第16节

　　踝关节骨折

　　一、踝关节解剖

　　胫骨远端骨骺在出生后6～12个月开始骨化，女孩在7岁，男孩在8岁内踝骨化。内踝骨骺多是胫骨远端骨化中心向远端的直接延伸，但有时可形成独立的骨化中心，易被误认为骨折。胫骨远端骨骺到14～15岁时完全骨化，18岁时骨骺与骨干融合。骺板闭合从中央开始，然后是内侧部分，外侧骺板最后闭合，整个闭合过程持续大约18个月。因此，在骺板完全闭合前的胫骨远端骨折可仅为胫骨远端外侧骺板损伤而内侧不受累。胫骨远端骺板的生长占胫骨长度的45%。腓骨远端骨骺在出生后第2年（通常在生后18～ 20个月）开始骨化，其骺板闭合常比胫骨远端骺板闭合晚12～24个月。

　　踝关节由距骨顶和胫腓骨远端构成。胫腓骨远端由横韧带和下胫腓前后联合相连。韧带组织将胫腓骨远端和距骨、足稳定地连接在一起。内踝由三角韧带附着于足，三角韧带的深层附着于距骨（胫距前韧带），浅层由三条韧带组成，根据行经的部位命名分别是胫跟韧带、胫舟韧带和胫距后韧带。踝关节外侧由前、后距腓韧带和跟腓韧带三条韧带稳定。三条韧带均起自外踝，分别附着于距骨和跟骨。这些韧带在胫腓骨远端的附着点位于骺板以远的骨骺上，由于儿童韧带比骺板坚强，因此骨折类型常为撕脱骨折。

　　本节将踝关节损伤分为踝关节骨折（旋后-内翻型、旋后-跖屈型、旋后-外旋型、旋前-外翻-外旋型、轴向压缩型及其他类型骨骺损伤）、Tillaux骨折、三平面骨折三方面讨论。

　　二、踝关节骨折

　　胫腓骨远端骨骺损伤约占骨骺损伤的25%～ 38%，仅次于桡骨远端骨骺损伤。这是由于骺板走行水平，而坚强的韧带却附着于骺板以远的结果。这些骨骺损伤常常比桡骨远端骨骺损伤更需要手术治疗也更容易继发骨骺早闭。胫腓骨远端骨折以10～15岁的儿童最多见，男孩比女孩多见，约58%的损伤发生于体育活动时。

　　（一）分类

　　成人最常用的踝关节骨折分类是由Lauge-Hansen基于受伤机制提出的。Dias和Tachdjian对Lauge-Hansen分类加以改良，并结合Salter-Harris骨骺损伤分类，最初将儿童踝关节损伤分为四种类型，每型命名包括两部分，前者表示受伤时足的姿势，后者表示暴力方向，并按损伤轻重分级（图18-46）。后来又增加了四种类型：青少年Tillaux骨折、三平面骨折、垂直压缩骨折和其他骨骺损伤。应用该分类方法时必须明确损伤的Salter-Harris类型、骨折线的方向、骨骺-干骺端骨折块移位的方向。

　　1.旋后-内翻型损伤

　　这种损伤是足处于旋后位时受到内翻暴力所致。

　　Ⅰ级损伤是外踝韧带牵拉引起腓骨远端骨骺Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折。偶有外踝尖发生骨折，外踝韧带损伤罕见。腓骨远端骨骺移位轻微，常易漏诊。

　　图18-46 Dias-Tachdjian踝部损伤分类

　　A.旋后-内翻损伤；B.旋后-跖屈损伤

　　Ⅱ级损伤为Ⅰ级损伤进一步加重所致。此时，距骨被向内推挤，挤压内踝，同时距骨发生扭转，作用于胫骨远端的内侧半，造成Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。Ⅲ型骨折的骨折线从关节面经骨骺至骺板肥大细胞区后沿骺板方向走行。对于Ⅳ型骨折，骨骺、骺板和部分干骺端骨质完全劈裂，伴内侧骨折块向近侧移位。胫骨远端偶尔发生Salter-Harris Ⅱ型骨折，这时骨折线累及胫骨远端骺板的外侧部分，经内侧干骺端穿出。骨折线仅经过胫骨远端骺板，造成Salter-Harris Ⅰ型骨折的情况罕见。

　　2.旋后-跖屈型损伤

　　这种损伤是足处于旋后位时受到跖屈外力所致。

　　最常见的骨折类型是胫骨远端骨骺Salter-Harris Ⅱ型损伤，骨骺-干骺端骨折块向后移位，而腓骨无骨折。胫骨干骺端骨折块位于后侧，在侧位X线片上显示最清楚。

　　3.旋后-外旋型损伤

　　这种损伤是足处于旋后位时，踝关节受到外旋外力所致。

　　Ⅰ级损伤造成胫骨远端骨骺Salter-Harris Ⅱ型骨折，伴后侧干骺端骨块且骨折块向后移位。胫骨远端骨折从外下至内上呈螺旋形走行，腓骨完整无骨折。此类骨折表现与旋后-跖屈型损伤很相似，尤是侧位X线片，但在正位X线片上，后者骨折线不从外下至内上呈螺旋形走行。

　　Ⅱ级损伤为外旋外力继续作用的结果，腓骨发生螺旋骨折。骨折线从内向上向后延伸。

　　4.旋前-外翻、外旋型损伤

　　这种损伤是足处于旋前位时受到外翻外旋外力所致。

　　胫骨远端产生典型的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折，伴腓骨在外踝近侧4～7cm处发生横行或短斜骨折。发生Salter-Harris Ⅱ型骨折时，胫骨干骺端骨折块位于外侧或后外侧，远折端向外向后移位。

　　5.垂直压缩型和其他类型骨骺损伤

　　这类Salter-Harris Ⅴ型损伤由胫骨远端受到轴向暴力所致，多在出现骺板生长障碍后才能确诊。这类损伤罕见，不足胫骨远端骨骺或踝关节损伤的1%。若怀疑发生这种损伤，而X线片很难确定是否存在Salter-Harris Ⅴ型损伤时，MRI检查有助于明确诊断。

　　其他类型骨骺损伤为那些用现有的踝关节骨折分类不能加以分类的骨折。其中包括应力骨折和腓骨远端的各种骨折。

　　（二）诊断

　　踝关节骨折的患者常诉踝关节扭伤，但不能准确说出受伤时足的姿势或致伤外力。

　　查体时瘀斑的位置和肿胀明显的部位可提供一些有关致伤外力性质等的线索。必须检查肢体远端的脉搏，详细检查神经功能，以及软组织张力以除外骨筋膜室综合征。应该检查踝关节骨骼有无特殊的压痛点，如内、外踝，胫骨前缘和胫腓骨干。对小年龄儿童，尤其要明确腓骨远端骺板和（或）胫骨远端内侧骺板有无压痛，因X线片可能无法显示Salter-Harris Ⅰ型骨折。对踝关节软组织也要检查有无压痛，特别是外侧副韧带（前后距腓和跟腓韧带）。对单纯腓骨远端骨折，特别要检查内侧副韧带有无压痛。若此时内侧副韧带有压痛，就需要仔细检查踝关节的稳定性。腓骨肌腱半脱位罕见，常被误诊为踝关节扭伤或腓骨远端骨折。主动背屈和外翻踝关节可以诱发腓骨肌腱半脱位产生腓骨远端后侧疼痛有助于明确诊断。

　　若怀疑踝关节骨折，X线检查应包括前后位、侧位和踝穴位片。仔细检查X线片有无骨折，胫腓骨关系是否正常，整个踝穴的关节间隙是否对称。怀疑关节不稳，但X线片示骨折并不严重时，应加做应力摄片。

　　在踝关节两侧可见副骨化中心，通常都是双踝对称的。内踝副骨化中心发生率可达20%，外踝副骨化中心少见，仅为1%。副骨化中心易被误认为撕脱骨折，最好的区别方法就是检查内外踝有无压痛。

　　（三）治疗

　　Dias和Tachdjian根据受伤机制提出的分类有助于理解骨折的致伤暴力，以及要获得满意对位所必须采取的复位手法。大多数儿童踝关节骨折都可以采用闭合复位外固定方法治疗，因此需要透彻理解该分类方法和受伤机制。对任何一种骺板损伤，尽可能轻柔复位，并尽早复位，避免粗暴复位。复位每拖延1天，成功复位就越困难，越容易因粗暴手法复位造成骺板损伤。如果就诊时损伤已超过10天，由于复位所需力量过大，复位时极易造成骺板损伤。早期残留的畸形尤其是在矢状面的畸形可随着时间的推移，通过塑形而得以纠正。若晚期就诊患儿存在冠状面成角畸形，则待骨折坚强愈合后再行截骨矫形。

　　儿童踝关节骨折主要的手术适应证为闭合复位失败或外固定不能维持对位的骨折，有移位的骺板骨折，有移位的关节内骨折，开放骨折，以及伴有明显软组织损伤的踝关节骨折。

　　1.腓骨远端Salter-Harris

　　Ⅰ型或Ⅱ型骨折腓骨远端Salter-Harris Ⅰ型骨折是儿童最常见的踝关节骨折，常被误诊为踝关节扭伤。因为儿童骨骺损伤比踝关节扭伤常见，所以应高度怀疑腓骨远端骨骺损伤。损伤机制通常是由于足处于旋后位，受到内翻暴力作用，可伴胫骨远端骺板损伤。Salter-Harris Ⅰ型骨折患者的平均年龄为12岁。Salter-Harris Ⅱ型骨折患者年龄略小，平均为10岁。

　　查体可见外踝肿胀和瘀斑、外踝压痛。还要触诊踝关节内侧，包括韧带和内踝有无压痛。大多数情况下，无移位的Salter-Harris Ⅰ型骨折在X线片上无异常表现，但是腓骨远端骨骺部位软组织肿胀、局部压痛。Salter-Harris Ⅱ型骨折和移位的Salter-Harris Ⅰ型骨折很容易诊断，常伴有胫骨远端Salter-Harris Ⅲ型或Ⅳ型骨折。

　　单纯无移位的Salter-Harris Ⅰ型骨折可用短腿行走石膏管型固定4周，移位骨折需要闭合复位，短腿非负重石膏管型固定4～6周。Salter-Harris Ⅱ型骨折行短腿非负重石膏管型固定4～6周即可愈合而多无并发症。有移位的腓骨远端骨折同时合并有移位的胫骨远端骨折时，胫骨骨折复位后腓骨骨折即可复位，骨折复位后多数稳定，无需内固定。

　　2.胫骨远端Salter-Harris Ⅰ型骨折

　　这种损伤在儿童相对少见，约占胫腓骨远端全部骨折的15%。患儿年龄偏小，平均10岁。Dias和Tachdjian所述四种损伤机制都可以造成这种损伤，具体的受伤机制根据伤后X线片上骨折块的部位确定。约25%的胫骨骨折合并腓骨骨折，这有助于判断损伤机制。治疗包括按照损伤机制相反的方向轻柔闭合复位，然后石膏管型固定6周。尽管这些损伤的并发症罕见，可有报道约3%发生骨骺早闭和肢体不等长。也有文献报道受累肢体发生过度生长，但通常不超过1.5cm。

　　3.胫骨远端Salter-Harris Ⅱ型骨折

　　这是儿童胫骨远端最常见的骨骺损伤，占踝关节骨折的40%。患者平均年龄为12.5岁，大约有20%合并腓骨干骨折。Dias和Tachdjian所述四种损伤机制都可以造成这种损伤，但是，旋后-外旋型（57%）和旋后-跖屈型（32%）损伤最常见，旋前-外翻型和其他类型骨折各占5%。干骺端骨折块的部位对明确损伤机制最有帮助。位于后侧的干骺端骨折块表明为旋后-跖屈型损伤，因此需要按照与损伤机制相反的方向，将远端骨折块向前推移以复位。

　　无移位骨折要求用良好的长腿石膏管型固定3～4周，然后改换为短腿石膏管型再固定2～3周。移位的Salter-Harris Ⅱ型骨折需要在麻醉下使肌肉松弛，轻柔闭合复位，以防进一步加重骺板损伤。长腿石膏管型固定3～4周，然后改换为短腿石膏管型再固定2～3周。闭合复位时，屈膝90°，足跖屈位，以放松小腿三头肌。助手握住大腿做对抗牵引，术者一手抓住足跟，另一只手握住胫骨远端，先沿畸形的方向做轴向牵引，然后按照与受伤机制相反的方向手法复位。对于旋后-外旋型损伤，先从内侧向远端牵引，然后将足外翻。超膝关节石膏管型固定，使足处于轻度旋前位以维持骨折复位。对于旋后-跖屈型损伤，先将足置于跖屈位做轴向牵引，然后逐渐将足背伸至约20°。X线片示复位满意后足中立位，超膝石膏管型固定。对于旋前-外翻型损伤，先将足置于旋前位做轴向牵引，然后轻柔地将足旋后并内翻，复位满意后长腿石膏管型固定。

　　如果闭合复位失败，应行切开复位，清除骨折端嵌夹的软组织。这种情况最常见于旋后-跖屈型损伤的患者，胫骨远端前侧骨膜撕裂，嵌夹在骨折端而妨碍复位。术中清除嵌夹的软组织，满意复位后，用长腿石膏管型固定。有报道因神经血管束嵌夹而妨碍复位者。

　　对于残留多少移位可以接受，目前尚未达成一致。一般尽可能解剖复位，避免残留成角畸形。Speigel等报道胫骨远端Salter-Harris Ⅱ型骨折的成角畸形不能通过塑形纠正，因此必须解剖复位。

　　4.胫骨远端Salter-Harris Ⅲ型骨折

　　这些损伤约占儿童所有胫腓骨远端骨折的20%，平均11～12岁。这类损伤多是由旋后-内翻型损伤造成的，约25%伴有腓骨远端骨折。内翻暴力作用于旋后位的足，使得踝关节外侧的韧带受到应力作用，腓骨远端发生撕脱骨折，同时距骨内翻挤压胫骨远端的内侧部分。Salter-Harris Ⅲ型骨折的骨骺部骨折线一般位于中线内侧，当骨骺骨折线位于中线或中线外侧时，不要与Tillaux骨折和三平面骨折混淆。无移位骨折先用长腿石膏管型固定6周，再改用短腿石膏管型固定4周。开始足置于外翻5°～10°位固定，踝关节内侧石膏需准确以免压疮。Speigel等报道了26例轻微或无移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折采用闭合复位治疗的结果，其中有1例内侧骨骺早闭，继发5°成角畸形。这类骨折必须每周随访一次以确保维持骨折复位。

　　移位超过2mm的骨折需要在手术室进行闭合复位或切开复位后螺钉固定。术中取踝关节前侧小切口，经趾长伸肌和

　　长伸肌之间进入，显露胫骨远端关节面及骨折块。然后用Weber复位钳复位，经皮螺钉坚强固定。短腿石膏管型固定6周，然后逐步负重行走。这些移位骨折的手术切开复位内固定的疗效一般良好，约15%并发骨骺早闭和继发成角畸形。当移位骨折未能解剖复位时，可早期发生退行性关节炎，伤后5～8年疼痛开始出现。

　　5.胫骨远端Salter-Harris Ⅳ型骨折

　　这些骨折罕见，约占儿童胫骨远端骨折的1%。损伤机制为旋后-内翻型损伤，距骨向内推挤内踝，骨折线从关节面经过骨骺和干骺端。

　　由于大多数骨折移位且骨折累及关节面，首选切开复位内固定。保守治疗这些骨折容易并发早期退行性关节炎及生长障碍。手术入路类似于内踝骨折的入路，切口为凸向前侧的弯形切口，以便能显露关节面和干骺端骨折块。术中复位后在骨骺和干骺端用螺钉平行骺板固定，也可以用不带螺纹的斯氏针或克氏针固定，针尾露于皮外，6周后拔除。术后长腿石膏管型固定3～4周，然后改用短腿石膏管型固定3周。

　　6.胫骨远端Salter-Harris Ⅴ型骨折

　　这些损伤极其罕见，为轴向压缩所致，伤后X线片并无阳性发现，而在以后出现骺板生长停止时才被注意。骺板的损伤是由生发层挤压或血管损伤造成，或两者均有。其治疗与其他生长障碍的治疗相同。

　　（四）并发症

　　1.骺板早闭

　　骺板生发层的损伤引起的对称性或非对称性生长障碍是儿童胫骨远端骨骺损伤最常见的并发症，多见于有移位的Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨折。

　　产生这些骨折的内收暴力造成胫骨远端骺板的内侧部分损伤，产生非对称性的生长障碍，继而出现内翻畸形。Kling等报道了16例Salter-HarrisⅢ型骨折和12例Salter-Harris Ⅳ型骨折的资料，他们均并发胫骨远端生长停止并继发内翻畸形和肢体短缩。患者年龄平均8～9岁，伤后出现部分骺板生长停止的时间，Salter-Harris Ⅲ型骨折为17个月，Salter-Harris Ⅳ型骨折为20个月。Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型骨折分别平均短缩1.6cm和1.1cm，均伴有15°内翻畸形。这些骨折大多数采用闭合复位，石膏管型固定治疗。Kling等研究了另一组20例Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型骨折，均早期采用切开复位内固定治疗，19例愈合而无生长障碍。因此对移位的Salter-Harris Ⅲ型Ⅳ型骨折为防止出现生长障碍，必须早期切开解剖对位并坚强内固定。但有时即使获得解剖复位，受伤时生长板所受的严重损伤仍可造成继发生长障碍。受伤时骨折移位明显的Salter-Harris Ⅱ型骨折也有发生生长过早停止的危险，如果闭合不能达到解剖复位，就应切开复位内固定。Speigel等报道了66例闭合复位的Salter-Harris Ⅱ型骨折患者中有6例（9%）发生5°以上的成角畸形。

　　对胫骨远端骺板损伤的患者需要在伤后2年内密切随访。骺板早闭可以在2年以后出现，因此应该继续随访至接近骨骼发育成熟。当平片怀疑有生长停止时，需要进一步做诊断性检查。在平片上注意寻找骺板内有无骨桥，有无Park-Harris生长障碍线，后者有助于判断是否出现非对称性生长过早停止。CT和MRI检查前要手术取出内固定物。生长停止的治疗取决于病变部位、范围和患儿生长潜力。总的来说，当生长潜力大于2年，骺板早闭范围小于骺板宽度的1/2时，可行骨桥切除，脂肪或硅橡胶填塞治疗。若患者接近骨骼成熟（女孩超过11岁，男孩超过13岁），则行胫骨外侧骺板和腓骨骺板阻滞术，健侧也要行骺板阻滞以防出现严重的肢体不等长。如果在做骺板阻滞术时合并有严重的内翻畸形，行胫骨楔形截骨及腓骨截骨术。胫骨楔形截骨在远端骺板近侧2cm处，截骨后内侧张开，植入全厚三角形髂骨块，克氏针或螺钉交叉固定。石膏管型外固定至截骨愈合。

　　2.延迟愈合和不愈合

　　尽管胫骨远端骨折的青少年患者可以发生此并发症，但小年龄儿童中极其罕见。如果发生不愈合，手术清除骨折端的纤维组织，然后取自体骨植骨和内固定，尤其是骨折端存在活动者。

　　3.畸形愈合所致的外翻畸形

　　这种并发症通常是旋前-外翻、外旋型骨折未完全复位所致。踝关节外翻大于15°～20°时无法自我塑形，必须手术治疗。若尚有足够的生长潜力，以螺钉穿过内侧骺板行骨骺阻滞术。将要矫枉过正时，可取出螺钉使内侧继续生长。若骨骼生长已完成，最好行Wiltse截骨术矫形，该法可避免肢体过度短缩和踝关节内侧明显突出。

　　三、Tillaux骨折

　　Tillaux骨折由踝关节外旋暴力所致，其原因在于胫骨远端骺板的不对称性闭合。胫骨远端骺板中央部位最先闭合，然后是内侧骺板，最后是外侧。骺板内侧闭合大约在13～14岁，骺板外侧在14.5～16岁开始闭合，因此有18个月的窗口期使患者容易发生这种特殊类型的骨折。当胫骨远端外侧骺板尚未闭合，足受到外旋暴力时，由于远端骨骺的前外侧受下胫腓韧带的牵拉而发生撕脱骨折（图18-47）。这属于Salter-Harris Ⅲ型骨折，垂直走行的骨折线从关节面向近侧延伸，经骨骺、外侧骺板，由外侧皮质穿出。由于骺板内侧已经闭合，患儿年龄越大，骨折线越靠外。尽管骨折块大小和移位程度不尽相同，但这一年龄组的骨折块和移位多较小。

　　图18-47 Tillaux骨折

　　A.X线正位片；B.X线侧

　　患者典型表现为外伤后受累踝关节出现肿胀和疼痛，患者常不能说出确切的受伤机制或受伤时足所处的姿势。如果不仔细检查，这种损伤可误诊为踝关节扭伤。那些不熟悉胫骨远端骨骺闭合特点和这种特殊类型损伤的急诊医生常会漏诊。Letts报道26例中有5例在诊断为踝关节扭伤2～3天后，仍不能负重而复诊才发现Tillaux骨折。早期踝关节X线片应该包括踝穴像，该位置显示骨折最清楚。

　　这些撕脱骨折传统的治疗为先试行闭合复位，使骨折移位小于2mm。对于移位达2mm或以上者，切开解剖复位。

　　试行闭合复位时，要将足内旋以放松胫腓前韧带，同时，用手指按压胫骨远端骨骺骨折块。复位应该在镇静或全麻下进行。足内旋位以维持骨折复位，超膝石膏管型固定。复位后，需要拍摄踝穴像和踝关节侧位X线片及CT检查，如果骨折块移位仍大于2mm，则行切开复位内固定。如果闭合复位成功，应该用超膝石膏管型固定3～4周，其后改为足中立位短腿石膏固定3周。定期拍摄包括踝穴像在内的X线片观察是否维持对位，并与受伤时的X线片加以比较。

　　切开复位内固定的适应证包括闭合复位后骨折块移位大于2mm，或伤后超过2～3天且骨折块移位大于2mm。因为切开复位内固定手术相对较小，可使关节面达到解剖复位，并获得良好的远期疗效，所以我们倾向对移位超过2mm的Tillaux骨折全部施行切开复位。有报道6例患者采用经皮撬拨复位和内固定，结果良好。

　　通常Tillaux骨折短期疗效很好。Kleiger和Mankin报道了4例Tillaux骨折，2例需要切开复位内固定以准确复位，而另2例闭合复位满意，4例全部在1年时愈合，疗效满意。Letts报道了26例患者，8例需要切开复位克氏针内固定。随访2.5年均无并发症发生。

　　四、三平面骨折

　　此类骨折最早为Marmor所描述，1972年Lynn对其作了更为详尽的描述，并将之定义为三平面骨折，此后又有其他人报道了类似病例。三平面骨折其骨折线可同时存在于冠状面、水平面和矢状面上。这种骨折相对少见，约占儿童胫骨远端骺板损伤的6%～8%。这些损伤发生于青少年，其平均年龄约为13.5岁（10～16岁），比Tillaux骨折的儿童略小。由于女性胫骨远端骺板闭合比男性早，所以发生三平面骨折的女孩也比男孩大约平均小1岁。由于将足内旋可使骨折部分复位，而未完全复位者多后遗足相对于小腿的外旋畸形，提示损伤是旋后位的足受到外旋暴力所致。

　　三平面骨折时冠状面骨折线从骺板向近侧通过干骺端后部，矢状面骨折线从关节面的中线至骺板，形成前内侧，更常见的为前外侧骨折块。水平面骨折线经过骺板。这些骨折线可产生两分骨折或三分骨折（图18-48）。在两分骨折中，内侧骨折块含有胫骨干、内踝和前内侧骨骺，外侧骨折块含有骨骺的其余部分和干骺端的后部。在三分骨折中，内侧骨折块与前者相同，外侧骨折块分成两部分，矩形的骨骺前外侧1/4形成单独的骨折块。此类骨折的其他类型有四分骨折和关节外三平面骨折，后者骨折线经过内踝。Ertl等报道了23例此类骨折，15例的骨折线走行获得证实：11例为三分骨折，4例为两分骨折。关节外三平面骨折或关节内非负重区的三平面骨折亦见于报道，在这类病例中，矢状面上的骨折线经内踝前侧穿出，而水平骨折线经骺板，冠状面上的骨折线经过胫骨远端干骺端的后部。

　　图18-48 踝关节三平面骨折

　　患者多在足扭伤后就诊，大多数损伤发生于体育活动中，但也可能由高处坠落或行走时扭伤造成。在Ertl等报道的23例骨折中，15例发生于体育活动中，4例由高处坠落造成，3例为走路时踩到地面的凹坑或从便道石上踩空所致，1例为车祸致伤。

　　由于Salter-Harris Ⅲ型骨折仅在前后位X线片上清楚显示，Salter-Harris Ⅱ型骨折仅在侧位X线片上清楚显示，所以X线片检查应包括前后位、侧位和踝穴像。矢状面上垂直走行的骨折线从关节面向上至骺板，然后向外侧穿出。尽管骨折线垂直走行的部分可能紧靠中线内侧，且常有移位，但它通常位于胫骨的中心。有时，特别是早期检查踝关节X线片质量不佳时，很难在平片上看到骨折线。三平面骨折中约50%伴有腓骨骨折。踝穴像显示骨骺矢状面骨折线更清晰，显示骨折移位程度最准确。治疗前后，尤其是试行闭合复位时，最好进一步行CT检查以明确关节面分离的程度。

　　远期随访表明当未获得解剖复位时，可出现疼痛和早期退行性关节炎，故治疗三平面骨折的主要目的是获得胫骨远端关节面的解剖复位。Ertl等报道了三平面骨折的近期（3年）和远期（最长为13年）的疗效，发现随时间延长，疗效满意率显著降低，尤其是骨折移位大于1mm的患者。他们进一步发现在采用闭合复位石膏管型固定的8例骨折轻微移位的患者中，有3例最后一次随访结果比第3年随访结果低（优降为良，良降为可）。

　　大多数学者主张对那些移位小于2mm的骨折采用非手术治疗。在全麻下行闭合复位时，先轴向牵引踝关节，然后将足内旋，复位后在足内旋位，非负重长腿石膏管型固定3～4周，然后再改为短腿石膏管型固定2～3周。此外有学者建议在闭合复位成功后，经皮或做一2～3cm的小切口以光滑克氏针或螺钉固定关节内骨折块以减少再移位的危险。

　　平片很难精确地显示胫骨远端关节面的轻微移位，闭合复位后行CT扫描可以证实是否解剖复位。早期复位后需要每周拍摄一次X线片以确保在此期间没有出现不可接受的再移位，也可以每周作一次CT检查。伴发的腓骨青枝骨折或移位骨折使复位困难，在试行胫骨闭合复位之前，必须先将腓骨骨折复位。

　　早期检查时骨折移位大于3mm者，由于受伤时所受的致伤能量、软组织肿胀和骨折端软组织嵌夹等原因，要想获得可接受复位的可能性很小。在5例移位大于3mm骨折中，闭合复位均未成功，切开复位时发现，骨折断端间嵌入的组织为骨膜或

　　长伸肌腱。

　　关节外三平面骨折为两分骨折，矢状面骨折线经内踝前侧穿出，水平面骨折线经过骺板，冠状面骨折线经过后侧干骺端。由于这些骨折为关节外骨折，故可用闭合复位长腿石膏管型固定4周，再用短腿石膏管型固定2周。

　　切开复位内固定的指征为闭合复位失败和早期检查发现骨折移位大于3mm者。手术方法取决于骨折类型和移位程度，可通过平片和CT检查帮助制定手术方案。

　　当Salter-Harris Ⅱ型骨折后侧的骨折块移位轻微或为两分三平面骨折，则仅需经踝关节前侧切口即可。术中清除骨折端血肿，将足内旋使骨折复位，并用骨折复位钳使断端加压。在内踝做一小切口，C型臂透视下用直径4.0mm的骨松质螺钉固定，也可以使用空心钉固定。在解剖复位稳定内固定后，足内旋位短腿石膏管型固定6周。内固定欠坚强者，先用长腿石膏管型固定4周，再改用短腿石膏管型固定2～3周。

　　伴有Salter-Harris Ⅱ型损伤干骺端骨折块较大且有移位的三平面骨折常常合并腓骨骨折，骨折复位时需要更广泛的暴露。先经踝关节前侧入路显露和移开骨骺前外侧骨折块，然后推压并内旋足试行将干骺端后侧骨折块闭合复位，或在踝关节后外侧，跟腱外侧做一小切口，用Weber复位钳经该小口试行复位。若上述方法均未成功，则做后外侧切口，在跟腱外侧经

　　长屈肌和腓骨短肌之间进入，在直视下将骨折复位，沿从前向后方向用1～2枚骨松质螺钉固定。在干骺端骨折块复位时可将腓骨骨折临时复位，必要时，在后侧骨折块内固定后再次复位，最后将骨骺前外侧骨折块复位内固定。患肢用长腿非负重石膏管型固定4周，然后再用短腿石膏管型固定2～3周。

　　三平面骨折的近期疗效一般良好，患者一般可以恢复到受伤之前的活动水平。但是这些骨折的远期疗效尚不完全明了。仅有的一篇对三平面骨折相对远期疗效的研究发现，最后一次随访（平均刚超过6年）的结果与第3年的结果相比，疗效满意的例数减少，疼痛和肿胀是疗效降低最常见的原因。推测远期疗效降低有以下几点原因：第一，一般认为骨折移位小于2mm是可以接受的，结果良好。但是，在8例受伤时骨折移位轻微的患者中有3例伤后3～6年疗效降低。第二，有些骨折在固定过程中可能发生再移位，却未做CT进行更为精确的检查。第三，有些移位严重的骨折，尽管通过切开复位达到解剖复位并稳定内固定，但随着时间的增加，功能逐渐降低，提示受伤时关节软骨可能已严重受损。 实用小儿骨科学（第3版）