第13节

　　股骨远端骨折

　　股骨远端骨折多为高能量损伤所致，相对少见，常伴其他损伤。治疗需解剖对位，稳定的内固定。并发症常见，多需再次手术治疗如骨桥切除、矫正成角畸形或肢体不等长、前交叉韧带重建。

　　（一）解剖

　　股骨远端骨骺是人体最早开始骨化的骨骺，由单一骨骺核形成，出生时即存在，股骨远端骺板每年生长约8～10mm，生长占下肢长度的40%。女孩约13岁闭合，男孩约15岁闭合。胫骨近端骨骺约生后2个月时出现，胫骨结节骨骺约10～ 14岁出现。胫骨近端每年生长约6mm，骺板在14～15岁时闭合。

　　由于股骨远端有特殊的形状，膝关节水平线倾斜，股骨轴线与垂直线相交形成的夹角约9°，股骨机械轴线与垂直线的夹角为3°，股骨干解剖轴线与机械轴线的夹角为6°，股骨远端关节面交角（机械轴线与膝关节水平面夹角）为87°，外翻3°。

　　腓肠肌内外侧头及跖肌均起自股骨远端干骺端骺板的近侧。如骨折线位于肌肉起点的近端时，肌肉牵拉使骨折远端向后屈曲。大收肌止于干骺端的内侧，使骨折远端内翻。侧副韧带止于骺板线以远的骨骺。过度内外翻应力作用于儿童膝关节时将使侧副韧带紧张，变紧的侧副韧带将暴力传导至股骨远端骺板，导致骺板损伤，而韧带本身尚完整。前后交叉韧带止于股骨髁间窝，可在股骨远端骨骺骨折或骺板损伤的同时受损。

　　在股骨远端，股动脉走行于内收肌管，随后绕向膝关节后方。腘动脉紧贴股骨远端后方走行，中间仅间隔薄层的软组织。在此水平分为骨间前动脉、骨间后动脉和腓动脉。膝上动脉在股骨远端干骺端水平起自腘动脉，在肌肉深层走行供应骨骺。膝关节侧支循环不丰富，腘动脉损伤后可导致血供障碍，患肢不能存活。

　　腓神经走行于股二头肌和腓肠肌外侧头后方，沿腓骨头下方下降，在膝关节水平腓神经浅在，直接创伤和内翻牵拉均易损伤腓神经。

　　（二）分类

　　股骨远端骨折可分为单纯干骺端骨折和骨骺骨折。Salter-Harris Ⅰ型损伤约占股骨远端骨骺损伤的7.7%，最常见于新生儿和青少年。在新生儿，多见于臀位分娩所致的产伤骨折，无明显移位，常在伤后2～3周有骨痂生长后才发现。在青少年，无移位时容易漏诊，需应力位拍片才可确诊。Salter-Harris Ⅱ型损伤最常见，约占60%，多见于青少年。Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型分别约占10%，骨折多有移位，需手术治疗。Salter-HarrisⅤ型损伤罕见。与其他部位的骨骺损伤不同，Salter-Harris分型不能精确判断日后生长障碍、肢体不等长和成角畸形的程度，对预后的判断尚需考虑损伤机制和初始的移位程度。

　　（三）损伤机制

　　损伤机制因年龄而不同。在新生儿，臀位产常导致产伤骨折，以Salter-Harris Ⅰ型损伤多见。3～10岁骨折多为严重创伤，尤其是高处坠落或车祸。在青少年，大多数骨折为运动时所致，仅少部分为车祸伤。

　　最常见的损伤暴力为外翻暴力和过伸暴力。直接暴力在张力侧产生骨骺分离，在压力侧产生干骺端或骨骺骨折。外翻型损伤为股骨远端外侧遭受暴力，常见于足球运动员，以Salter-Harris Ⅱ型或Ⅲ型损伤多见，内侧骨膜断裂，骨骺和干骺端骨块向外移位。过伸型损伤因过伸暴力和股四头肌牵拉导致股骨远端骨骺向前移位，后侧骨膜断裂，腓肠肌纤维被拉长或部分断裂。前方可见干骺端三角形骨块，骨膜完整。骨折近端向后移位，进入腘窝处软组织，可能损伤腘动静脉及腓总神经或胫后神经。不伴直接暴力的过伸型损伤若损伤能量较大可产生骺板骨折。此外，股骨远端骨折亦见于多发关节挛缩症及脊髓脊膜膨出症患者。

　　（四）诊断

　　常有明显创伤病史。11岁以下患儿产生股骨远端骨骺损伤的暴力比青少年大，常为机动车撞击或从高处坠落。在青少年，运动损伤尤其足球运动占大多数。

　　骨折移位时，膝关节肿胀、张力高。腘绳肌紧张、膝关节常处于屈曲位。远端伸直或外翻时，畸形明显。皮下瘀斑位置有助于帮助判断暴力方向。如外翻暴力骨折时干骺端向内移位，使内侧出现瘀斑。腘窝肿胀应警惕是否有血管断裂，应仔细检查神经血管，就诊时及伤后48小时内应注意有无骨筋膜室综合征。

　　（五）影像检查

　　常规拍膝关节正侧位X线片及股骨干全长片。必要时加拍斜位或应力X线片。CT检查有助于判断骨折移位程度及Salter-Harris Ⅲ型、Ⅳ型骨块分离程度，Ⅴ型损伤相对罕见，容易漏诊，应仔细比较健患两侧骺板的厚度和形状。末梢循环差者应行动脉造影。由于新生儿股骨远端骨化核小，骨骺滑脱诊断困难。有时需MRI或超声确诊。

　　（六）股骨远端骨折的治疗

　　1.闭合复位内固定

　　闭合复位方法取决于初始畸形情况。过伸型损伤，骨折远端由于腓肠肌牵拉而屈曲，骨折近端向后移位。过屈型损伤，由于腓肠肌作用，骨折远端仍屈曲，但近端向前移位。因为骨折端移位平面和膝关节运动平面相同，骨折远端无足够的力臂，因而这些骨折复位困难。复位时，患儿仰卧于可透过X线的手术台上。过伸型骨折，屈髋以放松股四头肌，屈膝以放松腓肠肌和腘绳肌，纵向牵引并加大膝关节屈曲，向后推挤远端，矫正其向前的移位。复位后屈膝60°，透视下观察是否复位。过屈型骨折，伸膝位轴向牵引，同时向前推挤远端，向后推挤近端。

　　复位后，用带罗纹Steinmann针交叉固定，在不影响稳定性前提下，尽可能远离骺板。针尾剪短埋于皮下，石膏托外固定。不稳定者，石膏托屈膝60°固定，稳定者屈膝30°固定。闭合复位失败常由于骨折近端刺入股四头肌，肌肉嵌夹于骨折断端之间，妨碍复位。

　　2.外固定器

　　应用指征包括开放骨折，软组织损伤严重；多发伤；严重粉碎骨折需经关节固定者。应用外固定器前先复位骨折。在C型臂X线机透视下，由外向内穿针。2枚针置于干骺端，平行于股骨远端关节面，至少距离骺板1cm。2枚针置于骨折近端。固定后，应完全伸直膝关节，直视下观察下肢的力线，内外翻及旋转畸形均应矫正。若骨折稳定，可早期部分负重，逐渐过渡至完全负重。若骨折不稳定，则应限制负重，直至X线片可见骨痂生长，其后再开始逐渐负重。骨痂丰富后，将外固定器动力化3～4周后，再去除外固定器以免再骨折，少数情况下，骨折粉碎需超关节固定。2枚针固定于胫骨近端，至少胫骨结节以远3cm，伤后4～6周，骨折开始稳定后去除胫骨外固定器以利于膝关节活动。

　　最常见的并发症为针眼感染。可口服抗感染药物及针眼换药治愈。畸形愈合可通过术中调整外固定器使对位、对线满意来预防。伤后2～3周内，每周拍片复查。若穿钉距离骺板小于1cm，则有可能损伤股骨远端骺板。

　　3.切开复位内固定

　　适应证包括闭合复位失败者和需要坚强内固定者。手术多采用外侧入路，但伴动脉损伤者，则需内侧入路暴露骨折端和动脉。外侧入路经阔筋膜张肌和股外侧筋膜，将股外侧肌从外侧筋膜上剥离直达股骨后外侧起点处，其后切开骨膜，骨膜下剥离显露骨折断端，清理断端间组织，直视下复位。内侧入路可同时修复骨折和动脉损伤，并可同时取大隐静脉以供吻合动脉。切口起自内收肌结节，后者位于股骨内髁后方，分隔股内侧肌和内侧腘绳肌。浅层沿缝匠肌和股内侧肌分离，深层沿股内侧肌和内收大肌分离。大收肌后方走行腘动静脉和胫神经。将大收肌牵向后方可保护神经血管束，并有利于将股内侧肌从股骨内侧剥离。大多数儿童，交叉斯氏针固定可提供足够的稳定性。12岁以上患儿以及粉碎骨折，应用加压钢板或特殊钢板固定。任何内固定物均应距离骺板至少1cm。术后辅以长腿石膏托屈膝30°固定6～8周。

　　（七）股骨远端骨骺损伤的治疗

　　治疗原则：闭合复位应在全麻下或镇静下进行；整复前应充分牵引；受伤超过10天，不宜再试行复位；Salter-Harris Ⅲ型、Ⅳ型损伤需要解剖对位；内固定应避开骺板，通过骺板者应选用不带螺纹的克氏针（图18-42）。若需过度整复才能获得复位，不如保持患肢生长潜力，日后再行截骨术矫形，不应过度挤压骺板，以便加重损伤。

　　股骨远端骨骺损伤的治疗目的是解剖对位，坚强固定，尤其是对10岁以上的患儿。小年龄患儿，可接受矢状面20°、冠状面5°成角，无旋转畸形。

　　无移位的骨骺损伤，长腿石膏托固定4～6周即可，固定期间可扶拐下负重行走，去石膏后，功能锻炼。

　　新生儿的Salter-Harris Ⅰ型损伤单纯固定即可，无需复位，因其生长潜力大。稍大儿童骨骺完全分离者需在全麻下闭合整复，复位后石膏裤或长腿石膏托屈膝60°固定，伤后3～4周逐渐伸直位固定。大年龄患儿或复位后不稳定者，经皮交叉克氏针固定，术后4周去除克氏针，继续石膏托固定2周，其后功能锻炼。

　　无移位或轻度移位的Salter-Harris Ⅱ型损伤，闭合复位外固定。全麻下先纵向牵引，其后矫正成角畸形，术后屈膝20°～30°固定。对同时伴有韧带损伤者，复位困难且复位会加重韧带损伤，复位后不稳定，需内固定。有移位的Ⅱ型损伤，在全麻下闭合复位，克氏针经皮固定干骺端骨块。10岁以上可用空心钉固定。术后患肢屈膝20°～30°固定6周。闭合复位失败的原因主要为骨膜或肌肉嵌入，需切开复位内固定。

　　图18-42 股骨远端

　　Salter-Harris Ⅲ型损伤相对少见，但通常均有移位，需切开复位内固定。此型损伤应解剖对位以恢复关节面的完整性，避免生长障碍的发生。因骨折类型不同，可取前内侧切口或前外侧切口，直视下解剖对位，经皮空心钉固定骨骺，尽可能应用2枚空心钉，并使螺纹位于骨折线一侧，以起到加压作用，术后长腿石膏托屈膝20°～30°固定6周。

　　Salter-Harris Ⅳ型损伤的治疗同Ⅲ型。内固定物如空心钉或克氏针应平行骺板，固定骨骺或干骺端。

　　所有的股骨远端骨骺损伤后随诊至少18个月，以观察骨骺生长情况。

　　股骨远端骨骺损伤的预后取决于患儿年龄、骨折移位程度、复位和固定程度及损伤类型。Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型损伤预后较Ⅲ、Ⅳ型好。10岁以下患儿需高能量损伤才能导致明显的骨骺损伤，骺板破坏严重，预后比青少年差。Riseborough报道少年组83%出现生长障碍，而青年组约50%有生长畸形，这与生长潜力有关。

　　（八）并发症

　　伤后早期并发症少见，包括腘动脉损伤、腓神经损伤、膝韧带损伤和骨折复位后再移位。晚期并发症常见，包括下肢不等长、成角畸形、膝关节挛缩、僵硬及韧带损伤后遗关节不稳定。

　　1.早期并发症

　　股骨远端骨骺损伤伴发动脉损伤多见于过伸损伤，骨骺完全分离，骨折近端向后移位，损伤血管。就诊时应仔细检查双下肢血运，若双下肢血运不一致，则试行轻柔复位后再次检查，若仍不恢复，则动脉造影、血管探查。热缺血时间超过6小时则预后差。下列情况下应行切开减张：过长的热缺血时间；围术期明显低血压；软组织间隔张力大；挤压伤致腘区或股区静脉损伤。伴动脉损伤者，应急诊行内侧入路骨折切开复位内固定，修复动脉。

　　腓神经损伤可能为小腿近端后外侧直接损伤所致，或内翻损伤过度牵拉所致。发生率约为5%。文献中所有的腓神经损伤6个月内自行恢复。伤后3个月无恢复者行肌电图检查，纤颤或失神经支配或传导速度下降者手术探查直接修复或神经移植。开放骨折伴腓神经损伤者，清创同时探查吻合。

　　股骨远端骨骺损伤伴韧带损伤相对常见。有学者总结5篇文献，共111例患者，26例（23%）伴韧带损伤。前交叉韧带损伤最常见，其次外侧副韧带，再次内侧副韧带，受伤时明确诊断韧带损伤往往困难。骨折愈合后应再次反复检查。

　　复位丢失是由于固定不牢靠所致。单纯复位石膏托固定复位丢失可达40%，随着内固定的应用，发生率明显下降。

　　2.晚期并发症

　　即使解剖对位稳定内固定，生长障碍所致下肢不等长或成角畸形仍相对常见。约37%双下肢不等长超过2cm。危险因素包括高能量损伤，少年（小于10岁）严重移位骨折、粉碎骨折、骺板多处损伤。

　　怀疑骺板损伤者应仔细CT检查，骺板受累面积小于50%，残留至少2.5cm生长潜力时，行骨桥切除术。若双下肢不等长小于2cm，无需治疗，2～6cm者行对侧股骨远端或胫骨近端骨骺阻滞术，大于6cm者行股骨延长术。

　　成角畸形较下肢不等长少见，约29%。成角畸形大于5°，可行截骨矫形或部分骨骺阻滞术。

　　股骨远端骨骺损伤后，膝关节活动丧失约占27%。运动受限可能与长期制动关节内粘连、关节囊挛缩、腘绳肌或股四头肌挛缩有关。此外，Salter-Harris Ⅲ型、Ⅳ型损伤后关节面不平滑亦可导致关节挛缩。为预防关节功能障碍，关节内骨折要解剖对位，尽可能缩短外固定时间，早期主动及被动功能锻炼。 实用小儿骨科学（第3版）