第7节

　　尺、桡骨骨折

　　儿童尺、桡骨骨折相对常见，占所有骨折的5%～10%。尺、桡骨骨折可发生在骨干的远、中或近1/3，但发生于远端较近端常见。骨折可能表现为尺、桡骨均完全骨折或青枝骨折。也可能表现为一个完全骨折，另一个为青枝骨折。完全骨折可能无移位、轻度移位或明显移位伴有短缩及成角畸形。成角可能向掌侧或背侧，相对或相背。当仅有尺、桡骨单骨折时，应警惕孟氏骨折或盖氏（Galeazzi）骨折，需拍包括肘、腕关节的前臂正、侧位X线片。儿童前臂骨折较成人前臂骨折容易处理。通常闭合复位效果满意，能力显著，畸形愈合及不愈合非常少见。

　　（一）解剖

　　尺、桡骨骨折多见于远端，其原因是桡骨干近端横截面呈圆形，中段呈三角形而远端呈卵圆形，这种几何学特征使其在移行部有结构上的薄弱点。此外，前臂近端有发达的肌肉附着，而远端仅有肌腱包绕，在受外力情况下，远端易出现骨折。

　　软组织的解剖在前臂双骨折的移位中起重要作用。肱二头肌、旋后肌、旋前圆肌和旋前方肌均能影响骨折端的移位方向。前臂近1/3骨折，桡骨骨折近端因肱二头肌和旋后肌的作用产生旋后和屈曲，而骨折远端因旋前方肌和旋前圆肌的作用产生旋前。在前臂中段骨折（旋前圆肌止点以下），因旋后肌的作用被旋前圆肌中和，桡骨骨折近端处于中立位，骨折远端因旋前方肌作用旋前并向尺侧移位。在前臂远1/3骨折，骨折远端因旋前方肌作用旋前并向尺侧移位。

　　（二）损伤机制

　　跌倒时上肢伸直位着地是前臂骨折最常见的发生机制。Evans等证实，跌倒时前臂旋后伸直导致向掌侧成角的青枝骨折，前臂旋前伸直导致向背侧成角的青枝骨折。前臂双骨折也可因直接暴力所致，这种骨折通常属于高能量创伤，有开放伤口，软组织损伤严重。

　　（三）诊断

　　因为前臂开放骨折在儿童中尤为常见，注意观察皮肤是否完整无损，如果骨折端从内向外刺破皮肤，无论伤口大小，均应急症手术。开放骨折如处理不当会带来严重后果。

　　在骨折明显移位时凭借疼痛、肿胀、骨摩擦音和畸形容易得出诊断，但弯曲型和青枝型骨折体征很少，不易诊断。轻微的弯曲型、青枝型或可塑形骨折在受伤后1周才发现并不少见，之前常被误诊为“扭伤”。

　　（四）影像检查

　　拍摄标准的正、侧位X线片十分重要，因为斜位片常不足以显示骨折移位。X线片诊断应包括对腕和肘关节的细致评估，在前臂单一骨折时，注意除外孟氏骨折和盖氏骨折。

　　（五）分型

　　前臂骨折的分型很少报道。孟氏骨折、盖氏骨折、远端干骺端骨折和骨骺骨折均有单独分型。尺、桡骨骨折可按其程度分型：弯曲型、青枝型、完全型。按部位分型：近端、中段、远端。按移位方向分型：掌侧、背侧、尺侧、桡侧。

　　（六）治疗

　　前臂双骨折几乎都能通过闭合复位，石膏固定达到满意疗效。手术适应证包括前臂筋膜间隔综合征、合并血管损伤需修复者、开放骨折、不可复性骨折、闭合复位后不易固定者。其中开放骨折通常也可清创后用闭合方法治疗。对于生长潜力较小的大龄儿童，也应看作儿童骨折对待。根据作者的经验，如果闭合复位满意和外固定牢靠，前臂双骨折延迟愈合与不愈合非常罕见。

　　1.闭合复位、石膏或夹板外固定

　　传统的观点认为，闭合复位后前臂近1/3骨折应旋后位固定，中段骨折应中立位固定，远端1/3应旋前位固定。Evans对此提出异议，认为向背侧成角的青枝骨折应旋后位固定，向掌侧成角的青枝骨折应旋前位固定，所有完全型骨折均应旋后位固定。Evans还推崇用肱二头肌结节作为衡量前臂旋转的标记物。前臂旋后位时肱二头肌结节在桡骨内侧，中立位时在后侧，旋前位时在外侧。实际上我们通常将绝大多数前臂双骨折置于中立位固定。

　　通常在患儿镇静清醒状态下闭合复位。闭合复位可在助手的帮助下依次采用加大成角、牵引、手法复位的完成，然后用石膏管型固定。正确的石膏固定技术十分重要，如果石膏不良，肯定会造成复位丢失。一个好的石膏管型应该是舒适的并与患肢帖服，几乎不需要衬垫或分骨垫。石膏管型向远侧滑脱也是复位丢失的重要原因，将患肢固定在屈肘90°位并保持管型尺侧缘平直可杜绝管型滑脱。

　　闭合复位、石膏或夹板外固定后，患儿可回家，要求抬高患肢，保持手高于肘，肘高于心脏。患儿应定期复诊，带石膏管型拍X线片。一旦发现骨折移位应立即纠正。大量文献及作者经验证实5%～10%的前臂双骨折患儿需要再次复位。轻微的骨折移位并非都需要再次复位，但应引起重视，检查管型是否松动并及时更换。在10～14天更换石膏管型较1周内更换不易引起疼痛和骨折明显移位。更换石膏后应立即拍片明确骨折是否移位及管型是否服帖。骨折移位通常发生在伤后3周，3周内应每周检查1次，而3周后如骨折位置满意，石膏帖服，可在伤后6周复查，拍片并去除石膏管型。

　　目前，闭合复位的可接受标准尚未统一。前臂双骨折的治疗目的是保证前臂的正常外形，功能完好，活动范围大致正常。前臂旋转功能受限和有碍外观是畸形愈合的后遗症。要建立闭合复位的可接受标准就必须了解畸形愈合对前臂旋转功能和外观的影响。

　　许多文献报道畸形愈合并不一定和前臂旋转功能受限相关。Daruwalla指出成角畸形和前臂功能受限没有相关性。其他许多学者也得出类似结论。事实上前臂旋转功能受限常发生在X线片表现“满意”的病例中，说明一定还有其他因素影响前臂功能。有研究表明前臂旋前或旋后角度少量丢失不会影响前臂功能。Carey等报道了5例10岁以上病例，前臂旋转丢失20°～35°均未出现明显功能受限。

　　评估前臂畸形愈合X线片表现有以下参数：成角（包括矢状面和冠状面），旋转，侧方移位，桡骨弓和骨长度。尸体解剖和临床研究均证实骨干中段10°成角畸形不会造成明显的功能障碍。旋转畸形会造成明显前臂旋转功能障碍，且不会随生长而改善。Price认为“刺刀”畸形和桡骨弓轻度丢失是可以接受的。前臂的长度对功能影响不明显。

　　多项研究表明前臂近端骨折预后较前臂远端骨折差。回顾大量文献发现儿童前臂双骨折畸形愈合并不少见，但对于畸形愈合的外科处理方面的报道不多。说明儿童前臂双骨折畸形愈合实际上的功能丧失并不像其在X线片上表现得那么严重。患儿往往是因为尺骨弯曲影响美观再次就诊，而并非功能受限，这一点和儿童肱骨髁上骨折类似。

　　鉴于儿童前臂双骨折畸形愈合并不一定造成严重功能丧失，Price提出闭合复位后10°成角、45°旋转、完全侧方移位、桡骨弓消失是可以接受的。在临床实践中，某些特例表明，有些更严重的畸形也可能被接受。大龄患儿尺骨弯曲严重影响美观，因此应特别注意防止尺骨出现弯曲畸形。

　　2.手术治疗

　　手术适应证包括患肢血管损伤、筋膜间隔综合征、不可复性骨折、肌腱或神经卡压于骨折端、开放骨折、闭合复位石膏固定失败。近年来儿童前臂双骨折手术治疗有增多的趋势，应严格把握手术适应证。Jones和Weiner报道300例儿童前臂双骨折，仅22例需要二次处理，仅12例需要克氏针固定。

　　（1）开复位、钢板内固定：

　　切开复位、加压钢板螺丝钉固定是治疗成人前臂双骨折的标准方法，对儿童前臂双骨折也可应用。钢板、螺丝钉固定的优点是可以解剖复位、坚强内固定，不需要过多外固定。但也有其缺点，如手术切口大、内置物反应和再次手术等。作者认为钢板固定主要适用于开放骨折，因为开放伤口经清创后便于置入钢板。应用管状钢板可降低加压钢板的一些并发症，虽然有在成人患者管状钢板折断的报道，但其强度对儿童是足够的。

　　（2）切开复位、单骨钢板内固定：

　　有文献报道前臂双骨折仅固定单个骨如尺骨，也能达到治疗目的。其原理是单骨固定后，为另一骨提供了支点，可被相对复位，辅以石膏管型固定，能稳定愈合。这种方法尤其适用于伤后1～2周、闭合复位失败后的病例。这种情况下闭合复位经皮穿针非常困难，因此可以在尺骨骨折端处做一小切口，固定尺骨，而不需再做切口处理桡骨。这种方法还适用于单骨的开放骨折。

　　（3）闭合复位、经皮克氏针内固定：

　　随着“C”型臂X线机的普及，闭合复位、经皮穿针技术成为治疗儿童前臂双骨折的一个理想选择。此技术并不适合在成人中应用，因为其骨折不愈合率较高，另外术后需石膏或夹板固定一段时间，影响功能锻炼。儿童骨折不愈合非常罕见，短期外固定即可达到骨折愈合。

　　闭合复位、经皮克氏针内固定术需在臂丛神经阻滞或全麻下施行。因为闭合穿针往往不易一次成功，局部浸润麻醉和静脉镇静剂效果肯定不理想。选择直径2.5mm的克氏针，针头必须圆钝，以免穿透骨皮质。如果用Steinmann针或其他粗的髓内针固定，将破坏桡骨固有的弧度，选择弹性克氏针能保留其弧度，不影响前臂旋转功能。如果复位困难，必要时在骨折端做一个小切口以利复位。虽然弹性克氏针固定不一定能达到解剖复位，但足以保证骨折愈合和恢复功能。

　　Parsch主张从尺骨鹰嘴后面进针，近年来Verstreken等指出从尺骨远端进针较从尺骨近端进针有许多优点。如从尺骨近端骨骺的远端进针，针尾将留在尺骨鹰嘴后方皮下，此处软组织较少，容易顶压皮肤。从尺骨远端进针时前臂可处于伸直旋后位，有利于进针。从鹰嘴处进针时，肘关节必须屈曲90°，不利于克氏针通过骨折端，其位置也影响“C”型臂X线机监测。

　　手术时将患肢置于透X线的小桌上。先在“C”型臂X线机监测下行手法复位，要求尽量解剖复位，如果达不到对位的50%，克氏针很难通过骨折端。穿针时要求前臂处于旋后位。由于桡骨复位困难，穿针可先从桡骨开始。当骨折复位满意后，在桡骨茎突上方做一个直切口，切口不必过小，此处要仔细暴露桡神经浅支的两个分支。暴露出桡骨骨骺后，在其上方用2.5mm克氏针钻孔，并逐渐向近侧倾斜。将克氏针的一端折2个弯。首先在距末端5mm处，折弯约30°，有利于克氏针通过骨折端；然后在其近端1～1.5cm处折一个较小的弧度，这样有利于克氏针进入骨髓腔。在进针时用锤子将克氏针缓慢地打入，并向不同方向转动克氏针。当克氏针达到骨折端时，第二个弧度往往已变直。如有移位，通过旋转克氏针可以让第一个弯曲顺利进入骨折近端。随着克氏针继续前进，逐渐达到骨折复位。克氏针头应达到桡骨的肱二头肌结节处，针尾在骨皮质外做180°折弯。

　　在尺骨远端做一个小切口，因尺神经浅支偏于掌侧，此切口应尽量靠尺骨背侧。尺骨进针方法和桡骨相同，最终克氏针头需达到尺骨鹰嘴。缝合切口时要注意不能让克氏针尾卡压桡神经或尺神经的浅支。如果是开放伤口则需延期缝合伤口（图18-23）。术后用石膏托或管型固定1个月，去石膏后开始活动，但应避免剧烈运动。克氏针固定需4～6周，当骨折线消失、骨折端形成大量骨痂后，可在局麻下手术取出克氏针。

　　图18-23 经皮克氏针固

　　（七）合并症

　　1.骨折

　　经大量临床病例回顾性研究发现，再骨折约占全部前臂骨折的5%。青枝骨折和开放骨折容易发生再骨折。取出钢板后前臂再骨折发生率高。因此有些学者提出只要没有症状，前臂钢板可以不取出。如有再骨折移位，需手术复位内固定。因复位困难及髓腔封闭不利于克氏针通过，这种情况下应选择钢板固定。

　　2.畸形愈合

　　即使精心医治、密切随访，仍不能完全避免畸形愈合的发生。如果伤后1个月内发现，应当在全麻下再次复位，至少固定尺骨。如果发现明显畸形较晚，可以建议患儿家长9～ 18个月后复诊，观察塑形的结果。塑形常有不可思议的效果，但其结局通常不可预料。应向患儿家长解释清楚，虽然骨折畸形愈合的X线片表现和外观受一定影响，但较之长期外固定带来的肌萎缩、关节强直还是可以接受的，而且随着生长，畸形和功能受限通常能够逐步改善。

　　前臂骨折畸形愈合需截骨矫正的非常少。少数文献报道过折断畸形愈合骨、石膏管型固定和截骨后加压钢板固定。作者认为通过有限切口复位骨折端后，髓内钉、石膏固定也可取得很好的效果。

　　3.延迟愈合与不愈合

　　前臂双骨折延迟愈合与不愈合发生率极低。往往继发于开放骨折和大量骨、软组织缺损的病例。如果经长期观察确认骨折不愈合，可取髂骨植骨、加压钢板固定。

　　4.骨桥形成

　　儿童前臂骨折骨桥发生率低。有研究表明骨桥形成的危险因素有高能量创伤、外科手术、反复闭合复位、合并脑外伤。儿童前臂骨桥手术切除的效果较好。

　　5.筋膜间隔综合征

　　筋膜间隔综合征可继发于前臂骨折，前臂夹板或石膏可能加重病情。纸垫可能是发生筋膜间隔综合征的重要原因，并可压迫局部导致肌肉缺血、坏死发生。如果怀疑筋膜间隔综合征发生，应立即去除外固定。

　　6.周围神经损伤

　　前臂三大神经在前臂双骨折时均可能损伤。可能发生于创伤当时、闭合复位过程中或手术过程中。神经损伤大多数为创伤当时造成的挫伤，神经功能可望在2～3个月后恢复。正中神经、骨间前神经和桡神经浅支均可能卡压于骨折端，这种情况下只有解决神经卡压，神经功能才有可能恢复。虽然对年幼儿童进行神经功能检查十分困难，在复位前应尽一切努力完成神经功能检查，如果复位后出现神经功能障碍，应立即手术探查骨折端，尤其是非解剖复位的骨折。 实用小儿骨科学（第3版）