第12节

　　股骨干骨折

　　儿童股骨干骨折相对愈合快，既往多采用保守方法治疗。近年来随着对骨折愈合机制认识的深入和固定技术的进步，渐倾向于手术治疗。

　　（一）解剖

　　怀孕4周时股骨发育为致密的间质组织，8周时开始软骨化骨。股骨干的发育最早为软骨内化骨，外周骨化而中心血管化因而形成髓腔。最初18个月内形成的骨骼为编织骨，以后逐渐成为成人的板层状骨。股骨头骨化中心在生后4～5个月时出现，大转子骨化中心4岁时出现，小转子骨化中心约在10岁时出现。

　　股骨干的血运来自骨内膜和骨外膜的血管。骨内膜血管来自由后内方进入股骨的两条滋养动脉。骨外膜毛细血管供应皮质的外侧25%～ 30%，多集中于肌肉附着处。此两套血供与干骺端血供彼此相连，供应丰富血液，有利于骨折愈合。

　　（二）分类

　　同大多数骨干骨折一样，依据X线片显示的骨折位置（近1/3、中1/3、远1/3），形状（横行、斜行、螺旋形），成角，粉碎程度，移位和短缩程度进行分类。病理性骨折分类，如骨囊肿、骨发育不良、成骨不全、脑瘫后骨质疏松、脊柱裂。开放骨折按Gustilo分类。

　　（三）损伤机制

　　损伤机制与年龄有关，婴儿可能从床上跌落，学龄儿童和青少年往往发生交通伤或运动伤。高能量多发伤常见于青少年。婴幼儿股骨干骨折，应除外虐待骨折的可能。直接暴力通常造成横行骨折，可伴有蝶形骨块；而成角及扭转暴力可造成螺旋形或斜行骨折。

　　轻度损伤即致骨折或反复骨折者，应怀疑是否为病理性骨折。因脑瘫、脊髓脊膜膨出症及其他神经肌肉疾病所致广泛的骨质疏松也易发生骨折。仔细阅片，观察有无导致病理骨折的局部病变。最常见的良性病变包括动脉瘤样骨囊肿，单腔性骨囊肿，非骨化性纤维瘤和嗜伊红肉芽肿。恶性病变少见。

　　儿童股骨干应力骨折罕见，多为运动员诉大腿区长期疼痛，一般无创伤病史，多次诊治无确切诊断。应及时诊治以免骨折变为完全性。

　　国外学者研究显示伴多发伤的儿童股骨干骨折与成人不同。儿童多发性损伤伴股骨干骨折者罕见肺部并发症，骨折固定时间对肺部呼吸窘迫综合征等并发症发生率影响不大。

　　（四）诊断

　　患儿有局部压痛、肿胀、短缩畸形，触诊可及骨擦感。仔细检查软组织损伤情况。臀部有淤血者可能提示伴发同侧的股骨颈骨折、转子间骨折或脱位。仔细检查皮肤有无破损，并按Gustilo标准分类。

　　检查患肢神经和血管，并和健侧比较。轻柔复位、夹板固定或骨牵引后神经情况和血运应正常，若出现异常，则立即去除夹板，重新整复。

　　许多股骨干骨折患儿为高能量损伤，故查体时不应仅局限于主诉部位，应全面检查，对于脑外伤不能交流者更应细致检查，有时需重复检查。

　　（五）影像检查

　　标准股骨全长正侧位片，应包括髋、膝关节，股骨干骨折可同时伴有股骨颈骨折、转子间骨折或髋脱位。文献报道，漏诊率可达1/3。在股骨远端，常伴有骺板损伤、韧带和半月板损伤。

　　阅片时应观察骨折形态、粉碎程度、移位、成角和短缩程度，借以了解损伤机制、制定治疗计划。不同部位的骨折，因周围肌肉软组织的牵拉可产生特定的畸形，如近1/3骨折时，骨折近端屈曲（髂腰肌）、外展（外展肌群）、外旋（外旋肌群）。股骨远1/3骨折，远端呈过伸（腓肠肌）畸形（图18-37）。

　　图18-37 股骨干上1/3骨折移位的机制

　　对股骨干骨折一般平片检查即可。少数情况下，如应力骨折需CT或MRI确诊。股骨头、股骨远端的关节内骨折、骨骺损伤，需行CT检查。病理骨折有时需MRI或CT检查。股骨干骨折动脉搏动减弱，所有膝脱位者及浮膝损伤者需行动脉造影。

　　（六）治疗

　　儿童股骨干骨折的治疗取决于患儿的年龄和体重的大小。此外，还需考虑损伤机制、伴发损伤、软组织条件及经济状况。

　　治疗原则

　　1.0～8个月

　　新生儿至8个月的婴儿，因有肥厚的骨膜，股骨干骨折通常稳定。对稳定的近1/3或中1/3骨折，可采用Pavlik挽具治疗，疗效满意，平均5周即可愈合。对不稳定骨折，短缩超过2cm或成角超过30°，可应用改良Bryant牵引治疗。

　　2.8个月～5岁

　　初始短缩小于2cm的稳定或不稳定的股骨干骨折，即刻或早期石膏裤固定为首选的治疗方法。初始短缩大于2cm或成角畸形超过30°的骨折，可先行皮牵引或骨牵引7～ 14天，待有骨痂生长后，给予石膏裤固定。多发伤患儿，需对骨折行坚强固定，一般采用外固定器或钢板内固定。体形较大的患儿、骨折稳定者，亦可Enders钉固定。

　　3.5～10岁

　　先行90/90骨牵引，然后给予石膏裤外固定。外固定器适用于开放骨折或多发骨折，普通髓内钉仅用于易发生骨折的代谢性疾病如成骨不全症或多发性骨折。近年来，在C型臂X线机监视下应用闭合复位、弹性髓内钉固定（Nancy或Enders钉）已成为国外治疗5岁以上儿童股骨干骨折的首选治疗方法。弹性髓内钉可应用顺行或逆行穿入方法。国外有报道在儿童应用带锁髓内钉的治疗方法，入口应位于大转子尖而非梨状肌窝，以避免发生股骨头缺血性坏死。

　　4.11岁至骨骼成熟

　　骨折稳定者，可行弹性髓内钉固定。此年龄的稳定骨折亦可行坚强交锁钉固定，但近端进针点应置于大转子尖处，以减少股骨头缺血性坏死的危险。

　　治疗方法

　　1.石膏裤固定

　　适用于5岁以下的股骨干骨折、初始短缩小于3cm和大腿肿胀不明显者。不符合以上条件者，先行牵引治疗。骨折复位在全麻下进行。石膏裤固定时要求双侧髋关节屈曲60°～90°（如为股骨干上1/3骨折，应增加髋屈曲角度），髋外展30°，双膝屈曲90°。髋外旋10°～ 15°有助于矫正骨折远端的旋转畸形。先行小腿石膏固定，石膏稍干后由助手持小腿，维持复位情况下完成石膏裤的其他部分。固定范围应包括患侧足。骨折复位后短缩移位，婴儿不应超过2cm，幼儿不应超过1cm，如有对线不良，应加衬垫矫正。小于10岁的患儿，最佳位置为短缩1cm并轻度外翻以抵消石膏裤固定期间内翻趋势及过度生长（文献报道平均为0.9cm）。在青少年，大于11岁者，应维持正常长度。冠状面成角小于15°，矢状面成角小于25°～30°为可接受的位置。

　　2.皮牵引

　　皮牵引主要用于骨折短缩移位超过3cm，不能直接用髋石膏裤固定的患儿，可用皮牵引维持力线，直到足够骨痂形成，再予石膏裤固定。年龄小于2岁的患儿，Bryant牵引是最常用的皮牵引方式，要求双髋屈曲90°，双膝伸直位牵引。虽然皮牵引被广泛应用，但使用不当也可引起严重的并发症。双下肢垂直向上（静脉回流阻力增加）、伸膝（腘动脉受牵拉）、皮牵引绷带的压迫均影响肢体血运，甚至造成肢端缺血坏死；而且皮肤破损的患儿也不适用皮牵引，应严格把握适应证。为避免以上并发症，可改为90°屈髋、45°屈膝位牵引。密切观察下肢血运和皮肤情况，防止皮肤水疱及溃破；而且牵引重量不应超过4kg，如需更大的重量应改用骨牵引。

　　3.90/90骨牵引

　　骨牵引部位首选股骨远端，因胫骨近端骨牵引有生长阻滞、膝反张的危险，长期慢性的牵引还可能加重已有的韧带或半月板损伤。目前，屈膝、屈髋各90°的（90/90）股骨远端牵引应用较广（图18-38）。股骨髁上牵引时克氏针穿入点是膝关节伸直时，髌骨上一横指或内收肌结节上方，由内向外，可避免伤及股骨远端骨骺。克氏针需垂直于股骨干，与膝关节水平面平行，以防止膝内外翻畸形（图18-39）。骨牵引位置是双侧髋、膝关节各屈曲90°。牵引力通常为体重的1/5。应用骨牵引3～4周后，改用髋石膏裤固定2～3周，然后开始让患儿练习活动，直至完全自行负重行走。当软组织条件及感染禁忌股骨远端骨牵引时，可行胫骨近端牵引，但应除外膝关节韧带损伤。胫骨近端牵引时，进针点应位于胫骨结节骨骺以远，以免损伤骺板而形成膝反张。

　　图18-38 90°/90°骨牵引

　　图18-39 骨牵引针应垂直股骨干，平行

　　4.外固定

　　适用于5岁以上的股骨干骨折尤其是伴广泛软组织损伤、多发创伤、严重烧伤、头外伤、开放骨折和动脉损伤需立即重建血运者以及骨折不稳定者。目前常用的外固定器有Orthofix Dynamic Axial Fixator（EBZ）和AO Fixator（Synthes）。这些单臂支架易于应用，在随访期间亦可矫正成角畸形。一般需维持10～16周直到骨折的坚强愈合。支架外固定需要在C型臂X线机辅助下操作，根据不同的外固定器可先复位后装支架或反之。Orthofix支架要求先复位骨折端，在骨折端两侧分别做小切口，分别打入钢钉，然后安装外固定系统。近侧钉应置于大转子下2cm，常与小转子水平相对，远侧钉至少位于骺板近侧2cm，以防骺板损伤。

　　有学者报道外固定器术后可立即负重行走，但一般情况下，应根据骨折的类型在1～3周后开始活动。通常术后12周，骨折达到骨性愈合后可去除支架。Blasier报道139例应用外固定器治疗的儿童股骨干骨折，平均年龄9岁，术后逐渐增加负重，平均用外固定器时间11.4周，无不愈合者。

　　常见的外固定器并发症如骨折不能解剖对位，无加压作用，愈合慢。支架的坚强性阻碍了骨折的动态愈合过程，限制了骨痂生长，与坚强内固定相比，不愈合率、延迟愈合率和成角畸形发生率稍高。文献报道再骨折发生率为1.5%～21%。这些并发症最常见于短斜骨折者。再骨折发生于原先骨折处，为骨折未完全愈合所致，故应待X线片证实愈合坚强者才可去除外固定。针道感染常为浅表感染，深层感染少见。

　　5.切开复位、钢板内固定

　　对多发伤或伴头部闭合性损伤者应行切开复位坚强内固定。优点为迅速稳定骨折，解剖对位，固定坚强，允许早期活动。缺点是切口较大，需剥离软组织，有钢板折断和再骨折的危险，需二次手术取内固定。解剖对位，可见过度生长，但步态无明显跛行。手术经外侧入路，通常能够达到解剖复位。AO动力加压钢板应用较广，如为粉碎骨折，可用加压螺钉固定骨折块；如有骨缺损，需要植骨。钢板固定后可早期活动患肢，但早期不能负重，术后4～6周骨折骨性愈合后才能开始负重行走。

　　6.髓内钉固定

　　Kuntscher钉从1942年开始应用于治疗儿童股骨干骨折。1951年开始和扩髓技术结合使用。因其从梨状窝处进针会影响股骨头血运，导致股骨头缺血性坏死和髋内翻，这种术式已被淘汰多时。直到最近，有学者报道在10岁以上儿童，从大转子处或股骨颈与大转子交界处进针可避免股骨头缺血性坏死。主要优点为无需外固定，术后可早期负重。

　　交锁钉固定已成功用于成人股骨干骨折。其固定坚强，可控制旋转，用于极度不稳定的骨折，允许术后早期负重，减少成角畸形的并发症，并可动力化以促进骨折愈合。最近有文献报道应用坚强交锁髓内钉治疗55例儿童股骨干骨折，平均年龄12.8岁。所有骨折均愈合，无旋转和成角畸形。肢体不等长平均0.7cm。13例出现并发症：5例ATD值差别大于1cm，7例双下肢不等长大于2cm，1例发生股骨头缺血性坏死。所有的并发症均发生于小年龄患者（平均年龄11.7岁），所使用的交锁髓内钉为成人型，直径较粗（14mm和11mm），近端直径13mm。建议使用儿童型髓内钉（8～10mm），进针点应位于大转子。

　　坚强交锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折少见，但严重的并发症为股骨头缺血性坏死。可能与进针点位于大转子尖内侧损伤了旋股内侧动脉的分支有关。

　　7.弹性髓内钉固定

　　应用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折首先是由法国的Metaizeau和罗马尼亚的Firica等共同开展的。该技术已在欧洲和北美广泛使用。在远离骨折端的长骨干骺端做小切口，逆行或顺行导入两枚弹性髓内钉。这种方法不干扰骨骺、不介入骨折端血肿、无需剥离骨膜，因此骨折愈合较快。而且由于切口远离骨折端，可降低术后感染的概率。弹性髓内钉固定允许骨折端有轻微的活动，有研究表明微动可促进骨折愈合。弹性髓内钉有足够的抗旋、抗弯及纵向稳定性，因此术后患儿可以早期活动。稳定的股骨干横断骨折，患儿可在术后几天内开始负重；长螺旋形骨折，应2～3周后才负重。顺行穿钉的入口在大转子的下方，可避免由梨状肌窝进入造成股骨头缺血性坏死，以及经大转子进入导致的骨生长障碍。

　　（1）弹性髓内钉固定的原理：

　　预弯成“C”形的弹性钉，每根钉均从三点上产生固定作用，这三点分别是进针点、骨折端处对侧骨皮质和股骨干骺端。当多根钉从不同方向打入骨髓腔，就可在多个方向上固定骨折端。

　　（2）弹性髓内钉材质与型号：

　　常用的弹性髓内钉有钛合金类（包括Nancy钉、ECMES钉、De Puy等），铬钼合金、镀镍钛合金，Ender钉等。直径为1.5～5.0mm，长度130～ 450mm。弹性髓内钉的直径要求达到骨髓腔直径的1/3，长度要求从近端干骺端到远端干骺端。

　　（3）术前准备：

　　手术需在全麻下进行。如患儿年龄小于5岁，可在普通的手术床上手术；如患儿年龄大于5岁，则需要用牵引床。打入钉之前应先行牵引，牵引时保持患肢内旋约20°。对侧下肢尽量外展，术者可站在患儿两腿之间，有利于内侧穿钉的操作。根据C型臂X线机成像决定所需髓内钉的长度。将所需髓内钉预弯成C形，使其钝头成45°角。术前应常规一次性给予抗菌药物。

　　（4）逆行穿钉：

　　逆行穿钉固定适用于股骨干近端及中1/3骨折。C型臂X线机定位股骨远端骨骺后，在大腿内侧骨骺板近端1.5cm处（一般在髌骨上缘处）做一个2cm长的纵行切口，注意此切口要在大腿侧中线偏后，避免术后可能出现钉尾退出进入髌上囊。纵行分离股直肌内侧头到达骨皮质，然后用开路器向股骨近端钻一个孔，用咬骨钳子向股骨近端扩大骨孔，以利导入髓内钉。将预弯过的弹性髓内钉用持钉器导入髓腔，在C型臂X线机监控下，通过不断旋转的方式继续将钉打入到骨折端，此时适当旋转可使弯曲的钉头进入骨折近端，继续打入髓内钉至股骨大转子处，可使骨折逐步复位。股骨外侧进钉方式和内侧相同。髓内钉头应达到股骨颈处，钉尾留于骨皮质外几毫米，多余的可剪断（图18-40，图18-41）。如遇进钉困难，可先分别从内、外侧进钉至骨折端处，纵向牵引尽量使骨折达到50%复位，在C型臂X线机监控下确定容易进入骨折近端的一根钉，进钉2cm后旋转患肢，确定进入骨折近端后继续进钉，在此过程中反复旋转可使骨折逐渐复位，然后可顺利打入第二根钉。有些情况下可再打入第三根钉，目的是使髓腔更加充实、增加钉与骨的接触面积，从而提供更好的抗旋、抗弯稳定性。

　　（5）顺行穿钉：

　　顺行穿钉固定适用于股骨干远端骨折。在股骨大转子下1～2cm处做纵行切口，分离皮下软组织直达骨皮质。用开路器钻一个向下的骨孔，从这一个孔内用以上相同的方式打入两根方向相反的弹性髓内钉。髓内钉的头端要求达到股骨远端骺板近端，进钉时要在C型臂X线机监控下，注意避免穿透远端骺板。

　　图18-40 经皮弹性钉固定方法

　　图18-41 股骨近端骨折，经皮弹性钉固定

　　冲洗、止血、逐层缝合伤口后，酌情放置引流条。搬动患儿时要避免患肢旋转，如有明显旋转应立即在牵引床上复位。注意进钉处的骨孔应足够大，方向朝向骨折端。注意防止髓内钉穿透对侧骨皮质和断钉的发生。在麻醉失效之前再次检查骨折端是否存在旋转移位，如有可通过旋转针尾矫正。

　　（6）术后处理：

　　术后将患肢下垫枕，无需石膏管型固定。术后第1天即可开始不负重的功能锻炼，稳定型的骨折可早期开始负重；而粉碎骨折和其他不稳定型骨折3周后才可练习负重。

　　术后取出内固定的时间取决于临床和影像学表现，一般术后1年左右骨折愈合坚强后取出内固定。

　　（7）弹性髓内钉固定的并发症：

　　术后骨折端经常出现血肿，绝大部分血肿都会自行吸收，并发深部感染的非常罕见。髓内钉尾应留在骨皮质外，钉尾过长将限制膝关节活动，并激惹局部软组织形成滑囊，如钉尾太短则固定不牢固。这些现象在顺行和逆行打钉时均可能出现。

　　Heinrich等报道，弹性髓内钉固定后内外翻成角畸形发生率为11%，向前或向后成角畸形发生率8%，旋转畸形发生率8%，随访发现68%中双下肢等长。Skak等比较钢板、坚强髓内钉以及弹性钉治疗52例股骨干骨折，随访16年，弹性钉治疗组平均短缩约9mm，且多见于大年龄患儿。近年，有很多文献比较不同的治疗方法，均认为儿童股骨干骨折的最佳治疗为弹性髓内钉固定。

　　并发症

　　1.过度生长 儿童股骨干骨折后患侧的过度生长为常见并发症，具体原因不明。过度生长与年龄、性别、骨折类型、骨折部位、侧别及重叠程度有关。年龄为最主要因素，常见于2～10岁患儿，男孩多见，平均0.9cm，范围0.8～1.5cm。同侧胫骨也可见过度生长，平均约为0.3cm。愈合时骨折等长或过牵均可发生过度生长，多发生于骨折后3个月内，18～24个月逐步停止。Staheli认为2～10岁患儿应用牵引治疗后易发生过度生长。骨折部位、类型与过度生长的关系仍有争议。有学者报道近1/3骨折及斜行、粉碎骨折易致过度生长。但也有学者认为较大暴力所致的螺旋斜行和粉碎骨折易出现过度生长。

　　由于过度生长现象，皮牵引、骨牵引或石膏裤固定时最大允许短缩范围为1～2cm。但要注意患儿的年龄，如在一个6岁儿童可接受2.5cm短缩，14岁患儿仅允许1～2cm的短缩。2～10岁患儿即刻石膏裤固定后短缩超过3cm者应去除石膏裤，重新牵引获得可接受的长度，然后石膏裤固定。

　　2.成角畸形 成角畸形的塑形取决于患儿的年龄、骨折部位以及成角畸形的平面。如年幼儿童，骨折端越靠近骺板，成角畸形越靠近关节运动的方向上，能力越强。Wallace及Hoffman认为74%的塑形发生于骺板，骨折端成角的塑形仅占一小部分。成角畸形的塑形最易发生在关节运动方向上，因而股骨干骨折后前后成角比内外成角易矫正。严重的内翻畸形，常可致股骨外髁发育不良，当内翻畸形被矫正后可出现股骨远端外翻畸形。Wallace及Hoffman还认为13岁以下儿童前后或内外成角小于25°者均可获得满意。2岁以下患儿可允许有30°～40°的前后成角，但在大龄患儿则只允许有10°。5岁以下患儿可允许有10°～15°内翻成角，15°～20°的外翻成角。较大儿童及青少年只允许有10°内外成角。

　　3.旋转畸形 旋转畸形一般不能自行矫正，但在动物实验中，可纠正55%的旋转畸形。有学者报道，15°～25°的旋转畸形，随生长发育可获得部分矫正。各种治疗方法均应使旋转畸形小于10°。残余旋转畸形一般不影响患肢的功能。

　　4.儿童股骨干骨折不愈合和延迟愈合少见。不愈合者采用坚强固定，植自体骨治疗。小年龄应用钢板，大年龄应用弹性髓内钉。延迟愈合多见于采用外固定器治疗者，应使支架动力化，或重新髓内钉或钢板固定，但感染危险增加。术前口服抗感染药物治疗10～14天。

　　骨筋膜室综合征少见。一旦出现应及时切开减张。股四头肌最易受累。可经前外侧切口切开髂胫束和外侧肌间隔减张。

　　总之，对新生儿、婴儿的股骨干骨折，采用Pavlik挽具治疗即可获得满意的疗效。年龄稍大的患儿，即刻或早期石膏裤固定是常用的治疗方法。骨牵引或皮牵引，治疗住院时间长，患儿不适感重，还可能有股骨过度生长和对线不良问题。切开复位、钢板内固定需要广泛剥离、手术切口瘢痕大。髓内钉固定有可能造成股骨头坏死以及损伤骨骺，导致股骨外翻畸形。支架外固定适用于少数开放骨折和粉碎骨折。弹性髓内钉固定的技术易于掌握，住院时间短，并发症相对较少，股骨过度生长平均为5mm，明显少于其他几种固定方法。因此，弹性髓内钉固定可以作为治疗5～14岁儿童股骨干骨折的首选方法。 实用小儿骨科学（第3版）