第14节

　　膝关节损伤

　　一、髌骨骨折

　　儿童髌骨骨折少见，不到膝关节损伤的5%。髌骨骨折常为跳远时强力伸膝或膝前直接损伤所致。诊断困难，容易漏诊。大多数需要切开复位内固定。

　　（一）解剖

　　髌骨为位于股四头肌肌腱内的种子骨，为一伸膝装置。一般生后2～3年，最长生后6年出现单一的骨化中心。在此骨化中心的周围最多可出现6个小的骨化中心。这些骨化中心彼此融合，由中间开始骨化，向周围生长。约5%的患儿可出现双分髌骨，可能与软骨间融合骨化障碍有关，常见于髌骨的外上方。

　　髌骨关节面被骨嵴分为7个小面，中间一竖嵴将髌骨分为内外两面，靠近内缘处一小嵴又分出一单一小面，两条横行嵴将髌骨分为上、中、下三面。髌骨下极为非关节面部分。

　　股四头肌腱为一条三层的肌腱，股直肌腱在浅层，股内外侧肌腱在中间，股中间肌腱位于深层。深筋膜于膝前扩展，并与股内外侧肌相编织，形成髌支持带，止于胫骨。髌股韧带、股外侧肌外侧部分和髂胫束亦参与构成髌支持带。髌腱主要为股直肌腱的延伸，止于胫骨结节。

　　髌骨有两套动脉供血系统。第一套为骨外动脉环位于薄层结缔组织内，由膝最上动脉、内外侧膝上动脉、内外侧膝下动脉及胫前返动脉构成。膝下动脉分支为髌周升动脉、髌前斜动脉及髌下横动脉。这些血管与膝上动脉分支相交通。第二套供血系统为骨内供血系统。髌中动脉由髌骨中1/3进入骨内。髌下动脉由髌韧带后方上行。髌骨上极骨折后，易发生缺血性坏死。

　　（二）分类

　　儿童髌骨骨折可分为两类：骨化核骨折和撕脱骨折。最常见的骨化中心骨折为髌骨中1/3横行骨折，亦可见纵行骨折和粉碎骨折。骨化核骨折又可进一步分为闭合骨折、开放骨折。另一类为套状撕脱骨折，最常见于髌骨下极，但亦可见于髌骨上极。髌骨内侧撕脱，常伴髌骨脱位。

　　（三）损伤机制

　　髌骨中部横行骨折常为直接创伤所致。摔倒时髌骨着地，暴力直接作用于髌骨。少数情况下产生纵行或粉碎骨折。套状撕脱骨折为股四头肌强力收缩所致，常见于打篮球时跳跃投球及田径运动中的跳高和跳远。直接创伤亦可导致髌骨下极套状撕脱。髌骨上极撕脱骨折常为直接暴力所致。内侧撕脱多为髌骨向外脱位所致。

　　（四）诊断

　　儿童髌骨骨折多见于8～14岁，平均年龄11～12岁，大多数为男性。完全骨折或撕脱时，患儿症状体征典型，膝关节肿胀，张力性血肿，压痛。患儿常因疼痛而不能负重，不能主动伸膝。在下极撕脱骨折和完全横行骨折，可触及高位髌骨及裂隙。不完全骨折（无移位的横行骨折、轻度移位的下极撕脱骨折），症状和体征不典型，常延误诊断。

　　查体时应全面检查骨骼及周围软组织。约1/3髌骨骨折伴发其他损伤，常见的是同侧股骨干或胫骨干骨折，约30%～40%的骨折为开放性。

　　（五）影像检查

　　X线片检查包括正位和侧位片，拍侧位片时屈膝30°。骨折可无移位，轻度移位，前方分离而关节面尚完整或完全分离。撕脱骨折诊断困难。对高位髌骨者，应仔细检查有无小的骨片。此小骨片常伴有大的与髌腱相连的软骨块（图18-43）。正位片观察有无双分髌骨，纵行骨折及粉碎骨折，有时需拍健侧片对比。

　　（六）治疗

　　无移位骨折，尤其能主动伸直膝关节者，长腿石膏托固定6～8周，对关节面分离或错位超过2～3mm者，手术切开复位内固定。开放骨折需清创、复位、内固定。

　　图18-43 髌骨袖套状撕脱骨折

　　10岁以下的套状撕脱骨折，可吸收线修补缝合，术后长腿石膏托固定6～8周，10岁以上患儿用克氏针张力带固定，术后石膏托固定，术后2周练习直腿抬高。

　　晚期就诊的套状撕脱骨折常为轻度移位，可仅行伸直位石膏固定，虽拍片示不愈合，但大多数患儿功能恢复佳。若就诊时伸直无力，则需手术治疗。

　　有移位的横行骨折，行切开复位，张力带固定，术中取纵行切口，注意对齐关节面。无移位的横行骨折单纯石膏固定疗效佳。

　　粉碎骨折难于治疗，术中应仔细探查，对齐大骨块，内固定。非关节面的小骨块可去除或固定于大骨块上。尽量不切除髌骨。

　　伴股骨干骨折者，行股骨干骨折Ender钉固定，髌骨切开复位内固定。石膏固定4～6周后，开始功能锻炼。伴胫骨骨折者，胫骨骨折闭合复位，石膏托固定。髌骨周缘骨折，骨块不大或累及关节面小者可手术切除。

　　（七）并发症

　　套状骨折及时发现行解剖对位内固定后并发症少见，常见并发症为固定不充分和固定丢失而不愈合。固定不充分也导致伸膝困难。

　　二、胫骨结节骨折

　　胫骨结节骨折为强力伸膝或小腿着地直接撞击所致。骨折有移位和轻度移位但软组织肿胀严重者均需要手术治疗。

　　（一）解剖

　　胫骨结节为胫骨近端骨骺的最前端，参与胫骨近端的生长。9岁或10岁以前胫骨结节为软骨。女孩8～12岁时，男孩10～14岁时胫骨结节可出现2～3个次级骨化中心，其后次级骨化中心相互融合，形成一个胫骨结节骨化中心，最终骨骺和干骺端融合。胫骨近端骺板的融合从中间开始，沿离心方向进展，胫骨结节下方的骺板最后融合。

　　胫骨结节早期发育阶段，髌腱止于次级骨化中心附近的纤维软骨，其后止于胫骨近端骨骺前方的纤维软骨，胫骨结节骨化后直接止于骨质。髌支持带亦止于胫骨结节以加强髌腱，故胫骨结节撕脱骨折后，仍可部分伸直膝关节。

　　（二）分类

　　Watson-Jones最早将胫骨结节骨折分为三类。Ogden对其进行了修订。

　　Ⅰ型

　　位于胫骨近端骨化中心和胫骨结节骨化中心正常连接部以远。

　　ⅠA型

　　轻度移位；

　　ⅠB型

　　向前向近端翻转。

　　Ⅱ型

　　发生在胫骨近端骨化中心和胫骨结节骨化中心的连接部。

　　ⅡA型

　　为单纯骨折；

　　ⅡB型

　　为粉碎骨折。

　　Ⅲ型

　　骨折线进入关节，骨块移位，关节面不平。

　　ⅢA型

　　为简单骨折；

　　ⅢB型

　　为粉碎骨折。

　　（三）损伤机制

　　胫骨结节骨折常发生在跳跃运动时，最常见的为玩篮球、踢足球、跳高和跳远。损伤机制包括两方面，一方面跳跃时股四头肌突然强力收缩以伸直膝关节，另一方面下肢受绊膝关节突然被动屈曲Osgood-Schlatter病纤维软骨转变为肥大的柱状软骨，后者结构软弱，易于发生骨折。文献中胫骨结节骨折患儿中伴发Osgood-Schlatter病者占27%～64%。

　　（四）诊断

　　患儿在玩篮球、足球或跳跃时突感膝部疼痛，不能完全伸直小腿。查体可见胫骨结节前方肿胀明显，压痛，膝关节常处于屈曲20°～40°位置。在大多数Ⅱ型和Ⅲ型骨折可触及胫骨结节水平裂隙。有移位的骨折，髌骨向近端移位。患儿试图伸膝时疼痛，不能伸直膝关节。注意检查小腿筋膜室张力，尤其小腿前侧筋膜室。尚需检查血管神经是否受损。

　　（五）影像检查

　　X线侧位片可清楚显示骨折，并依据Ogden标准分类。骨骼成熟者，容易诊断。幼儿由于发育阶段不同，诊断困难，有时需拍健侧片对比。髌骨位置有助于判断胫骨结节骨折移位的程度。Insall指数为髌骨长度和髌骨下极至胫骨结节距离的比值，正常值不小于0.8。比值减小提示髌腱或胫骨结节断裂。

　　（六）治疗

　　Ⅰ型骨折轻度移位者可闭合复位，石膏托固定6～8周。对所有的Ⅱ型和Ⅲ型骨折应行手术治疗。术中清除血肿，骨折解剖对位。Ⅲ型骨折需探查关节内病变，坚强内固定。沿髌腱内侧或外侧做纵切口，清除血肿，并清理断端间的软组织。伸直膝关节，使骨折解剖对位，应用两枚骨松质螺钉平行膝关节固定，为防止钉帽穿入皮质，常需加垫圈。修补髌腱和支持带。这些骨折常见于接近骨成熟患儿，一般不会产生成角畸形，故固定时不必避开骺板。在粉碎骨折需多枚螺钉或钢丝捆绑固定。

　　术后石膏固定6周，功能锻炼4～6周，关节活动范围和肌力恢复后，再开始体育活动。

　　（七）并发症

　　一般手术治疗胫骨结节骨折效果满意。少见的并发症主要包括筋膜室综合征、关节活动丧失、胫骨结节突出和再损伤。胫骨结节紧邻小腿前侧筋膜室和胫前返动脉，胫骨结节骨折时常伴有软组织损伤，容易发生小腿前侧筋膜室综合征，临床应严密观察其张力变化。Ⅲ型骨折有可能同时伴发半月板损伤，术中应注意探查。其他少见的并发症包括感染、不愈合、再骨折及螺钉帽处滑囊炎。

　　三、胫骨近端骨骺骨折

　　儿童胫骨近端骨骺骨折少见，仅占儿童骨骺损伤的0.5%～ 3%。这是因为胫骨近端骨骺无韧带附着。内外翻暴力被侧副韧带传导至股骨远端骨骺、腓骨头和胫骨干骺端。此类骨折诊断困难，但并发症包括严重动脉损伤相对常见。

　　（一）解剖

　　胫骨近端骨化中心约生后2个月出现，而胫骨结节骨化中心约10～14岁出现。约15岁时胫骨结节骨化中心和胫骨近端骨化中心融合。胫骨近端骺板的融合一般认为从中间向边缘融合，但有学者观察12～20岁患儿，发现融合由后向前进行。

　　膝关节囊并不完整，在腘肌腱起于股骨远侧骨骺附着于胫骨近端处关节囊缺损。膝关节囊止于胫骨近端骨骺，而内、外侧副韧带分别止于胫骨干骺端和腓骨小头。

　　腘动脉紧贴胫骨近端后方走行，且有纤维与关节囊相连。在胫骨近端骨骺水平腘动脉分出膝下内外侧动脉，进一步束缚腘动脉。在跖肌以远腘动脉又分为腓动脉、胫前动脉和胫后动脉，紧邻分叉处，胫前动脉穿过骨间膜进入小腿前侧肌间隔，再次束缚了动脉。此外，收肌管末端、关节囊后侧和腓骨肌深层的结缔组织间隔也起到固定作用。这些对血管的束缚以及血管紧邻骨骺，使血管受损发生率高。

　　（二）分类

　　为评估患者，指导治疗和判断预后，对胫骨近端骨骺损伤应结合Salter-Harris骨骺损伤分型和损伤机制分类。例如移位的过伸型Salter-HarrisⅠ型损伤发生血管损伤可能性大，Ⅰ型损伤亦容易发生骺板生长障碍。Ⅰ型损伤约占胫骨近端骨骺损伤的15%，通常无移位，有时需应力摄片才可确诊。

　　Salter-Harris Ⅱ型损伤最常见，约占37%。此类损伤通常为膝关节外翻损伤，干骺端骨块位于外侧，内侧骺板损伤。移位明显者可因骨膜或鹅足嵌入骨折端而使闭合复位困难。少见的屈曲型Ⅱ型损伤为跳跃时受损，干骺端骨块位于后侧。

　　Salter-Harris Ⅲ型损伤约占21%。最常见的为骨折线通过内侧或外侧平台，正位片显示最清楚。其次为累及胫骨结节和胫骨近端骨骺前侧的骨折，侧位片显示最清楚。Ⅲ型骨折通常移位明显，需要手术治疗。

　　Salter-Harris Ⅳ型骨折最少见，仅占16%。多见于胫骨外侧骨骺，常需手术治疗。Ⅴ型骨折罕见，直到发生骺板生长障碍后才能诊断。

　　（三）损伤机制

　　直接和间接损伤均可导致胫骨近端骨骺骨折。最常见的损伤机制为小腿固定、膝关节过伸时遭受间接暴力，如外翻、内翻及少数情况下屈曲型损伤。直接暴力也可导致此类骨折，如踢足球时小腿固定，膝关节遭受直接撞击，或车祸中直接被机动车撞伤。屈曲型损伤少见，见于跳跃运动产生撕脱、剪切和压缩力时。此类患儿年龄偏大，16岁左右，此时胫骨近端骺板前侧未闭，而后侧骺板已闭合。

　　约42%伴发其他损伤。最常见的为腓骨骨折，其他包括同侧胫骨干和股骨干骨折、侧副韧带撕裂、髌骨骨折、股四头肌断裂、髌骨撕脱骨折。

　　此外，臀位难产和脊髓脊膜膨出症也可导致胫骨近端骨骺损伤。后者常无外伤史，局部红肿、疼痛，X线片可见骨痂生长，至少需石膏固定8周。

　　（四）诊断

　　典型患儿为13～16岁的男孩。查体见患膝肿胀，处于屈曲位。伸膝时疼痛，因腘绳肌痉挛，膝关节不能伸直。伸直型损伤膝关节仅可屈曲10°，屈曲型损伤膝关节屈曲角度加大。小腿外侧遭受直接暴力导致膝关节外翻型损伤，常为Salter-Harris Ⅱ型损伤，干骺端骨块位于外侧，可伴腓骨骨折和内侧副韧带撕裂。

　　因为血管损伤相对常见，对胫骨近端骨折患儿应仔细检查足背动脉和胫后动脉，伤后24～48小时内应多次检查。骨折有移位，无动脉搏动者，应立即复位骨折，再次检查动脉搏动，复位后仍无搏动者行动脉造影。

　　仔细检查小腿各个肌间隔，勿漏诊筋膜室综合征。拍正侧位片，对X线片未见骨折而病史和体检高度怀疑者，行应力摄片。怀疑韧带损伤和软组织嵌入者可行MRI检查。

　　（五）治疗

　　只有在详细检查患肢远端血运后才可开始治疗。治疗目的是在不增加骺板损伤的情况下解剖对位，并维持对位直至骨折愈合。骨折移位需要手法整复者应在全麻下轻柔进行，以免过度挤压骺板。

　　无移位骨折和轻度移位骨折可在全麻下轻柔复位并外固定。最常见的骨折为过伸型Salter-Harris Ⅰ型和Ⅱ型骨折。复位时固定大腿，牵引小腿，将干骺端向前推挤以复位。屈膝以复位并稳定骨折。屈膝位石膏固定4～6周，但屈膝不超过60°，以免压迫动脉，导致筋膜室综合征。伤后3周改为屈膝20°～30°固定。

　　外翻型Salter-Harris Ⅱ型损伤可试行闭合复位石膏固定。复位时先伸膝位纵向牵引，其后内翻，复位后长腿石膏托固定，并轻度内翻。闭合复位，石膏固定后应抬高患肢，并连续观察足趾血运，预防筋膜室综合征。2周内每周拍片了解对位情况，2周内移位数毫米可以接受，因为再次复位增加了发生骺板骨桥的可能性。

　　手术指征：①Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型骨折闭合复位失败者；②屈膝40°以下不能稳定维持对位者；③有移位的Salter-Harris Ⅲ型、Ⅳ型骨折；④伴血管损伤者，伴同侧骨干骨折者。

　　外固定不能维持复位者可用光滑克氏针固定，交叉点位于骺板以远。针尾留于皮外，术后4～6周拔除，石膏固定6～8周。在移位的Ⅱ型骨折，针穿过干骺端固定，不通过骺板。

　　有移位的Salter-Harris Ⅲ型、Ⅳ型骨折需切开复位内固定，术中切开关节囊直视下对齐关节面，使骨折解剖对位。其后经皮骨松质螺钉加压固定骨骺骨块或干骺端骨块。石膏固定6～8周。

　　伴动脉损伤的过伸型骨折先稳定固定骨折后再修复血管，固定方法可采用光滑克氏针。

　　（六）并发症

　　胫骨近端骨骺骨折74%～86%治疗效果满意。最严重的并发症为腘动脉受损，约占3%～ 7%。就诊时、复位后及伤后48小时内应严密观察血运。双下肢血运不一致或患肢无动脉搏动，应即刻复位，复位后血运仍不恢复者，急诊手术探查血管。对患肢有血供但无动脉搏动者，行动脉造影，确诊后固定骨折，取出血栓，修补血管或静脉移植。

　　当筋膜室压力超过40mmHg或与舒张压差值小于30mmHg者应将四个间隔全部减张。

　　骺板生长障碍后遗成角畸形或双下肢不等长约占10%～20%。常见于有移位的Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨折，所有的Salter-Harris Ⅳ型和Ⅴ型骨折，伴同侧骨折者及割草机损伤者。

　　四、外伤性髌骨脱位

　　正常的儿童罕见髌骨脱位。髌骨脱位常为扭伤或直接创伤所致。多见于青少年，女孩多见，常为外侧脱位。急性髌骨脱位常伴髌骨和股骨的骨软骨骨折。一般均采用保守治疗。最常见并发症为复发性脱位和慢性不稳定。

　　（一）髌骨解剖

　　伸膝装置由股四头肌、肌腱、髌骨和髌腱构成。此装置轻度外翻，顶点位于膝关节中心，股四头肌角（Q角）由股四头肌至髌骨力线和髌骨至胫骨结节力线相交而成。容易发生髌骨脱位和复发性脱位者，Q角增大。屈膝20°时髌骨下极开始与股骨髁间窝接触，随屈曲角度增大，接触面积增大。

　　大多数髌骨脱位患儿存在某些伸膝装置的异常。这些异常包括髌骨向外被动活动度过大，股内侧肌斜束远1/3发育不良，高位髌骨或髌骨偏外，既往有髌骨脱位或半脱位病史。

　　内侧髌股韧带位于关节囊浅层股内侧肌斜束深层，与股内侧肌纤维一起止于髌骨，内侧髌股韧带是内侧对抗伸膝装置外移的主要结构。

　　（二）分类

　　髌骨脱位可分为急性和慢性或复发性脱位。急性脱位经保守治疗后复发性脱位发生率高，在11～14岁可达60%，在15～18岁可达30%。一般均为外侧脱位，可伴股骨外髁或髌骨内侧的骨软骨骨折。

　　（三）损伤机制

　　两种机制发生髌骨脱位。第一种为间接损伤。小腿固定，股骨内旋，扭伤同时股四头肌强力收缩进一步将髌骨拉向外方，造成髌骨脱位。第二种为直接损伤，暴力直接作用于膝关节外侧，使膝关节外翻，造成髌骨脱位，或暴力直接作用于髌骨内侧，使之向外脱位。此两种情况下髌骨均可自行复位，而不需特殊整复。髌骨脱位最常见于球类运动（足球、篮球、垒球），坠落伤和体操。

　　（四）诊断

　　病史通常为参加体育活动时扭伤或直接暴力创伤。患儿就诊时常诉关节落空感。

　　伤后常因伸直膝关节而髌骨自动复位。少数就诊时髌骨仍脱位者，患膝多为屈曲位，关节肿胀、疼痛明显，主动伸屈膝关节均受限，但可被动伸膝。髌骨位于关节外侧，股骨髁容易触及，有时可触及内侧关节囊和支持带裂隙。更多情况下髌骨已复位，膝关节可呈张力性肿胀，尤其当伴有骨软骨骨折时，髌骨内侧和股内侧肌抵止点处压痛。

　　拍双膝正位片、侧位片和切线位片。观察髌骨内侧和股骨外髁有无骨软骨骨块。侧位片观察髌骨位置，并计算Insall指数。屈膝45°拍Merchant切线位片，计算髁间窝角（SA）、外侧髌股角（LPA）及髌骨外移程度（LPD）。髁间窝浅，SA大于142°，LPD大于对侧，LPA内侧张开及Insall指数大于1.3者容易发生髌骨脱位。

　　（五）治疗

　　急性髌骨脱位很少需要手法复位，因为大多数就诊时已自行复位，少数情况下就诊时仍脱位者，需轻柔复位。缓慢伸直膝关节并将髌骨向内侧推回，复位时需轻柔，因为髌骨内侧缘从股骨外髁滑过时可发生骨软骨骨折。髌骨复位后，股四头肌收缩产生剪切力，髌骨下内缘可被股骨外髁剪切掉。

　　髌骨已复位者，膝关节穿刺可减轻患者症状，且抽吸液中含有脂肪时可帮助诊断骨软骨骨折。这在幼儿尤为重要，因为该年龄段X线片不易诊断骨软骨骨折。

　　大多数髌骨脱位长腿石膏托固定2～4周，其后行关节功能及肌力锻炼。

　　急性髌骨脱位伴股内侧肌斜束撕裂及骨软骨骨折者需手术治疗。股内侧肌撕裂者，经前内侧切口，切开修补，术后石膏托固定6周。随着对髌骨脱位病理解剖的认识深入，愈来愈多的髌骨脱位实施手术治疗。年轻运动员因间接暴力而导致髌骨脱位者，一般髌骨内侧韧带从股骨起点撕脱，术中取内上髁前侧切口，在股内侧肌斜束下方探查找到韧带将其缝合固定。若仍有髌骨倾斜则行膝关节外侧松解。

　　约5%～39%的病例伴骨软骨骨折，一般骨块较小，不能固定，行手术切除。对骨块大于2cm，骨性部分较大，骨块来自股骨髁及患儿年龄大者，建议可吸收钉固定，术后固定6周后开始功能锻炼。

　　（六）并发症

　　复发性脱位为急性髌骨脱位后最常见的并发症，常见于第一次脱位发生于16岁以前者，Q角大者，韧带松弛者，股骨髁或髌骨发育不良者，以及股内侧肌斜束无力者。对复发性脱位可试行锻炼股内侧肌斜束及股四头肌等康复治疗。失败者手术治疗。对急性脱位后有关节疼痛但无慢性脱位者，行外侧支持带松解。对复发性脱位、骨骼未成熟者，行Galeazzi半腱肌转移术，同时外侧松解，内侧支持带和股内侧肌斜束紧缩。骨骼成熟者、Q角大者，行胫骨结节内移术（Elmslie-Trillat）。

　　骨软骨骨折容易漏诊，尤其在小年龄患儿，膝关节穿刺抽吸发现脂肪滴和CT检查有助于确诊。

　　五、胫骨髁间棘骨折

　　儿童骨骼未成熟，胫骨髁间棘骨折罕见。常发生于从自行车或摩托车摔下时，很少伴发其他损伤。

　　（一）解剖

　　胫骨髁间棘位于两侧胫骨平台之间，包括内外两个骨棘。内侧棘与前交叉韧带相连。两棘之间为内外侧半月板前后脚的止点。前交叉韧带止于内侧棘，其纤维与半月板相融合，后交叉韧带止于髁间棘后方的胫骨，其纤维沿胫骨后方延伸。

　　在骨骼未成熟时，髁间棘骨化不完全，较韧带容易断裂，断裂发生于软骨下骨板的骨松质。骨折一般局限于髁间棘，但有累及胫骨平台负重区者，多为内侧胫骨平台。

　　（二）损伤机制

　　当轴向负重的膝关节过伸、股骨外旋时，可将胫骨前棘撕脱。膝关节屈曲位，前方遭受暴力，使股骨在固定的胫骨上向后移位，撕脱胫骨前棘。后交叉韧带撕脱发生于膝关节过伸损伤时，或屈膝时胫骨沿股骨向后移位。约50%～65%的胫骨棘撕脱发生于从自行车或摩托车摔下时，此时小腿在股骨上内旋，拉紧前交叉韧带。其他损伤包括从高处跳下，机动车撞伤及体育运动亦可导致此种损伤。

　　（三）分类

　　依据侧位片骨折移位程度，Meyers和Mckeever分为三型：

　　Ⅰ型

　　骨折无明显移位，仅前缘翘起。

　　Ⅱ型

　　骨块的前1/3～1/2抬起，形如鸟嘴。

　　Ⅲ型

　　骨块完全移位或骨块翻转，关节软骨面对向骨折端（图18-44）。

　　图18-44

　　（四）诊断

　　患儿平均年龄10～14岁，多以膝关节血肿就诊。膝关节处于屈曲位。被动伸膝时疼痛加重。膝关节可屈曲至80°～100°。膝关节前侧中间部分触压痛。因疼痛、肌肉痉挛，难于检查膝关节的稳定性。X线侧位片可清楚显示骨折块。有时需拍斜位片或CT确诊。

　　（五）治疗

　　Ⅰ型骨折，无移位或轻度移位，无需复位，长腿石膏托屈膝10°～20°固定。前交叉韧带在膝关节伸直和过伸时紧张，开始屈曲时松弛，完全屈曲时又紧张。膝关节张力性血肿时，针刺抽吸。

　　Ⅱ型骨折，骨折前端移位，仍采用保守治疗。缓慢伸直膝关节至过伸位，其后屈膝10°，随后拍片证实骨折是否复位。复位后屈膝10°，长腿石膏托固定。伤后2周内，每周拍片复查。

　　Ⅲ型骨折，采用关节镜或手术切开治疗。术中探查内外侧半月板的前脚，以免嵌夹于骨折断端之间。在幼儿因包含骨软骨成分骨块较大，将撕脱块缝合固定，效果满意。在大年龄儿童或青少年，骨块较小，需经前交叉韧带远端通过胫骨近端骨孔固定。术后屈膝10°固定。术后2周内应每周拍片，了解骨折复位情况，6周后去除外固定，功能锻炼。

　　对后交叉韧带撕脱伤的治疗存在争议。无移位者石膏固定6周，轻度移位者在石膏托固定期间易发生再移位，故需要修复。移位骨折需切开复位内固定，采用后侧入路，解剖对位。骨块足够大者，螺钉固定，骨块小者缝合固定。术后石膏固定6周，开始功能锻炼。

　　（六）并发症

　　文献报道85%疗效满意。最常见的并发症为后遗前侧不稳定和膝关节运动受限，尤其伸直受限。有学者报道约38%～100%前交叉韧带松弛，然而仅一小部分有关节不稳定症状。韧带松弛可能与复位不完全和骨棘撕脱前韧带已牵拉变长有关。移位的骨块撞击股骨髁间窝可导致伸直受限，对伸直受限明显者，可行关节镜下清理，去除阻挡因素。

　　对骨骼未成熟患儿，严禁行经骺板螺钉固定，因可能前侧骺板阻滞导致膝反张。术中钻孔时尽量避开骺板。

　　六、膝关节韧带损伤

　　（一）解剖

　　前交叉韧带起于股骨髁间窝外侧壁后缘，止于胫骨棘前方。膝关节由屈曲变伸直时，前交叉韧带扭转约90°，因而前交叉韧带纤维可被分为两部分：前内侧束和后外侧束。屈曲时前内侧束拉长，后外侧束缩短，伸膝时与此相反。前交叉韧带位于关节内，但本身被滑膜包裹，其血运来自膝中动脉，后者发自腘动脉穿过后侧关节囊，间接血供来自穿过脂肪垫的膝下内外侧动脉。

　　后交叉韧带起自股骨髁间窝后内侧，止于胫骨后侧内外侧关节面之间。同前交叉韧带一样，后交叉韧带亦可分为两束：前外侧束，屈曲时紧张；后内侧束，伸膝时紧张。

　　膝关节其他稳定结构包括关节囊、内侧副韧带、外侧副韧带、关节囊后外侧和后内侧复合体。膝关节内侧稳定结构可分为三层。第一层为深筋膜，其后面覆盖腓肠肌，前面与第二层和内侧髌支持带相融合。第二层为内侧副韧带浅层，此为对抗膝外翻的主要结构。内侧副韧带起自股骨内上髁，经股薄肌和半腱肌深层止于胫骨内侧。第三层为关节囊，其前侧薄、内侧增厚成为内侧副韧带深层，后侧与第二层融合。

　　膝关节外侧亦包括三层。第一层为外侧支持带，由浅层斜束和深层横行纤维构成。第二层由外侧副韧带（由外上髁至腓骨头）、弓形韧带，三角韧带（由腓骨呈扇形止于股骨）构成。第三层为关节囊，前侧薄弱，后侧因弓形韧带加强而增厚。

　　这些韧带结构协同作用稳定膝关节。前交叉韧带主要限制前移的组织，其次为内侧副韧带深层。后交叉韧带主要限制后移的组织，其次为外侧副韧带、后外侧复合体、内侧副韧带浅层。

　　（二）损伤机制

　　前交叉韧带受损有两种机制：直接创伤和体育运动中扭伤。在小年龄患儿，前交叉韧带撕裂常为直接创伤所致。在青少年则多为运动中扭伤。前交叉韧带损伤常见于篮球、足球、排球和体操等体育运动中。在所有的前交叉韧带损伤机制中，足固定，小腿承受了直接或间接暴力。可由胫骨移位方向判断暴力类型。胫骨内收、内旋，前交叉韧带在后交叉韧带上被牵拉。胫骨承受外翻、外旋暴力，前交叉韧带在股骨外髁上被牵拉。胫骨亦可被动向前移位。

　　后交叉韧带损伤可为机动车撞伤，此时常伴其他韧带或骨性损伤；亦可为体育运动损伤。在体育运动时，典型的损伤机制为屈膝、足跖屈位摔倒，胫骨在股骨上向后移位。屈膝时，小腿前方遭受直接暴力也可导致后交叉韧带损伤。后交叉韧带撕裂伴其他韧带损伤时常需要较大创伤暴力。多为旋转暴力同时伴内翻或外翻暴力。例如，当足固定位负重，屈膝位时外翻外旋暴力可产生后交叉韧带-内侧副韧带损伤。

　　体育运动中内侧副韧带损伤常见，多为运动中膝关节外侧遭受直接暴力使膝关节突然外翻所致，亦可见于坠落伤时使膝关节外翻者。外侧副韧带损伤远少于内侧副韧带损伤，多发生于膝关节内翻时。因为单纯膝关节外侧副韧带损伤少见，应仔细检查有无其他韧带或半月板损伤。

　　（三）诊断

　　前交叉韧带撕裂时常突感落空或前移。40%～ 60%的患儿常可听到断裂声，活动受限，其后膝关节迅速肿胀。

　　前交叉韧带损伤者常伴严重膝关节积血。Stanitski等报道在急性创伤性膝关节血肿病例，7～12岁年龄组47%伴发前交叉韧带损伤；青少年组65%伴发前交叉韧带损伤。查体时注意检查膝关节活动度，尤其膝关节能否伸直。两种机制可阻碍膝关节伸直。第一种为前交叉韧带残端位于股骨髁间窝阻挡伸膝，第二种机制为患儿自我保护以免伸直膝关节后胫骨向前半脱位。

　　Lachman试验是检查前交叉韧带损伤的最敏感的试验。屈膝20°～30°，小腿轻度外旋以放松屈髋肌，向前牵拉胫骨近端。

　　根据胫骨向前移位程度分级：

　　1级

　　向前移位1～5mm；

　　2级

　　向前移位6～10mm；

　　3级

　　向前移位11～15mm；

　　4级

　　向前移位16～20mm。

　　前抽屉试验时屈膝90°，嘱患儿放松腘绳肌，向前牵拉胫骨近端。最后为杠杆滑移试验。其机制为伸膝时胫骨在股骨上向前半脱位，屈膝20°～40°时，胫骨复位。此检查在急性期困难，需要患儿配合。

　　后交叉韧带损伤的检查与前交叉韧带相似，但方向相反。先屈膝90°，垫起足跟，观察胫骨近端有无后陷。后交叉韧带损伤者在屈膝70°～ 90°时后侧不稳定最明显，此时后抽屉试验最敏感。检查时患儿仰卧，屈膝90°，检查者双手握持患儿胫骨近端，并使患儿腘绳肌松弛，向后推挤胫骨近端。检查者拇指置于胫骨结节处，借以判断胫骨后移程度。检查时，注意双侧对比。后交叉韧带损伤常同时伴发膝关节后外侧角损伤（弓形韧带、腘肌腱、外侧副韧带）。Hughston和Norwood后外侧抽屉试验可帮助判断有无后外侧角损伤。当同时发生后外侧角损伤和后交叉韧带损伤时，屈膝90°时比屈膝30°时胫骨在股骨上后外侧旋转角度增大。检查时患儿仰卧，在屈膝30°和90°时分别外旋小腿，比较足的外旋角度。单纯后外侧角损伤者屈膝30°时比屈膝90°时外旋角度大。其他后交叉韧带不稳定试验包括反杠杆滑移试验，屈膝20°～30°时胫骨向后半脱位。

　　怀疑内侧副韧带损伤者，先触诊内侧副韧带在股骨内髁和胫骨近端前内侧的起止点。韧带或起止点压痛提示韧带撕裂。其后行应力试验，膝关节伸直位，外翻膝关节。膝关节内侧张开者，提示内侧副韧带断裂、内侧关节囊撕裂并伴一条或两条交叉韧带断裂。其后屈膝10°～15°，再次行应力试验，此位置下松弛后侧关节囊，仅检查内侧副韧带。

　　内侧副韧带损伤按Marshall标准分类：

　　Ⅰ级

　　韧带压痛，无松弛；

　　Ⅱ级

　　屈膝时外翻松弛，而伸直时稳定；

　　Ⅲ级

　　伸直和屈曲时，外翻应力下均松弛。

　　外侧副韧带起自股骨外髁，止于腓骨头，容易触及。压痛或触及裂隙提示外侧副韧带损伤，因为屈膝时正常膝关节即可内翻，外侧副韧带应力试验应在膝关节伸直位下进行。

　　虽然可发生单一韧带损伤，但更多的韧带损伤为彼此伴发。最常见的为前交叉韧带伴内侧副韧带损伤，发生率约15%～40%。前交叉韧带撕裂者常伴发半月板损伤。一般认为正常膝关节和前交叉韧带无力的膝关节多发生内侧半月板损伤，在急性前交叉韧带撕裂伤时，多发生外侧半月板撕裂伤。

　　拍正位、侧位、切线位和轴位片，了解有无骨折，或骨块撕脱。损伤范围和程度不清时行MRI检查。

　　（四）治疗

　　治疗时需考虑患儿受损伤的韧带、年龄和骨骼成熟程度。治疗前交叉韧带缺陷时，先恢复膝关节活动范围，其后再重建韧带恢复膝关节的稳定性。非手术治疗常后遗膝关节不稳定，复发疼痛和积液，多不能恢复体育活动，且需手术切除损伤的半月板。

　　对骨骼未成熟的前交叉韧带损伤患儿，应伤后早期手术修复，还是待骨骼成熟后再手术重建存在争议。大多数文献报道骨骼未成熟时行关节内重建术，并未发生明显的肢体不等长和成角畸形。对无明显不稳定症状的可先行保守治疗。短期固定后，练习膝关节活动，锻炼股四头肌和腘绳肌肌力以帮助稳定膝关节。伤后6～8周开始参加体育活动，但应避免剧烈运动。如不稳定症状明显，则利用腘绳肌腱重建前交叉韧带，于胫骨中央钻孔，股骨骨孔位于骺板以远的骨骺上。在骨骼成熟的青年患者也可采用髌腱重建前交叉韧带。

　　Ⅰ、Ⅱ级内侧副韧带损伤行膝关节支具治疗4～6周。Ⅲ级损伤需手术直接修复撕裂的韧带，对伴有前交叉韧带损伤的大年龄患儿，术中同时修复前交叉韧带。

　　后交叉韧带损伤通常采用非手术治疗。Ⅲ级损伤可后遗不稳定，需手术重建，尤其在运动员。

　　单纯外侧副韧带损伤少见，治疗与单纯内侧副韧带损伤一样。Ⅲ级外侧副韧带损伤常伴发前交叉韧带损伤。骨骼未成熟的儿童，先修复外侧副韧带，骨骼成熟后再修复前交叉韧带。骨骼成熟的青年可一期同时修复。

　　七、半月板损伤

　　儿童半月板损伤不多见，但文献报道其发病率有升高趋势。儿童半月板损伤多见于12岁以上的青少年，罕见于小年龄患儿。

　　（一）解剖

　　半月板由纤维软骨构成，其负重面的胶原纤维呈环行排列，以承受张力。部分纤维放射状排列，加强支撑。半月板血运来自关节囊、滑膜围绕半月板的毛细血管丛，后者来自膝内、外、中动脉。半月板周围30%血运最丰富。孕10周时半月板发育成半月状。出生时半月板细胞多于基质，此后逐渐下降，10岁时其镜下结构与成人相同。内侧半月板比外侧半月板大，呈C行。内侧半月板前角止于胫骨髁间棘和前交叉韧带前方，其后角止于后交叉韧带止点前方，髁间棘后方。其周边与内侧关节囊相连，并通过冠状韧带止于胫骨。外侧半月板较内侧厚、小，活动度大，其前角止于胫骨髁间棘前方，后角止于内侧半月板后角前方的髁间棘。板股韧带协助固定后角。

　　（二）分类

　　半月板损伤分四类：垂直纵行撕裂、水平撕裂、斜行撕裂和放射状撕裂。可单一出现某种损伤，也可联合出现。纵行撕裂，胶原纤维沿其环行方向裂开，若累及全层，则内侧部分不稳定。非全层撕裂可发生在半月板的上面，也可发生在下面。水平撕裂平行于上面和下面，儿童少见。斜行撕裂为全层垂直撕裂，起于内侧游离缘向边缘发展。放射状撕裂起于游离缘最内侧，垂直于边缘向外发展。

　　（三）损伤机制

　　大多数半月板损伤为膝关节扭转伤所致。多发生于膝关节部分屈曲时，暴力使股骨髁在半月板上扭转，由此产生的剪切力使半月板破裂。可导致膝关节突然扭转的暴力也可产生半月板损伤。

　　（四）诊断

　　大多有膝关节扭伤病史，受伤时可能闻及弹响。但约40%的病例可无明显外伤史。伤后可能疼痛减轻，但24 ～48小时内疼痛加重并伴关节积液。其他症状包括交锁、落空和弹响感。

　　查体时应同时仔细检查膝关节韧带。检查有无关节积液，内侧关节间隙有无压痛。McMurray征和Apley征有助于确定诊断。

　　拍片检查有无隐匿骨折、骺板损伤、骨软骨骨折和撕脱骨折。MRI是最准确的检查方法，准确率达95%。

　　（五）治疗

　　治疗方法包括观察、部分切除或修补治疗。对起于股骨面或胫骨面的不全厚度撕裂伤，探针探查稳定者，周缘短的垂直或放射状撕裂观察，定期随访。修补指征包括边缘长的（15 ～ 25mm）垂直纵行裂伤，半月板体部无明显损伤者。儿童较成人血运好，故超过边缘3mm以外的裂伤也可能愈合。

　　部分切除指征包括因裂伤部位、时间和形状而不能修补者。术中切除碎裂的半月板，但尽可能保留正常部分，内缘修整平滑。其近期和远期疗效均满意。完全切除半月板近期效果满意，但远期疗效不佳，容易早发退行性关节炎。 实用小儿骨科学（第3版）