第11节

　　股骨颈骨折

　　儿童股骨颈骨折相对少见，约占全部儿童骨折的1%。多由高能量损伤所致，也可见于病理骨折。

　　近年来，儿童股骨颈骨折的治疗取得了很多新的进展，但并发症如股骨头缺血性坏死、髋内翻、骺板早闭以及不愈合的发生率仍相对较高。

　　（一）解剖

　　股骨近端在出生时仅有一个骨骺，后来分化成两个独立的骨化中心——股骨头骨骺和转子骨骺。股骨头的二次骨化中心生后4～6个月时出现，大转子的二次骨化中心4岁左右时出现。股骨颈干角在出生时为135°，在1～3岁增加到约145°，在骨骼发育成熟后逐渐变为130°。出生时股骨的前倾角大约为30°，在骨骼发育成熟后减小到平均10.4°。转子骨骺在16～18岁闭合，股骨近端骨骺18岁左右闭合。在骨骼发育成熟之前股骨近端骨骺的生长紊乱可能导致股骨颈干角、前倾角的不正常以及关节转子距离变短。股骨近端骨骺的生长约占下肢长度的15%。因此，股骨近端的生长紊乱可能导致轻度的下肢长短不齐。

　　由于股骨头坏死的发生率高，因而了解股骨近端的血管解剖很重要。股骨近端的血供主要来自股深动脉的两个分支，分别为旋股内侧和旋股外侧动脉，两个分支起自髂腰肌的腱性部分水平。旋股外侧动脉向后到股骨颈后方，旋股内侧动脉到股骨颈的前方。出生时，旋股外侧动脉供应股骨头骨骺的前外侧、大转子的大部分和股骨头的前内侧。旋股内侧动脉供应骨骺的后内侧、后侧骨骺、大转子的后侧。旋股外侧动脉的横支在转子间线的前外侧发出分支穿入大转子的外侧和前外侧。直到5～6岁，这个分支仍供应着股骨近端骨骺前方的大部分区域。圆韧带动脉供应股骨头内侧的一小块区域。生后血管穿过骨骺，在15～ 18个月时逐渐消失，没有血管通过骺板。股骨近端的主要血供来自旋股内侧动脉。该血管在髂腰肌腱的后方走行到股骨近端的内侧，位于小转子和关节囊内下方之间。它有两条主要的分支，即后下分支（沿着股骨颈后下缘走行）和后上分支（沿股骨颈的上缘走行）。

　　3岁时，旋股外侧动脉对股骨近端的血液供应减少。股骨近端骨骺全部血供都来自骺外侧血管，由旋股内侧动脉发出。Ogden认为后下分支和后上分支在股骨头的血供中都有重要作用。供应股骨头的血管很少在关节囊内走行，因此关节囊切开并不危害股骨头的血供。

　　（二）分类

　　Delbet根据骨折的解剖部位将儿童股骨颈骨折分为四型（图18-35）。

　　Ⅰ型（股骨头骨骺分离）

　　是急性股骨头骨骺创伤性分离。这种损伤与Salter-Harris Ⅰ型骨骺损伤相似，占股骨颈的10%。此型损伤多见于幼儿（小于2岁）和5～10岁的儿童。新生儿的骨和骨骺分离，常见于臀位分娩之后，易被误诊为先天性髋关节脱位，2周之后有大量骨痂形成时才能正确认识。

　　这种损伤通常是由严重创伤所致，如被机动车撞伤或由高处摔下，但也有报道虐待儿童导致骨折发生。60%以上的患儿有伴随损伤，骨盆骨折（常为双侧）最为多见。治疗效果不佳，股骨头坏死的发生率为20%～100%。

　　图18-35 Delbet儿童股骨颈骨折分类

　　A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型；D.Ⅳ型

　　Ⅱ型（经颈型骨折）

　　骨折通过股骨颈的中部。这是最常见的骨折类型，占儿童股骨颈的40%～50%。该型骨折由严重的创伤所致，通常就诊时骨折已有明显移位。最常见的并发症为股骨头坏死，文献报道可以达到50%。近年，随治疗方法的改进，如抽空关节内的血肿，股骨头坏死的发生率有明显下降。其他并发症包括骨折再移位、延迟愈合、不愈合、髋内翻畸形、骨骺早闭等。

　　Ⅲ型（股骨颈基底型骨折）

　　骨折通过股骨颈的基底。该型骨折发生率为25%～35%。合并股骨头坏死约为20%～25%，同损伤时骨折的移位程度有关。

　　Ⅳ型（股骨转子间骨折）

　　骨折位于大、小转子之间，发生率为6%～15%。此型合并股骨头坏死小于10%，预后最好。

　　（三）损伤机制

　　儿童股骨颈骨折多由严重创伤（车祸、高处摔下或从自行车跌下）造成。这种损伤机制占所有股骨颈骨折的85%～90%。大约30%的病例有伴发的严重损伤，以腹腔或盆腔内脏器的损伤以及头部损伤最常见。由于这些伴随损伤，任何股骨颈骨折都应当仔细检查。仅少部分患儿的股骨颈骨折由轻度创伤造成，常在骨折部位有原发的病理损害，如单房性骨囊肿、骨纤维结构不良、脊髓脊膜膨出以及成骨不全症。1岁以下婴儿的股骨颈骨折可由虐待导致。

　　（四）诊断

　　常在严重创伤后有髋关节的明显疼痛。病史采集应当包括受伤机制和其他部位疼痛的描述。患儿因髋部疼痛严重，可能不能准确描述其他的疼痛部位。因此，必须仔细检查以除外其他的伴随损伤。无移位的股骨颈骨折和应力骨折占大约30%，可能仅有扭伤或挫伤史，剧烈疼痛不明显。

　　体格检查时，患肢呈外旋和轻度内收畸形，肢体有短缩。局部有压痛，在股骨颈的后方最明显。被动活动肢体明显受限，尤其屈曲、外展和内旋时。无移位的骨折，髋部检查可能体征不明显，在被动活动患肢时仅有轻度不适。

　　（五）影像检查

　　髋部正位和侧位X线片，可确定骨折的类型、骨折线的方向、移位的程度、内翻角度、股骨头骨骺的位置。无移位骨折或应力骨折能通过放射性同位素骨扫描来确认，骨扫描应在创伤后骨折部位的骨代谢增加再检查，这样可以避免假阴性的结果。MRI是诊断无移位股骨颈骨折和应力骨折的最好方法，具有准确性高、可以早期诊断、留院时间短、无放射线损害等优点。MRI的表现为T

　　1

　　加权像低信号以及水肿和出血导致的T

　　2

　　加权像高信号。同时，MRI还可除外有无骨囊肿等病变。

　　（六）治疗

　　儿童股骨颈骨折的治疗目的是取得稳定的解剖复位直到骨折完全愈合。治疗方法的选择应考虑患儿的年龄、骨折的类型、骨折移位的程度、骨折线的方向。年龄小于8岁的无移位骨折以及Ⅲ型、Ⅳ型骨折的预后较大龄儿童的Ⅰ型和Ⅱ型有移位骨折为好。对小年龄的患儿以及轻度移位的Ⅲ型、Ⅳ型骨折或应力骨折，髋人字石膏裤固定即可取得满意的治疗效果。

　　Ⅰ型（股骨头骨骺分离）

　　此型骨折的并发症发生率非常高，包括骨折的再移位、股骨头坏死、骨骺早闭以及内翻成角畸形等。文献报道35%的Ⅰ型股骨颈骨折使用石膏固定后再移位可以导致内翻成角畸形。股骨头坏死的发生同受伤时骨折移位的程度密切相关，但骨折的再移位也是导致股骨头坏死的一个因素，应尽量避免。

　　目前，首选的治疗方法是解剖复位、克氏针或空心钉内固定和髋人字石膏裤外固定。如伤后原始X线片显示股骨头骨骺在髋臼内，则先行轻柔的手法复位，操作可在C型臂电视X线机透视下进行。方法为先屈髋，再轻度外展和内旋髋关节，通常可取得满意的复位。然后通过外侧的小切口进行内固定。4岁以下患儿宜选用光滑的克氏针；4～7岁的患儿使用4.0mm的空心钉；大于7岁的患儿使用5.0～6.5mm空心钉做内固定。如果股骨头骨骺脱出在髋臼之外，作者建议只尝试一次闭合复位，但是复位成功的可能性很小。多次复位容易导致股骨头坏死，因此不宜采用。Canale报道了5例股骨头骨骺不在髋臼内的患儿，其中4例闭合复位失败，5例患儿最终都合并有股骨头坏死。因此，应行切开复位或只做一次轻柔闭合复位的尝试。

　　闭合复位或切开复位术后应采用髋人字石膏裤固定。髋关节固定在外展30°，内旋10°位至少6周，大龄儿童的固定时间应当延迟至12周。

　　Ⅱ型（经颈型骨折）

　　对所有经颈型骨折（包括无移位型骨折）的儿童都应当稳定内固定以避免骨折再移位、愈合不良、延迟愈合或不愈合。这些并发症在单纯应用石膏固定时更容易发生，因而必须达到解剖复位以避免不愈合和减少股骨头坏死的发生。应当在X线透视下行轻柔的闭合复位。复位时首先将健侧髋关节充分外展以固定骨盆，之后将伸直的患髋逐渐外展。在大转子施压并以髋臼上缘作为支点恢复股骨近端的正常解剖关系。在髋关节外展时，下肢内旋20°～30°来完成复位。复位成功后应将将患肢缓慢内收以便从侧方做内固定。如果闭合复位不能解剖复位，应经前侧或前外侧入路切开复位。小年龄患者可以使用带螺纹的克氏针固定，年龄较大患者可以使用空心钉。内固定物应尽量位于骺板以远。但是，骨折的稳定性是最重要的，不要只为了避开生长板而使固定强度减弱。在较大的患儿，至少应当使用两枚平行放置的空心拉力螺钉，骨折近端因螺纹通过而使骨折部位得到加压（图18-36）。手术后用髋人字石膏裤固定6～12周直到丰满的骨痂形成。

　　尽管仍然有争议，但越来越多的证据表明在Ⅱ型骨折通过穿针抽吸髋关节可以减少股骨头坏死的发生率。通过内收肌下针刺抽吸危险性小，应当在复位和内固定之后进行。

　　Ⅲ型（股骨基底型骨折）

　　尽管 型骨折较Ⅱ型骨折预后好，但移位的骨折同样预后较差。应对所有移位的骨折给予闭合复位和内固定治疗。较大患儿（超过6岁）的无移位骨折也应当行内固定治疗。尽管有学者建议闭合复位外展位人字石膏裤固定而不需要内固定，但这样治疗的病例有65%～85%发生髋内翻畸形。年龄小于6岁的无移位骨折患儿或许可以考虑外展石膏裤固定。但对有移位的骨折患儿，仍应行内固定。另外，由于骨折的位置相对距骺板较远，可能影响空心螺钉的把持力，导致再移位和内翻发生，因此应使用人字石膏裤加强固定。

　　Ⅳ型（转子间骨折）

　　这种骨折类型的预后最好，在小于6岁的患者经常可以非手术治疗。如Ⅱ型、Ⅲ型骨折一样，任何年龄的有移位骨折或较大患儿的无移位骨折可以选择闭合复位内固定。

　　图18-36 股骨颈Ⅱ型（经颈型）骨折

　　（七）并发症

　　儿童股骨颈骨折并发症较高，尤其是在有移位的骨折和年龄较大的患儿。随着治疗方法和手术操作技巧的进步，每一种并发症的发生率都有减少。儿童股骨颈骨折的并发症包括股骨头缺血坏死、髋内翻、不愈合、骨骺早闭。

　　1.骨头缺血性坏死

　　股骨头坏死是儿童股骨颈骨折最常见和危害最大的并发症。据报道，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨头坏死的发生率各自为100%、50%、25%、15%，总的发生率为43%。股骨头缺血性坏死的原因可能是损伤当时（骨折移位）股骨头血供的破坏和髋关节内积血压迫。

　　导致股骨头坏死的主要危险因素是骨折移位，还包括骨折类型如Ⅰ、Ⅱ型骨折和年龄（超过12岁）。Heiser等报道无移位的骨折100%预后好，而移位骨折仅有50%。Pforringer等报道青少年股骨头坏死发生率为30%，而小于12岁的儿童仅有19%。近年，越来越多的文献报道早期积极的手术治疗包括关节切开减压可以减少股骨头坏死的发生。Cheng等报道10例有移位骨折的患儿（平均12.9岁），7例做了针刺抽吸减压和闭合复位内固定；3例切开复位和内固定。在平均长达4.6年的随访中没有合并股骨头坏死。Ng和Cole回顾总结了文献并得出这样的结论：髋关节减压降低了股骨头坏死的发生率，尤其是对Ⅱ、Ⅲ型骨折。因此，作者建议在复位和内固定之后使用18号针经内收肌腱下穿刺减压，以减少骨折血肿的再聚集。

　　股骨头坏死的症状可能在早期出现，主诉为腹股沟区疼痛。X线表现可在伤后2个月就出现，但多在受伤后1年有明显变化。股骨头坏死的X线表现为股骨头骨质减少，之后有硬化，并常常有塌陷和畸形。MRI是诊断股骨头坏死的最敏感方法，并可明确股骨头和颈受累的程度。同位素骨扫描表现为股骨头和（或）颈部低摄取，在用不锈钢材料固定的髋关节（不能行MRI检查）很有价值。

　　Ratliff描述了三种形式的股骨头坏死：

　　Ⅰ型是严重广泛的坏死，全部股骨头和近端股骨颈均受累。股骨头坏死伴随有不同程度的塌陷，从节段性坏死的轻度塌陷到完全的塌陷和半脱位。此型最常见，占50%以上，预后最差。

　　Ⅱ型股骨头坏死的特点是从股骨颈骨折线到骺板的硬化，但股骨头不受累。Ⅱ型约占25%，预后最好。

　　Ⅲ型股骨头坏死的特点是较局限的坏死改变，常出现在股骨头的前上部，很少有塌陷。这种类型约占25%，预后较Ⅰ型为好。

　　股骨头缺血性坏死的治疗目的是保存髋关节的功能，维持股骨头在髋臼内的包容，尽量保持股骨头的发育能力。应当在症状出现的早期采取治疗措施，使患者部分负重或不负重直到疼痛症状消失。Canale等研究了22例股骨头坏死的患者，7例在发现股骨头坏死时便采取了卧床或不负重运动，持续了平均8年，其中1例患者效果很好，3例效果较好，3例效果差。在Ratliff的一项研究中，20例Ⅰ型股骨头坏死但没有半脱位的患儿，采用减少负重后的长期随访显示效果较好。

　　作者建议在股骨头坏死的疼痛症状出现时就采取受累肢体部分负重或不负重，直到再血管化完成和疼痛症状消失。如果股骨头坏死的症状严重并伴有半脱位，可行转子间内翻截骨手术使受累但尚有活性的股骨头位于髋臼内，并增加负重面积。

　　2.髋内翻

　　髋内翻可能主要由以下四个原因造成：复位不佳造成骨折内翻位愈合；由于骨折固定不可靠造成再移位（常发生于单纯使用石膏裤固定）；延迟愈合或不愈合最终导致内翻；股骨近端骺板早闭和股骨大转子的过度生长。文献报道发生率为10%～32%。

　　闭合复位和外展位石膏外裤固定最容易导致髋内翻，大部分是由于骨折再移位所致。尽管闭合复位和内固定可能导致髋内翻，但同闭合复位石膏裤外固定相比，畸形的严重程度较轻。幼儿的轻度畸形可以通过塑形来纠正，但颈干角小于100°者预后不好，即使是小年龄患者，再矫正的能力也很差。

　　对于大部分病例防止髋内翻畸形的方法是解剖复位、坚强内固定和石膏裤外固定。为了减少骺板早闭和随之发生的髋内翻，应当使内固定在获得好的把持力前提下尽量避免穿过骺板。作者建议对颈干角小于110°、骨折有再移位的患儿行外翻截骨手术。

　　3.不愈合

　　文献报道不愈合的发生率为6.5%～12.5%，这同骨折的治疗方法密切相关。很多研究都表明，多数不愈合发生在仅采用外固定治疗的患儿。其他因素包括骨折对位不佳、内固定时骨折有分离、Pauwels角超过60°。不愈合可以导致髋内翻和增加其他并发症（如股骨头坏死、骺板早闭）的发生。因此，解剖复位、坚强内固定和适当的外固定非常重要。

　　当不愈合的诊断确立后，为了防止其他并发症的发生，应当早期治疗。小于10岁的患儿，可行自体植骨和坚强内固定，使用拉力螺钉对骨折端加压。在年龄较大的患儿或任何Pauwels角超过60°的患者或不可恢复的髋内翻患者，可以使用转子下外翻截骨术矫正。术前设计应包括恢复正常的颈干角，这需要在小转子上方去除底边在外的大约25°的楔形骨块，并用钢板固定。Canale等报道使用转子下外翻截骨成功治疗了4例儿童股骨颈骨折不愈合的患者。

　　4.骺板早闭

　　骺板早闭的发生率在10%～ 62%之间。其原因包括受伤时骨折移位的程度、股骨头坏死、内固定物通过骺板。大部分骺板早闭的患儿，伴有股骨头坏死。损伤时骨折的移位破坏了骨骺的血供和骺板的血供，导致股骨头坏死，造成骺板早闭。Lam等报道9例骺板早闭的患儿中8例伴有股骨头坏死。

　　内固定物穿过骺板可能会导致骺板早闭的发生。骺板早闭本身并不造成明显的畸形或肢体长度不等，因为近端股骨的生长仅占整个下肢长度的15%。但是如果年龄小的患者骺板早闭并伴发股骨头坏死几乎都有明显的肢体长度不等。

　　为了防止骺板早闭的发生，治疗有移位的骨折时应行轻柔的闭合复位并避免Ⅰ型骨折的进一步损伤。小年龄患者用光滑的骨圆针固定，大龄患儿使用空心钉固定时应避免穿过骺板。 实用小儿骨科学（第3版）