最低剂量为35ml/（kg·h），低于该剂量时CVVH治疗不能有效的清除患者体内的炎症介质和促炎症因子，因此提出20～35ml/（kg·h）为传统剂量，而超过 42.8ml/（kg·h）为大剂量。更高的治疗剂量或许能够改善危重患者的整体预后、血流动力学状态、炎症反应，但尚无明确证据。推荐在需要进行CRRT治疗的老年AKI患者中，开始应采用不低于35ml/（kg·h）的治疗剂量，待患者病情稳定后则可酌情降低剂量。

　　二、抗凝

　　目前常规的CRRT抗凝方法有：普通肝素钠抗凝、低分子量肝素钠抗凝、局部枸橼酸钠抗凝、无抗凝剂治疗。应根据患者的病情合理选择抗凝方式。普通肝素钠或低分子量肝素钠抗凝具有全身抗凝效果，不良反应为出血、血小板减少，并不适用于活动性出血或存在出血倾向患者。无抗凝剂治疗则常常因为血液滤过器和管路易于发生凝血，导致CRRT治疗难以持续，仅在有活动性出血时应用。局部枸橼酸钠抗凝是利用枸橼酸根与血液中游离钙离子结合成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血液中有活性的钙离子明显减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，达到体外循环抗凝作用，适用于有高危出血风险的患者。

　　三、血液滤过器的选择

　　CRRT所用的血液滤过器通常由人工合成的高分子材料制成，具有无毒、无致热源、生物相容性好等特点，与常规间歇性血液透析常用的透析器相比，具有膜孔大、通透性高等优点，而且具有较强的吸附能力。血液滤过器的生物相容性、通透性可能与AKI患者的预后相关，建议老年AKI患者进行CRRT治疗时应选择生物相容性高、通透性高的血液滤过器。

　　四、并发症及处理

　　CRRT的临床并发症包括出血和血栓、酸碱失衡、感染、过敏反应、体温异常、营养丢失、血液净化不充分等。出血和血栓事件是较常见的并发症，这与抗凝方式的选择、抗凝剂的剂量、患者凝血功能等多方面因素相关，在CRRT治疗过程中，应密切监测，及时调整透析处方。酸碱失衡虽然是相对少见的并发症，但后果却非常严重，因此，建议在CRRT治疗过程中应定期监测电解质和酸碱平衡状态，我们推荐在开始治疗时，每2小时测定一次血气分析和电解质水平，根据检查结果对置换液配方加以修改，以稳定患者的内环境；待患者情况平稳后则可将检测周期延长至6～8小时。感染非常少见，但应提高警惕，严格无菌操作，定期更换深静脉置管。营养丢失是CRRT治疗无法避免的并发症，接受长时间治疗的患者常出现营养不良的表现，因此建议在CRRT治疗期间应充分补充能量、蛋白质、微量元素和维生素。近年来，CRRT在危重病领域得到了广泛的应用，其最大特点在于它的持续性、稳定性和对炎症反应、免疫功能的调节性，特别适合老年危重AKI患者的治疗，可以最大限度地保持血流动力学、内环境稳定，减少并发症的发生，对于改善预后、促进肾功能的恢复是一强大有力的措施。目前我国社会人口已向老年化发展，作为医务工作者，更应当密切关注这一人群，CRRT应用于老年AKI患者的相关大型研究正在或将要进行，以期望获得更多的有力的证据。 连续性肾脏替代治疗