第15节

　　胫腓骨骨折

　　胫腓骨骨干骨折是儿童常见骨折，仅次于股骨干和前臂双骨折，多见于10岁以下的男孩。受伤机制与患儿的年龄有关，年龄越小创伤越轻微。典型胫骨骨折一般用外固定治疗即可，预后一般良好。开放性骨折相对少见，需要仔细检查和治疗，但通常治疗结果满意。

　　一、解剖

　　胫骨呈三棱形外观，前方有一锐利骨嵴，远端逐渐变宽。胫骨前内侧鹅足附着处以远无肌肉和韧带附着，骨干中段轻度凹陷。胫骨内侧骨面紧贴皮下极易触及。胫骨前外侧有许多肌肉附着并构成小腿前肌间隔内侧壁，胫前肌、

　　长伸肌和血管神经束紧贴此面。胫骨后面有半膜肌、腘肌、比目鱼肌、胫后肌、

　　长屈肌附着。胫骨前外侧和后侧均不能皮下触及。

　　腓骨近端紧贴皮下，膝关节外侧副韧带和股二头肌腱附着于腓骨头。腓总神经向前绕过腓骨头下方并在此处分成浅深二支。腓骨远端构成外踝，与距骨和胫骨相关节，是保持踝关节稳定的重要结构。胫腓骨中段由起自胫骨外侧嵴抵于腓骨前内侧缘的骨间膜相连。胫前动、静脉穿骨间膜进入小腿前肌间隔。

　　胫骨干在孕7周开始骨化，近端骨骺在生后数月内出现，远端骨骺生后第2年出现。腓骨干骨化中心在孕8周出现，近端二次骨化中心4岁时出现，而远端骨骺在2岁出现。16 ～ 18岁时腓骨近端骨骺闭合，远端骨骺一般在16岁时闭合。

　　胫骨血液供应由三部分构成：胫后动脉发出供应骨内膜和髓腔的骨滋养动脉、骨骺动脉和骨外膜动脉。滋养动脉自胫骨近端后面进入，向远、近端发出分支与干骺端骨内膜血管交通。胫骨干内2/3皮质血运由滋养血管供给，外1/3由彼此交通的骨外膜血管供应。

　　小腿有4个肌间隔。前肌间隔内有背屈踝关节和足趾的肌肉及血管神经束。外侧肌间隔内有腓骨长、短肌及支配足背感觉的腓浅神经。后侧浅层肌间隔内有腓肠肌、比目鱼肌和跖肌及支配足外缘感觉的腓肠神经。后侧深层肌间隔内有胫后动、静脉、腓动脉、胫神经、趾长屈肌、

　　长屈肌及胫骨后肌。

　　二、分类

　　根据解剖部位将不累及骺板的胫腓骨骨折分为近端干骺端骨折、骨干骨折和远端干骺端骨折三类。骨干骨折又可分为上1/3，中1/3和下1/3骨折。根据骨折的外形分为翘棱或压缩性骨折、青枝骨折及完全骨折。开放性骨折可根据Gustilo和Anderson标准进行分类。

　　三、损伤机制

　　儿童胫骨骨折可以由直接亦可由间接暴力损伤所致，损伤机制随年龄而不同。婴儿和4岁以下儿童，从高处或站立时摔倒及骑自行车摔伤等间接损伤可致螺旋形或斜形骨折。4岁以上儿童，骨折多见于行走时被汽车撞伤，一般为粉碎性骨折。体育活动引起胫骨骨折在较大儿童所占比例较大。儿童虐待骨折不到胫骨骨折的5%。所有胫骨骨折中开放性骨折可达8%，其中75%～ 85%为车祸所致。

　　四、诊断

　　首先详细询问病史，判定是直接暴力还是间接暴力损伤。由于大多数胫骨骨折无移位或移位轻微，患儿小腿一般没有明显畸形。对以不能下地行走就诊的小年龄患儿需仔细检查大腿和小腿，以明确损伤部位。较大儿童一般能指出疼痛部位，没有必要过分用力触诊以引出骨擦感。在车祸造成的直接暴力损伤或小腿严重扭伤，应注意检查小腿软组织损伤情况。虽然儿童胫骨骨折伴发肌间隔综合征相对少见，仍应注意检查

　　趾被动屈伸时有无疼痛及“5P”征。

　　影像学检查包括小腿的正、侧位X线片，拍片时要包括膝关节和踝关节。大多数胫骨骨折容易诊断，但在较小儿童无移位骨折，有时需拍健侧X线片对比。怀疑胫骨隐匿骨折时可行核素骨扫描，表现为轻度摄取量增加。病理骨折时CT对明确病变的性质和范围有一定帮助。

　　（一）胫骨近端干骺端骨折

　　1.损伤机制

　　胫骨近端干骺端骨折多见于3～ 6岁儿童。损伤机制一般为小腿内侧面受到扭转暴力或伸膝位时小腿外方受到直接暴力所致。骨折类型多数为青枝骨折，其内侧骨皮质断裂而外侧面皮质完整。胫骨青枝骨折或骨折移位轻微时，腓骨一般无骨折，但可发生弯曲变形。而在高能量损伤中，即使胫骨骨折看似并不严重，也有可能伴发腓骨骨折。

　　胫骨近端干骺端骨折患儿常诉胫骨上方疼痛，软组织轻度肿胀无明显外观畸形。X线片可见骨折为翘棱型、青枝型或完全型骨折，绝大多数骨折没有移位。

　　2.并发症的成因及表现

　　胫骨近端干骺端骨折常见并发症为胫外翻畸形，一般在伤后6个月内出现，2年内持续加重（图18-45）。开始治疗时及每次随诊中要向家长交待此种畸形发生的可能性。

　　胫外翻成因有几种学说：①早期没有充分复位；②早期负重；③髂胫束牵拉；④软组织嵌插；⑤未骨折的腓骨牵拉；⑥胫骨近端骨骺生长不均衡；⑦胫骨近端外侧骺板的损伤。

　　复位不充分学说的提出缘于早期认为胫骨近干骺端骨折一般不严重，部分病例未予复位，仅行单纯外固定治疗。但后来发现很多充分复位者仍发生胫外翻，甚至过矫至内翻者中仍可发生胫外翻畸形。

　　早期负重学说认为负重时胫骨外侧受压力作用，内侧受张力作用而逐渐形成外翻。但临床发现伤后未早期负重患者也同样会发生胫外翻。

　　髂胫束牵位胫骨外侧，鹅足牵拉内侧，后者破裂造成胫骨上端两侧牵拉不平衡被认为是发生胫外翻的原因之一。也有人认为腓骨的牵拉使胫骨内侧过度生长而外侧生长受抑制。很多学者认为软组织嵌插可导致胫外翻，嵌插的软组织可为鹅足、骨膜和膝关节内侧副韧带。Weber报道2例创伤后胫外翻患儿，手术切除了嵌插的鹅足，骨折愈合无畸形。但其他学者报道采用类似治疗仍有发生胫外翻者。

　　图18-45 胫骨近端骨折并发膝外翻

　　A.左胫骨近端骨折；B.3年后左侧膝外翻畸形

　　外侧骨骺早闭引起生长不平衡也被认为是胫外翻成因之一。其中一个机制是外翻暴力会产生外侧骺板Salter-Harris Ⅴ型损伤，从而导致内外侧生长不平衡。也有人认为不对称生长是由于骨折时外侧骨骺血管损伤所致。

　　3.治疗

　　大多数胫骨近干骺端骨折不需要手术治疗。若伤后骨折有外翻畸形，手法矫正外翻畸形，矫正成角畸形的青枝骨折时必须使青枝骨折折断并使之轻微过矫，然后用长腿石膏管型固定。复位后，标准正位X线片必须显示恢复正常力线，并拍健侧正位片做比较。最初2周要随诊X线片确保维持正常力线。长腿石膏管型依患儿年龄不同，维持5～7周。

　　外固定去除后患儿即可逐渐负重行走，每3～6个月定期复查。一般伤后12～18个月时外翻畸形最明显，平均最大外翻角度18°。伤后3年左右通过胫骨远近两端骺板的生长畸形逐渐自我矫正。X线片示平均残余6°外翻畸形，膝关节稍位于机械轴线内侧，临床上畸形不明显。

　　胫骨近干骺端骨折很少需手术治疗。只有因软组织嵌插（鹅足、骨膜或内侧副韧带）使闭合复位无法纠正外翻畸形时，才需切开复位。术中以骨折处为中心做内侧小切口，清除嵌插的软组织，在直视下解剖复位后缝合撕裂的骨膜，用长腿石膏外固定，如果骨折不稳定，可用交叉克氏针固定，一般不需钢板固定。

　　胫骨近干骺端骨折除可并发成角畸形外，还可见到患肢的过度生长，平均1cm，最多见到1.7cm。一般结果良好，日常生活无受限，但在高强度体育活动时可偶感膝关节不适。

　　胫外翻畸形会随时间延长而部分自我改善。医生要避免采用内翻截骨术矫形，因为截骨愈合后仍会出现外翻畸形且胫骨近端截骨容易伴发间隔综合征。Robert等报道4例因创伤后外翻畸形而行内翻截骨矫形术的患儿，其中2例畸形复发，2例出现间隔综合征。Balthazar和Pappas报道9例胫骨近端干骺端骨折治疗后发生外翻畸形，其中6例做了内翻截骨矫形术，结果畸形全部复发。

　　对超过15°～20°的残余畸形在患儿生长接近停止时行胫骨上端内侧骺阻滞术治疗。较小儿童只有在伤后3年外翻畸形仍超过20°时才考虑内翻截骨矫形，术中同时行腓骨截骨并切开前侧与外侧筋膜室的间隔。截骨后交叉克氏针内固定，长腿石膏外固定直至愈合，一般6周左右。

　　（二）胫腓骨骨干骨折

　　在不同年龄阶段，因损伤机制不同，胫骨干骨折类型不同。6岁以下儿童骨折一般为斜形骨折或螺旋骨折，多伴有轻度移位。损伤机制一般为摔伤或扭伤。6～11岁儿童骨折一般为横形骨折，多伴有腓骨骨折，一般为直接暴力伤。青少年胫骨骨折多伴发腓骨骨折，多由高能量伤所致，与成人骨折相似。

　　1.分类

　　胫骨上1/3骨折占13%，中1/3占45%，下1/3占59%。70%的儿童胫骨骨折伴发腓骨骨折。儿童开放骨折少见，占总数5%以下，多伴发延迟愈合及其他并发症。

　　2.损伤机制

　　Karrholm的研究显示，男孩胫骨干骨折多发于3～4岁及15～16岁两个年龄组，前者骨折一般无移位，后者多为横行骨折，多由运动损伤或交通伤所致。女孩骨折多见于11～ 12岁前，此后逐渐减少，损伤机制多为间接伤。虐待骨折约占胫骨干骨折的3%。

　　3.诊断

　　较小儿童往往外伤史不清楚，仅表现为不能下地行走或行走时有明显跛行。检查时可无畸形或肿胀，但骨折部位压痛明显。较大年龄患儿完全骨折者多已遭受明显外伤，不能行走且有明显畸形。

　　临床检查包括有无外观畸形及软组织开放伤；检查

　　趾被动屈伸时有无疼痛，末梢毛细血管充盈时间及神经系统功能以除外发生间隔综合征的可能；触诊胫后和足背动脉以除外血管损伤。

　　影像检查应拍包括膝关节和踝关节在内的小腿正侧位片，对无移位的不完全骨折有时需与对侧X线片对比。应力骨折早期不易发现，可行CT、MRI或骨扫描证实。

　　4.治疗

　　大多数儿童胫骨骨折可在复位后石膏外固定，对所谓的Toddler骨折最合适。Toddler骨折由Dunbar等于1964年提出，一般见于6岁以下儿童，一般发生在行走或奔跑时足部扭伤，导致胫骨斜行或螺旋形骨折，多无移位，腓骨一般无骨折。斜位X线片显示Toddler骨折最清楚。一经诊断，则用长腿管型膝关节屈曲30°～40°固定3～4周。临床怀疑骨折但不能确诊者，先石膏固定2周后再拍X线片。如果无任何骨痂形成，即可去除外固定，骨痂存在即可证实骨折，继续外固定2～4周。

　　第二类骨折类型为年长儿童胫骨移位骨折，但腓骨尚完整。因外侧有腓骨支撑，小腿前外侧肌群牵拉骨折远端使骨折有内翻成角的倾向，在复位及石膏管型固定过程中要注意此点。儿童胫骨干骨折复位后力线在所有平面偏离不超过5°～10°是可接受的，但冠状面要尽可能解剖对位。不负重长腿石膏固定4～6周后，根据患儿年龄及X线片愈合情况可改为短腿行走石膏。在最初2～3周内每周拍一次X线片，若内翻超过5°则及时再次整复。

　　第三类为大年龄患儿胫骨骨折有移位同时合并腓骨骨折。一般见于10岁以上儿童，多为直接暴力、高能量伤所致。因伴腓骨骨折而致骨折不稳定，常需在全麻下整复。可接受的复位标准为对位超过50%，冠状面和失状面成角均小于5°～ 8°。这类骨折容易残余冠状面内翻畸形和矢状面向后成角。石膏固定过程中三点塑形纠正内翻畸形，踝关节跖屈15°～20°以防止向后成角。膝关节屈曲30°～45°固定，以控制骨折旋转及避免下肢负重。石膏固定后注意观察软组织情况，垫高小腿，冰敷骨折处，每2小时检查一次血运。疼痛剧烈者警惕有无间隔综合征的可能。伤后3周内每周拍一次X线片复查。

　　儿童闭合性胫骨骨折很少需要切开复位。手术适应证包括：①骨折极度不稳定，外固定无法维持复位；②随诊过程中骨折移位，楔形劈开石膏管型不能纠正者；③骨折粉碎且伤肢严重短缩，保守治疗无法矫正者；④骨骼发育成熟患儿，骨折移位明显者。

　　对不稳定骨折类型或易在石膏管型固定时移位者，经皮交叉克氏针固定并石膏托外固定，针尾留在皮肤外，4周后取出。外固定器最适用于开放性骨折，也可用于极度不稳定的闭合性胫骨骨折。一般固定4～6周，直至骨痂充分形成，然后短腿行走石膏固定3～4周。儿童胫骨干骨折一般不用钢板内固定，因为需要广泛剥离软组织，增加了感染的机会和不愈合的可能，而且需再次手术去除内固定。成人胫骨骨折采用的交锁钉治疗，适用于骨骼发育成熟的青少年患者。

　　（三）胫骨干开放性骨折

　　尽管胫骨干开放性骨折不足所有胫骨骨折的5%，但还是越来越受到关注。与闭合性骨折不同，所有开放骨折几乎均由高能量创伤引起，都伴有明显的软组织损伤，容易导致愈合延迟和感染的发生。多伴发其他部位骨折及胸部或腹部损伤。80%以上损伤是由于汽车撞击行人、自行车或摩托车手引起，平均年龄8～10岁，男孩多见，男女比例3 ∶ 1，左侧多于右侧。

　　1.分类

　　开放性骨折可根据Gustilo和Anderson分类法分类：

　　Ⅰ型

　　低能量伤所致，伤口长不足1cm，软组织损伤及污染极轻。

　　Ⅱ型

　　中度低能量损伤，伤口长超过1cm，软组织损伤轻，轻度伤口污染。

　　Ⅲ型

　　伴明显软组织损伤及伤口污染。

　　ⅢA型

　　尽管软组织损伤严重，但伤口可以闭合，无需植皮或皮瓣转移。

　　ⅢB型

　　局部软组织无法覆盖骨折处，需植皮或肌瓣转移。

　　ⅢC型

　　伴发血管损伤，需要吻合血管。

　　综合文献中5组开放性骨折病例，各型所占比例相当：Ⅰ型占32%，Ⅱ型占38%，Ⅲ型占30%（A占17%、B占8%、C占5%）。

　　由于高能量损伤所致，约58%伴发其他损伤。这些伴发损伤包括其他骨骼损伤、闭合性脑外伤、腹部伤和胸部伤、颌面外伤。

　　2.治疗

　　儿童开放骨折治疗与成人相似，首先在急诊室简单处理伤口并暂时固定骨折，静脉滴注第二代头孢类抗生素。Ⅲ型骨折和伤口污染严重患者另外联合应用氨基糖苷类抗生素，与农牧业有关的损伤均加用青霉素。然后立即急诊行冲洗清创术，骨折内固定。对Ⅰ型和小的Ⅱ型伤口扩创以便彻底对骨和软组织进行清创。如果创口在小腿内侧，软组织覆盖少，可另于前外侧切口进行手术。手术切口可Ⅰ期缝合，而创口应敞开，我们主张用丝线水平缛式缝合Ⅰ级和Ⅱ级伤口，但暂不打结。这有利于引流，以免炎性物质积聚。待伤后24～48小时再收紧缝线打结。任何无软组织附着的游离碎骨片应予清除，对Ⅰ级或Ⅱ级伤口污染严重者应每48小时冲洗和清创一次，直到创面均为存活组织。所有Ⅲ级患儿均需反复冲洗和清创。坏死的肌肉或已无血供的肌肉应予清除。肌肉是否存活的指征可通过钳夹刺激有无收缩，切割动脉有无流血，以及颜色是否红润判定。

　　软组织严重创伤者可用薄层或全厚皮片、肌肉皮瓣或游离肌瓣覆盖。一般在伤后5～7天内闭合伤口，以防止继发感染。多数儿童创伤可用薄层皮片植皮覆盖，但小腿近端软组织缺损有时需取腓肠肌皮瓣，小腿中段软组织缺损有时需取比目鱼肌皮瓣覆盖。小腿远端损伤严重者经常需要带血管游离皮瓣移植。游离肌瓣适用于小腿任何部位的大面积软组织缺损，它对继发感染是一道很好屏障，而且血运丰富，能促进软组织和骨折愈合。

　　患肢大块骨缺损时，首先要保持骨断面清洁无感染，可将1g头孢唑啉干粉、2.4g妥布霉素干粉与骨水泥混合，做成串珠以普罗纶缝线相连后置入骨缺损处。或者暂时以骨水泥填充骨缺损以防止软组织长入缺损处并可部分维持胫骨稳定性，待创面覆盖后再手术植骨。大块骨缺损的治疗包括滑移植骨、带血管腓骨移植及自体骨移植。一般在创面愈合后6～10周，皮瓣表皮完全上皮化且伤口边缘完全脱痂后行自体骨移植，既减少了感染的危险又可促进骨愈合。大块骨缺损同时伴有畸形、短缩或慢性骨髓炎者最好应用Ilizarov或其他外固定器治疗。

　　儿童开放胫骨骨折的固定方式有长腿石膏管型固定以及外固定架固定。所有Ⅰ型和小的不需要反复清创的Ⅱ型损伤行石膏管型固定即可，在创面部位开窗。对大的Ⅱ型和所有Ⅲ型损伤，行AO外固定器固定，骨折两端各置2个固定钉。这种装置固定可靠并允许对创面进行多次清创而不影响骨折稳定性。固定钉要远离骺板1cm以上，骨痂生长丰富后，改为短腿行走石膏管型。

　　儿童严重的开放骨折并发血管神经损伤少见，约占所有胫骨骨折的5%。多普勒超声检查可明确有无血管损伤，应在伤后4～6小时内行血管吻合。术中一般先应用外固定器固定骨折，然后再吻合血管，对缺血时间超过4小时者均应行预防性切开减张。对由于广泛软组织损毁无法进行血管重建，以及严重肌肉损伤伴广泛骨缺损者手术截肢。

　　开放骨折感染概率在5%～15%之间，与损伤的严重程度及受伤至清创术的间隔时间有关。Kreder和Amstrong报道56例儿童胫骨开放骨折，感染率14%，伤后6小时以内手术者为12%，6小时以外者为25%。大多数为金黄色葡萄球菌感染。由于损伤严重无法修复或静脉移植失败，约50%的ⅢC型骨折需截肢。尽管开放伤有时软组织损伤严重，间隔综合征仅占5%以下，且一般多为Ⅱ型开放伤。

　　胫骨骨折平均愈合时间为5～6个月，愈合快慢与软组织损伤的范围、患儿的年龄、骨折类型、骨缺损程度及是否并发感染有关。Buckley等报道胫骨骨折平均愈合时间为4.8个月，但粉碎骨折5.7个月，而螺旋形和横形骨折约4.2个月；骨缺损者约14.7个月，合并感染者7.1个月，无感染者4.6个月。11岁以上儿童愈合与成人相似，愈合时间较幼儿长。

　　3.并发症

　　胫骨干骨折常见并发症有肌间隔综合征，骨折延迟愈合或不愈合，肢体不等长，成角畸形，旋转畸形，血管损伤。

　　成人和儿童胫骨骨折后小腿四个肌间隔的任何一个或全部都可发生间隔综合征。出现足趾被动活动时疼痛，间隔区肿胀，张力大，触诊时疼痛等症状、体征时应测量间隔压力，诊断一旦明确立即切开四个间隔减张。

　　儿童闭合性胫骨骨折相对少见骨折不愈合和延迟愈合。易患因素包括单纯胫骨骨折，严重软组织损伤，应用外固定架，年长儿童合并感染，开放骨折。不伴腓骨骨折的胫骨延迟愈合在年幼儿最好的治疗办法是远离胫骨骨折处行腓骨截骨术，使压力通过胫骨骨折面，术后管型固定。髂骨植骨可通过小腿后外侧切口入路，促进骨折愈合。

　　8%～10%的患者伤肢过度生长，不超过3cm，一般见于早期既已对位恢复长度者。10岁以下多见，多见于粉碎性骨折，近端或远端骨折、开放骨折。胫骨过度生长相对于股骨少见，平均延长4mm。尽管胫骨骨折过度生长少见，但对将超过2cm者应随诊X线片以确定行骺阻滞术的时间。

　　成角畸形多见于复位和固定不充分或由于生长不对称引起。尽管胫骨成角畸形发生后可出现骨骼再塑形，但潜力远小于股骨。胫骨再塑形最大潜力见于年幼儿（女孩＜8岁，男孩＜10岁），一般为单平面成角，前弯畸形或内翻畸形，且畸形邻近骨骺。儿童胫骨干骨折后旋转畸形少见，一般不需手术治疗。伤后2年内旋转畸形持续在30°以上者行胫骨旋转截骨术，截骨平面在踝上水平，术中同时截断腓骨。仅在畸形主要在胫骨近端时行近端截骨术，因为这种术式存在较高的发生间隔综合征和神经损伤的危险。

　　儿童胫骨骨折血管损伤少见，多见于开放骨折，但也可见于闭合性骨折，尤其近端干骺端骨折和胫骨干骨折，且并发症发生率极高。就诊时，复位后，每次检查时都要仔细检查远端动脉搏动，以免漏诊。

　　因胫前动脉紧贴和固定于软组织，近端胫骨干骺端骨折和胫骨干骨折可能损伤胫前动脉，骨折远端向后移位可直接伤及该动脉。动脉损伤的治疗包括骨折解剖复位固定，一般用外固定器，然后行血管修补或重建，并切开间隔减张。

　　（四）胫骨远端干骺端骨折

　　与近端干骺端骨折相似，多见于年幼儿，一般为翘棱或青枝骨折，石膏管型闭合治疗愈合良好。青枝骨折最多见，后侧皮质骨折而前侧压缩。

　　年幼儿无移位或轻度移位用石膏管型外固定，有移位者在镇静或全麻下复位，然后管型外固定。6岁以下轻度移位者，短腿石膏管型固定即可维持复位，伤后5～6周拆除，年长儿童或任何移位骨折，需长腿石膏管型，膝关节屈曲40°固定3～4周，然后再改短腿管型2～3周，向后成角骨折需足跖屈20°。

　　一般结果好，骨折愈合快，残余成角少见，与胫骨近端和干端骨折不同，很少发生愈后成角畸形。

　　（五）胫骨应力骨折

　　胫骨是儿童发生应力骨折最常见部位，男孩多见，大多数发生在酷爱体育活动的青少年。

　　患儿常诉小腿中段至近端疼痛，但无明确外伤史。10～15岁高发，一般发生在大运动量活动，使小腿承受过多应力。腓骨应力骨折儿童少见，可发生在3～8岁年幼儿，多见于滑冰者。疼痛轻微，活动稍剧烈时则疼痛，休息后缓解。一般患儿均能指出确切的疼痛部位，在骨折水平有压痛点。一般无软组织肿胀，发红或变色。

　　症状出现的最初2周内X线片一般无任何异常，但2周后骨外膜骨内膜成骨，可见皮质增厚。从X线片可分3个阶段，但并非每例均可见到，初期可见骨皮质内透亮区，第2期可见骨膜下新骨形成。第3期可见这些新骨的吸收。第2期有时可见骨折线，胫骨应力骨折线最常见后内侧或后外侧面。

　　平片诊断此类型骨折困难，需要一些其他方法除外感染、骨样骨瘤或成骨肉瘤。锝扫描可早期诊断，此时X线平片无异常。骨扫描可见局部摄入增加，边缘清楚。其他辅助手段包括CT和MRI。CT可显示骨内外膜新骨形成。MRI可见皮质内与髓腔相连的低信号改变区，其周围为T

　　1

　　相信号减低区。

　　治疗主要是调整活动方式使作用于胫骨的持续应力减轻，必须骨折愈合后再恢复此类活动，除非治疗不合作，一般无需外固定。限制活动需持续6周直至症状完全消失，然后逐渐增加活动量。适当治疗，儿童胫骨应力骨折均预后良好。

　　（六）同侧股骨、胫骨骨折

　　儿童严重外伤有时可见同侧股骨和胫骨双骨折，即所谓的浮膝损伤。儿童此骨折少见，一般是由于行走时被汽车直接撞击所致，一般为开放骨折，常合并其他脏器损伤。治疗结果一般令人满意，但这种损伤比单纯股骨或胫骨骨折并发症多见。

　　临床检查时对软组织包括神经血管系统的检查很重要。此种损伤经常伴随腘动脉损伤，如果怀疑有血管损伤应行血管造影术。

　　浮膝损伤的治疗取决患儿的年龄，损伤程度包括软组织损伤程度。一般坚强固定防止复位后再移位。Letts等回顾15例患者，均为交通意外，采取的治疗方式各异，其中保守治疗效果最差，他们建议必须至少坚强固定一处骨折。7岁以下患儿两骨均闭合复位外固定效果尚好，一般股骨近端骨折需要一个短时期的骨牵引再行石膏裤固定。7岁以上儿童，股骨干骨折弹性髓内钉稳定固定骨折，便于对胫骨骨折复位后用管型或外固定器固定。对骨骺已闭合的青少年，可用坚强髓内钉固定股骨和胫骨，通过膝关节处一个切口即可达到治疗目的而无需外固定。术后早期负重和活动膝关节和踝关节。

　　浮膝损伤治疗结果一般满意，但并发症可能很多。并发症有畸形愈合，骺板早闭，不愈合，针道感染，肢体不等长，膝关节韧带损伤。Yasko等报道有29%的并发症出现率。6例患者中4例需再手术，包括骨移植治疗胫骨不连和成角畸形截骨术。检查膝关节稳定性很重要，在随诊中发现有许多患者因韧带损伤而再次就诊。 实用小儿骨科学（第3版）