第6节

　　肘关节损伤

　　儿童肘关节损伤常见，约占儿童全部骨折的5%～10%。由于儿童肘部解剖复杂，损伤后常易误诊和漏诊。骨折并发症多见，远期常遗留肘关节功能障碍。

　　肘关节损伤多见于5～10岁的男孩。统计数字表明，肱骨远端骨折约占儿童肘关节损伤的86.4%，其中肱骨髁上骨折占79.8%，肱骨外髁骨折占16.9%，肱骨内上髁骨折占12.5%，T型髁间骨折和内髁骨折各不到1%。

　　在肘关节，同一关节腔内包含三个关节：肱桡关节、肱尺关节和上尺桡关节。出生时肱骨初级骨化中心发育至髁上水平，尺骨初级骨化中心发育超过冠状突和鹰嘴间距离的1/2，桡骨则到达桡骨颈位置。桡骨粗隆在出生时尚未骨化。

　　肘部6个次级骨化中心按肱骨小头、桡骨头、内上髁、肱骨滑车、尺骨鹰嘴和外上髁顺序依次出现。据统计，男、女肱骨小头骨骺约1岁时出现；桡骨头骨骺女5岁，男6岁；肱骨内上髁骨骺女5岁，男7.5岁；尺骨鹰嘴骨骺女8.7岁，男10.5岁；肱骨滑车骨骺女9.0岁，男10.7岁；肱骨外上髁骨骺女10岁，男12岁。女性骨骺出现时间平均比男性早2年（肱骨小头骨骺除外）（图18-10）。

　　图18-10 儿童肘部二次骨化中心

　　接近骨骼成熟时，肱骨小头骨骺，滑车骨骺及外上髁骨骺彼此融合为一体，并最终同干骺端相融合，肱骨内上髁骨骺最后融合。桡骨头骨骺在14～16岁时同桡骨近端干骺端融合，尺骨鹰嘴骨骺约14岁时同尺骨干骺端融合。

　　肘关节血液供应丰富，肱动脉走行于关节前方，交通支走行于肱骨干后侧并发出分支至骨内。次级骨化中心的血液供应受到三种因素的限制。首先，干骺端血供和骨骺血供间无交通支；其次，血管不能穿过关节面；第三，血管仅在关节囊和骨交界处进入关节。

　　一、儿童肱骨髁上骨折

　　肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50%～70%，常见于3～10岁的儿童，以5～7岁的男孩最多见。肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。

　　（一）解剖

　　肘关节有三个显而易见的表面标志：鹰嘴与肱骨内、外上髁。肘伸直时，这三点在同一条水平线上。肘屈曲时，这三点构成一个等边三角形。

　　肱骨远端向两侧明显增宽，分为内、外侧柱，称为髁。内、外侧柱之间前为冠状窝，后为鹰嘴窝，中间仅为薄层骨质，此处较为薄弱，容易发生骨折。内、外侧柱均由关节内与关节外两部分构成。内、外上髁为关节外结构，髁上嵴终止于此。肱骨小头与滑车为关节面部分。滑车近侧前后的凹陷分别为冠状窝与鹰嘴窝，用以容纳冠状突和鹰嘴。肱骨远端关节面凸向前下，与肱骨干形成约30°的前倾角。内外髁的旋转中心位于肱骨远端同一水平面，但该轴线并非固定不变。

　　肱骨远端分别和桡骨与尺骨形成关节，肱骨远端关节面经内外侧柱与肱骨干相连，当肘关节被动过伸时，尺骨鹰嘴的杠杆作用可使内外侧柱发生骨折。同样，肘关节屈曲位损伤时，来自后侧的暴力可使鹰嘴窝处发生骨折。可见，不论伸直型或屈曲型损伤，肱骨髁上骨折多为横行骨折，骨折线位于鹰嘴窝处。但大年龄患儿骨折线可为斜行。斜行骨折易产生旋转移位，稳定性差。由于3～10岁时儿童肘关节韧带最松弛，因此肱骨髁上骨折最多见于这个时期的儿童。

　　肘关节周围的软组织容易受损而产生严重并发症。肱动脉和正中神经走行于肘关节前方，在鹰嘴窝上方桡神经由后向前越过肘关节外侧。尺神经走行于肱骨内上髁后方。伸直型髁上骨折时，通常肱肌可保护肱动脉和正中神经免受损伤。但骨折有明显移位时，骨折近端可穿透肱肌，挫伤或刺破血管神经束。肱动静脉和正中神经也可由于嵌入骨折断端之间，被骨折断端压迫而受损。有时即使无直接损伤，严重的骨折移位还可以对血管神经造成牵拉性损伤。

　　（二）损伤机制

　　肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。跌倒时手掌着地所受暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。肘关节过伸造成伸直型髁上骨折。跌倒时肘关节屈曲，鹰嘴着地，导致屈曲型髁上骨折。伸直型骨折最多见，约占95%～ 98%，其骨折远端向后上移位。屈曲型骨折仅占2%～5%，骨折远端向前上移位。

　　（三）影像检查

　　肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。有学者应用Baumann角（肱骨外髁骺板线和肱骨干纵轴线垂线的夹角）判断预后，但其正常值范围大（8°～28°）且受投照时肘关节位置影响大，临床应用价值不大。侧位片肱骨远端呈钟漏或8字状，肱骨干纵轴和肱骨小头纵轴约呈40°夹角。伸直型骨折时此角度变小，屈曲型骨折时此角度变大。肱骨前侧皮质延长线通过肱骨小头骨骺的中间1/3，尺骨冠状突前缘延长线应恰通过肱骨外髁前缘。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。

　　（四）分类

　　根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折；伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型（远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（远端向桡侧移位）。伸直尺偏型多见（75%），可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25%，但易伴发血管、神经损伤（图18-11）。

　　图18-11 肱骨髁上骨折移位与神经受损的关系

　　A.伸直尺偏型骨折易损伤桡神经、残余肘内

　　Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型：

　　Ⅰ型：骨折无移位。

　　Ⅱ型：仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。

　　Ⅲ型：前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。

　　（五）诊断

　　严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折（通常为桡骨远端骨折）。因而诊断肱骨髁上骨折患儿时，应做详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。

　　（六）鉴别诊断

　　严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch Ⅱ型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横行或短斜行，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片，Milch Ⅰ型外髁骨折肱桡关系破坏，Milch Ⅱ型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。

　　（七）治疗

　　1.无移位骨折

　　单纯前臂中立位长石膏托固定3周即可。伤后48小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。伤后3～7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周后，去石膏托开始功能锻炼。

　　2.有移位的Ⅱ型骨折

　　通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。

　　3.完全移位骨折

　　目前，对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，这在国外学者已达成共识。完全移位的肱骨髁上骨折，整复困难，骨折近端常向前刺过肘前筋膜、肱肌、肱二头肌腱膜，位于肘前皮下组织内。骨折断端之间嵌入软组织甚至血管、神经束，国外有学者将其称为“不可复性”肱骨髁上骨折，认为此种骨折手法复位困难，反复整复可能会加重血管神经损伤，须行切开复位。

　　作者注意到，对“不可复性”的完全移位骨折不宜采用肘关节伸直位牵引、整复的方法。伸直位牵引会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张状态，更加锁紧了向前移位的骨折近端，同时也会使骨折近端下方的软组织受到更严重的挤压，反而不能获得复位，采用屈肘30°～50°位逐渐牵引，可使骨折近端向后移动，退出肘前软组织的束缚，能成为可复性骨折，不需行切开复位。

　　完全移位肱骨髁上骨折的远端呈三维畸形，即矢状面有向前或向后移位，冠状面有尺偏或桡偏移位，水平面有旋转畸形。因此，对完全移位的肱骨髁上骨折复位方法应为三维手法整复：先纠正尺偏或桡偏移位，再矫正旋转畸形，最后整复前、后方移位。

　　图18-12 肱骨髁上骨折三维整复方法

　　A.轻度屈肘位纵向牵引；B.矫正侧方移位

　　（1）三维手法复位方法（以伸直型为例）：

　　麻醉生效后，患儿平卧位。助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。在轻度屈肘下，行缓慢、持续的纵向牵引。复位时先纠正侧方（尺偏或桡偏）移位，恢复冠状面的力线之后，于牵引下使前臂旋前或旋后，矫正远端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形纠正后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手4指向后拉近端，双拇指向前推远端，纠正向后的移位。屈肘120°（图18-12），维持整复后的稳定性。尺偏型骨折应使前臂旋前，桡偏型骨折使前臂旋后（患儿拇指指向骨折初始移位方向）。术前如骨折远端为桡偏移位者整复时要达到解剖对位；尺偏移位者，整复时可将健侧携带角作为参照指标。如健侧携带角小，整复时要矫枉过正维持在轻度桡偏位；如健侧携带角大，整复时达到解剖对位即可。复位时避免暴力整复和多次整复，以免加重软组织损伤。

　　（2）经皮克氏针固定：

　　骨折复位后，术者以左手或由助手维持复位。在C型臂电视X线机透视下用电钻先由肱骨外髁经皮穿入第一枚克氏针，方向与肱骨干纵轴呈45°角，向后25°。在穿入内侧第二枚克氏针之前，先检查肘部肿胀情况。如肿胀不明显，可以触及内上髁，则用左手拇指沿内上髁向下方滑动至尺神经沟处，以拇指保护尺神经后再由内上髁顶点进针（图18-13）；如肿胀明显，为避免医源性尺神经损伤，则先外旋肩关节30°，在C型臂透视下清晰地显示内上髁后，在内上髁顶点的前方进针穿入第二枚克氏针，方向同前。肿胀明显时亦可将患肘稍伸直，这样尺神经向后滑动，然后在内上髁的前下方进针。这些都能有效地预防因内侧穿针造成的尺神经损伤。注意两枚克氏针的交叉点应在骨折线上或鹰嘴窝上方，这样固定最牢靠（图18-14，图18-15）。

　　有学者主张两枚克氏针均从外髁穿入，或从外髁以两枚克氏针固定，仅对仍不稳定者再从内上髁穿针固定，以避免穿入内侧针时造成医源性尺神经损伤。但无论内外交叉固定或均从外侧固定，两针在骨折线平面相距越远则固定越稳固，应避免两针在骨折线平面交叉。

　　图18-13 经皮由肱骨外髁进针

　　图18-14 两枚克氏针交叉在骨折线上方

　　图18-15 典型病例：经皮交叉克氏针固

　　拍正侧位片证实复位和固定满意后，将克氏针尾留于皮外，折弯，剪短，无菌敷料包扎，石膏托固定于屈肘约60°位。5～10天后复查，术后3～4周去除克氏针和石膏托，开始功能锻炼。

　　经皮克氏针固定的并发症包括针眼感染、尺神经损伤和骨折再移位。针眼感染发生率为2%～3%，一般拔出克氏针并应用抗生素治疗后均可治愈。内侧穿针所致尺神经损伤经拔针和观察治疗多可完全恢复。骨折再移位多因克氏针在骨折线平面交叉或克氏针未穿透骨折近端对侧的皮质。

　　（3）石膏托固定：

　　闭合复位后石膏托固定3～4周，此法简单易行，不产生感染和医源性尺神经损伤等并发症。但单纯石膏托固定需高度屈曲患肘，加重患肘肿胀，使骨筋膜室综合征危险性增加。此外，石膏固定期间，随患肢肿胀消退，石膏松动，骨折远端可能发生再移位，骨折畸形愈合，后遗肘内翻畸形。因而石膏托固定仅限于Ⅰ型和无内侧柱塌陷的Ⅱ型骨折。

　　（4）尺骨鹰嘴牵引：

　　骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。

　　（5）切开复位：

　　切开复位指征包括血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者，以及开放骨折、不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内侧切口探查，单纯切开复位取侧方切口。

　　（八）并发症

　　近期并发症包括血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征；远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。

　　1.血管损伤

　　因对血管损伤定义不同（桡动脉搏动减弱、消失或肢体缺血），文献报道血管损伤发生率为2%～38%，但是造成永久性血管损伤的概率非常低，不足1%。骨折端对血管的直接损伤可使动脉断裂、内膜撕裂或血管嵌入断端之间；肿胀压迫等间接损伤可致一过性缺血、痉挛或永久性损害如内膜撕裂、动脉瘤、血栓形成。但若血管损伤发生在尺侧副动脉分支以下，丰富的侧支循环仍可供应前臂和手的血运。发现患手缺血时，应先伸直患肘，使骨折部分复位，此时多半可恢复血供。对患手末梢充盈可但触不到动脉搏动者宜严密观察，这可能是滑车上动脉固定于骨折远端，肱动脉受压绷紧，血流受阻。复位骨折后通常血流受阻缓解。尽管桡动脉搏动消失，但多能恢复，动脉撕裂罕见。利用超声多普勒检查，可与动脉痉挛、动脉断裂以及动脉阻断鉴别。肘关节周围侧支循环丰富，即使动脉断裂，多数情况下，也能够使患肢获得充分的血液以维持存活。

　　肱骨髁上骨折常合并骨筋膜室综合征，导致Volkmann缺血性挛缩。因此，必须仔细检查早期缺血的征象。典型的表现为：①出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛；②前臂张力性肿胀；③感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，打开浅、深筋膜和肌膜，切断肱二头肌腱膜。待出现典型的苍白、麻木、麻痹症状时，往往神经肌肉已发生不可逆性损伤。

　　2.神经损伤

　　肱骨髁上骨折合并神经损伤发生率相对较高，文献报道约为10%～20%。其中，45%累及桡神经，多见于伸直尺偏型骨折；32%累及正中神经，常见于伸直桡偏型骨折。尺神经较少受累，多见于屈曲型骨折及内侧穿针所致的医源性损伤。尽管根据文献报道桡神经最易受累，但作者发现正中神经的骨间掌侧支受累最多。当近侧骨折块向前移位时，正中神经及其骨间掌侧支受牵拉，骨间掌侧支尤其容易受损，这是由于它在旋前圆肌深头的纤维腱弓下绷紧所致。正中神经骨间掌侧支受累时不能主动屈曲拇、示指的远侧指间关节。

　　由于幼儿检查不配合，有时不易早期确诊。肱骨髁上骨折所伴发的神经损伤大多可自行恢复，一般需观察至少12周。若仍不恢复，经神经传导速度测定和肌电图检查证实神经断裂者需手术探查。

　　3.畸形愈合

　　肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的残余畸形。文献报道发生率可高达68%。伸直尺偏型骨折易发生肘内翻畸形。目前多认为肘内翻是骨折畸形愈合的结果，而非生长不平衡所致，因为骨折愈合后一旦形成肘内翻，并不随生长发育而进行性加重。20世纪60年代，邸建德等就提出尺偏畸形和尺侧骨皮质受压塌陷是形成肘内翻的重要原因。因此整复时强调矫正尺偏移位。但在实践中，作者注意到某些病例即使复位后X线片显示尺偏移位已经矫正，但在骨折愈合后仍可出现肘内翻。分析其原因可能就是在复位石膏固定数日之后，肿胀消退，骨折远端在石膏托内出现了向尺侧的再移位，导致骨折畸形愈合，形成肘内翻。因此，整复时尺偏移位矫正不足，以及整复后位置丢失产生尺侧的再移位导致骨折畸形愈合，是形成肘内翻的两个主要因素。作者自1997年至2003年采用三维手法复位、经皮克氏针固定治疗完全移位肱骨髁上骨折500余例，无一例因肘内翻需截骨术矫正，表明经皮克氏针固定可防止骨折远端的再移位，能避免骨折畸形愈合形成肘内翻。

　　测量肘内翻角度时需和健侧肘关节携带角对比。肘关节过伸可使肘内翻角度加大。肘内翻除冠状面成角外还有旋转畸形。肘内翻易发生肱骨外髁骨折及外观不美观，其中关节功能障碍并不常见，有时伴屈曲受限和肘关节不稳。屈曲受限和肘内翻畸形多同时伴肘关节过伸，肘关节总的屈伸活动范围并未减小。肱骨远端生长潜力小，且成角畸形与肘关节运动平面相垂直，故肘内外翻畸形自我塑形改善可能性小。因其最主要问题为外形不美观，故对于畸形角度小者仅观察即可。对畸形明显和伴其他功能障碍确需手术矫正者行肱骨髁上截骨术矫正。

　　4.肘关节僵硬和骨化性肌炎

　　这些并不常见，经观察及功能锻炼、理疗多可恢复，不建议手术松解。

　　二、肱骨远端骨骺分离

　　肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下的儿童。因此年龄阶段肱骨远端多为软骨，临床易漏诊，肘内翻发生率非常高。国外报道50%为虐待所致。

　　（一）解剖

　　女孩6～7岁之前，男孩8～9岁之前肱骨远端骨骺包括内上髁二次骨化中心，在大龄儿童仅包括内外髁骨骺。肱骨远端骨骺分离多发生于5岁之前，年龄越小，所占体积越大。

　　（二）受伤机制

　　图18-16 肱骨下端全骺分离

　　在婴儿多为产伤或虐待所产生的旋转或剪切力所致，稍大儿童多为伸直位摔伤产生的伸直暴力所致。

　　（三）诊断

　　需同肘关节脱位、肱骨外髁骨折和肱骨髁上骨折相鉴别。同肘关节脱位的鉴别要点在于肱桡关系。桡骨小头应自始至终经过肱骨小头中心。婴幼儿肱骨远端骨骺完全分离时（图18-16），肱桡关系维持不变，但肘关节脱位时肱桡关系改变（图18-17）。在肱骨小头尚未骨化的幼儿，不能利用肱桡关系鉴别，但在此年龄段韧带比骺板坚强，故多见骨骺分离，而脱位罕见。有时同MilchⅡ型外髁骨折鉴别困难。二者肱桡关系均可正常，拍斜位片有助于诊断，有时需关节造影或MRI检查确诊。肱骨髁上骨折多发生于鹰嘴窝，而肱骨远端骨骺分离位置较远。

　　图18-17 肘部损伤肱桡关系的变化

　　A.正常；B.肱骨外髁骨折，肱桡关系改变

　　（四）影像检查

　　同肱骨髁上骨折一样，通常难于拍标准正侧位片。即使可拍正侧位片，有时仍需B超、MRI或关节造影确诊。

　　（五）治疗

　　2岁以下患儿闭合复位、单纯石膏托固定时，肘内翻发生率非常高。闭合复位成功后可行经皮克氏针内固定，以避免再移位形成肘内翻。

　　（六）并发症

　　2岁以下患儿应高度怀疑是否为虐待骨折。神经血管损伤少见，畸形愈合形成肘内翻者多为复位欠佳或再移位所致，但固定过程中再次移位所致肘内翻发生率较肱骨髁上骨折低。

　　三、肱骨外髁骨折

　　肱骨外髁骨折占肱骨远端骨折的16.9%，可伴发肘关节脱位、桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折。骨折线自肱骨远端干骺端后侧向前下方经骺板、骨骺进入关节，常需手术切开复位内固定。

　　（一）解剖

　　肱骨外髁骨折远端包括肱骨小头、肱骨外上髁及伸肌和旋后肌的起点。肱骨小头骨骺是肘关节最早出现的二次骨化中心，约1岁时出现，肱骨外上髁骨骺出现最晚，约12～13岁。在骨骼成熟时两个二次骨化中心融合在一起。肱骨外髁骨折时，骨折线可经肱骨外髁骨骺或向内经滑车沟进入关节，此时肘关节可不稳或脱位。

　　（二）损伤机制

　　肱骨外髁骨折通常为肘关节伸直位摔伤所致。摔伤可产生内翻应力使外髁撕脱，或产生外翻使桡骨头直接撞击外髁而骨折。

　　（三）诊断

　　患儿多以肘关节疼痛、关节活动受限就诊。需与肱骨远端骨骺滑脱、肱骨髁上骨折、桡骨颈骨折或牵拉肘、感染相鉴别。仔细临床检查，压痛位于肘关节外侧。肱骨远端骨骺滑脱和外髁骨折侧位片均可见后侧干骺端骨块，有时难于鉴别。正位片上肱骨远端骨骺滑脱，肱桡关系正常；外髁骨折，肱桡关系破坏，外髁向外移位。此外，肱骨远端骨骺滑脱多向后内移位，而外髁骨折多为向后外移位。

　　（四）影像检查

　　正位片骨折线平行肱骨小头骺板，侧位片可见干骺端骨块。斜位片、关节造影有助于诊断。

　　（五）分类

　　Milch按骨折线位置分类：Ⅰ型为骨折线经过肱骨小头骨骺进入关节；Ⅱ型为骨折线经过滑车进入关节，肱尺关节不稳定（图18-18）。因骨折线经干骺端、骺板、骨骺进入关节，故为Salter-Harris Ⅳ型损伤。按移位程度分类：无移位；间隙小于2mm为轻度移位；间隙2～4mm为明显移位。

　　图18-18 肱骨外髁骨折分型

　　A.MilchⅠ型骨折；B.Milch

　　（六）治疗

　　骨折有移位，间隙＞2mm者均需切开复位、克氏针内固定。手术取后外侧切口，术中保护后侧软组织，避免损伤血供，术中以对齐关节面为准。术后屈肘90°，石膏托固定4周。间隙＜2mm可行石膏托固定或经皮克氏针固定。轻度移位者下列因素提示不稳定：斜位片示间隙大于2mm；外侧严重肿胀，外侧淤血（提示肱桡肌腱膜撕裂）；触诊可及骨擦感。无移位者单纯屈肘90°，前臂中立位石膏托外固定。伤后1、2、4周复查拍片。伤后4～6周去除石膏托，功能锻炼。

　　（七）并发症

　　常见的并发症包括肘内翻，外侧骨刺形成，迟缓愈合（伴或不伴肘外翻），不愈合（伴或不伴肘外翻），外髁生长障碍及鱼尾状畸形。肱骨外髁骨折后肘内翻发生率约40%（其中包括真正的肘内翻和外侧骨刺形成所致内翻外观）。肘内翻可能为畸形愈合、外髁骨骺过度生长或综合因素所致。外侧骨刺形成可见于手术治疗和非手术治疗患儿，可能与干骺端骨块外移、骨膜撕裂有关。因为仅有冠状面畸形，不伴过伸及旋转畸形，肱骨外髁骨折所致肘内翻不如肱骨髁上骨折所致严重，一般不需治疗。少数情况下，畸形呈进行性，尤其为生长障碍和骨折不愈合所致者需手术治疗。延迟愈合和不愈合是肱骨外髁骨折最严重的并发症。妨碍愈合因素包括外髁骨折为关节内骨折，骨折块暴露在关节液中；外髁血运差；外固定不坚强，骨块受伸肌牵拉产生活动从而影响愈合。延迟愈合是指轻度移位骨折经固定6周仍不愈合或伤后2周以上3个月以下未经治疗者。一般手术固定可治愈，但伤后2～12周才就诊者，术后关节僵硬、骨坏死和鱼尾状畸形发生率高。不愈合是指伤后3个月内仍未愈合者。不愈合者临床可表现为疼痛性不愈合，最少见；明显外翻畸形；外翻畸形伴迟发性尺神经麻痹。虽然外髁骨折线通过骺板的生发层，属于Salter-Harris Ⅳ型损伤，但生长障碍少见。鱼尾状畸形及骨坏死常见，一般症状较轻。

　　四、肱骨小头骨折

　　肱骨小头骨折仅累及肱骨外髁关节面，包括关节面软骨和骨骺软骨，多见于青少年，12岁以下者罕见。

　　损伤机制包括桡骨头撞击、剪切力，肘过伸、肘外翻易损伤。31%伴发桡骨近端损伤。

　　分两型。Hahn-Steinthal型，骨折远端包括外髁骨松质及滑车外侧嵴；Kocher-Lorenz型，少见，骨折远端仅包括关节面软骨，无软骨下骨质或干骺端骨块。肱骨外髁和滑车套状骨折亦属于Kocher-Lorenz型。

　　治疗包括手术切开复位内固定，粉碎者切除。手术采用后外侧入路或Kocher入路。

　　并发症有骨缺血性坏死、骨性关节炎及关节功能障碍。

　　五、肱骨内上髁骨折

　　肱骨内上髁骨折占儿童肘关节损伤的11.5%，占儿童肱骨远端骨折的14.1%。50%的肱骨内上髁骨折伴发肘关节脱位，15%～18%的内上髁骨块嵌入关节内。肱骨内上髁骨折多见于9～14岁儿童，以11～12岁最常见，男孩占79%。

　　（一）解剖

　　肱骨内上髁骨骺5～7岁开始出现，约18～ 20岁与肱骨干融合。前臂屈肌及尺侧副韧带起自肱骨内上髁，尺神经位于其后。肱骨内上髁不参与肱骨的纵向生长。

　　（二）损伤机制

　　急性损伤分为直接暴力打击和牵拉损伤。直接暴力损伤少见，骨折块为粉碎性。牵拉损伤可分为肘关节伸直位牵拉（外翻应力损伤）及肘关节屈曲位牵拉（单纯肌肉牵拉），骨折同时可发生肘关节脱位。伴发于肘关节脱位者，内侧副韧带撕脱，肘关节内呈一过性负压可将骨折块嵌入关节内。亦可见慢性牵拉应力损伤。

　　（三）病理变化

　　骨折块多向远侧移位，但也有向近侧移位者。一般为骨骺全部撕脱，骨骺部分撕脱者少见，但更易嵌入关节内。嵌入关节内者，骨折块与尺骨冠状突粘连，纤维束带压迫尺神经造成尺神经损伤。肱骨内上髁骨折可伴发桡骨头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨冠状突骨折。骨折块轴位旋转、内侧副韧带前束松弛导致肘关节伸直时内侧不稳定。

　　（四）诊断与鉴别诊断

　　肘关节肿胀、活动受限，肱骨内上髁压痛，外翻时疼痛加重，可有尺神经麻痹或感觉异常。

　　（五）影像检查

　　大年龄患儿（7岁以上儿童）内上髁骨块较容易发现。小年龄儿童，内上髁骨骺尚未骨化者，诊断困难。与健侧比较骨骺和干骺端间的宽度，有助于判断轻度移位骨折。骨块嵌入关节者容易漏诊，尤其小年龄骨骺核小者（图18-19）。此时虽可表现为正位片内侧关节间隙加宽，但大多数情况下仅侧位片显示肱尺关节不能同心圆对位。

　　图18-19 内上髁撕脱骨折合并肘关节脱

　　对内上髁骨骺未出现，关节内血肿明显及有移位的肱骨内上髁骨折伴有大的干骺端骨块者，应高度怀疑为肱骨内髁骨折。关节造影或MRI可确诊。

　　（六）治疗

　　移位小于2mm者保守治疗，石膏托固定1～ 2周后开始主动功能锻炼。肱骨内上髁骨折可发生不愈合，但一般功能无影响。如骨折块嵌入关节内，争取伤后24小时内抽出嵌入关节内的骨块。方法是外翻肘关节、前臂旋后、背伸腕关节、伸直手指以牵拉屈肌，可抽出骨块。闭合不能抽出者，手术切开取出骨块。骨折移位大于2mm者应手术切开复位内固定。如有尺神经功能障碍，肘关节不稳定以及对肘关节功能要求高者如运动员也宜手术治疗。术中用克氏针坚强内固定，以利于术后早期功能锻炼（术后7～10天）。骨块粉碎者加垫圈固定或切除骨块，抵止点重新缝合。

　　早期功能锻炼至关重要，伤后3～4天开始主动功能锻炼，伴发肘关节脱位者亦如此。因为肘关节脱位一旦复位后，再次脱位少见，但关节功能障碍常见。以主动功能锻炼为主，尽量避免强力手法按摩。

　　（七）并发症

　　主要并发症包括未发现嵌入关节内的骨块及尺神经损伤。尺神经损伤发生率10%～16%，伴肘关节脱位者可达50%。其他并发症包括关节僵硬、骨化性肌炎、外侧副韧带钙化、运动丧失、骨折不愈合。

　　六、桡骨近端骨折

　　儿童桡骨近端骨折临床上并不少见，处理不当常致明显病残如桡骨头缺血性坏死，前臂旋转功能障碍。文献中报道的桡骨近端骨折命名混乱，如桡骨头骨折、桡骨头骨骺滑脱及桡骨颈骨折等名称经常混用，Leung建议桡骨头骨折是指累及骺板及其近侧的骨折，而桡骨颈骨折的骨折线位于骺板以远。在骨骼尚未成熟时，90%桡骨近端骨折累及干骺端或骺板，真正的单纯桡骨头骨折罕见。

　　桡骨近端骨折约占儿童骨折的1%稍多，占儿童肘部骨折的5%～8.5%。在全部年龄组的桡骨近端损伤中，儿童桡骨头和桡骨颈骨折占14%～20%。

　　桡骨近端骨折的发病年龄为4～14岁，平均为9～10岁，其中桡骨颈骨折平均年龄9.3～9.8岁，而桡骨头骨折平均年龄12.6～14岁。男女发病率基本相同，但此种损伤似乎在女孩比男孩平均要早2年发生。

　　（一）解剖

　　胚胎发育过程中，受孕9周桡骨头与桡骨颈即清晰可辨，4岁时桡骨头和桡骨颈外形已与成人相同。5岁时桡骨近端出现小扁平状二次骨化中心。骨化形式可有变异，初始时可呈小球状或分为双骺，双骺核易被误诊为骨折。

　　骨骺未骨化时，正位X线片上，桡骨近侧干骺端外缘向远侧倾斜，给人以桡骨颈发生成角畸形的假象。

　　桡骨头或桡骨颈无韧带直接附着。桡侧副韧带附于环状韧带上，而后者起于尺骨桡侧缘。关节囊起于桡骨近1/3，此处关节囊从环状韧带下方向远端突出，形成囊状隐窝，因此仅桡骨颈的一小部分位于关节囊内。因大部分桡骨颈位于关节囊外，故单纯累及桡骨颈的骨折可不产生关节内渗出及积液。此时脂肪垫征阴性。上尺桡关节彼此密切配合相容，旋转轴恰位于桡骨颈中央。任何桡骨头中心与桡骨颈中心的偏移均可改变桡骨头的旋转弧度。桡骨头相对于桡骨颈发生移位，则桡骨头不再做光滑的圆周旋转，而呈凸轮样转动，近尺桡关节的相容性被破坏，旋前和旋后活动受限。有人认为移位大于10%即破坏了近尺桡关节的相容性，桡骨头不再做圆周旋转。

　　（二）损伤机制

　　1.骨头移位的骨折 占桡骨近端骨折的绝大部分。桡骨头移位使近尺桡关节失去相容性，最终导致功能障碍。大多数作者认为此种损伤为上肢伸展肘关节伸直位摔倒所致。受伤时前臂外翻，此外翻应力挤压肱桡关节，因桡骨头大部分为软骨，故应力传至相对薄弱的骺板或桡骨颈干骺端而发生骨折。其特点为桡骨头相对于桡骨颈成角畸形。成角方向因摔倒时前臂位置不同而不同。Vostal证实在中立位时压力集中于桡骨头颈外侧部分，旋后位压力集中于前侧，而旋前位压力集中于后方。

　　因外翻应力作用，可伴肘关节其他组织损伤，常见者为尺骨干骺端青枝骨折、肱骨内上髁撕脱骨折、内侧副韧带断裂。在外翻应力损伤中，骨折远端亦有移位。当外翻作用较强时，桡骨远折端可交锁于尺骨冠突内侧，使闭合复位几乎不可能成功。

　　2.桡骨颈移位的骨折 较为少见，成角暴力和扭转暴力直接作用于桡骨颈使其骨折移位，而桡骨头仍保持上尺桡关节的相容性。成角暴力几乎仅见于类似Ⅲ型孟氏骨折者。扭转暴力损伤似乎多发生于桡骨近侧骨骺尚未骨化的幼儿，此种损伤可能需关节造影或全身麻醉下检查才能确诊，并需与牵拉肘相鉴别。

　　3.纵向及旋转性反复慢性应力作用于桡骨头或近侧骺板，干扰了桡骨颈或桡骨头的生长。若骺板前部受损则桡骨颈成角畸形，桡骨头可见类似骨软骨炎的病变。此类损伤多见于少儿运动员，尤与投掷运动有关。

　　（三）分类

　　为便于指导治疗，估计预后，大多数作者根据成角畸形程度将骨折分类。O'Brien依据成角程度分为四型：Ⅰ型成角小于30°；Ⅱ型成角介于30°～60°；Ⅲ型成角大于60°（图18-20）。完全分离移位的可划分为Ⅳ型。对累及骺板的骨折常用的为Salter-Harris分型。

　　图18-20 桡骨颈骨折O'Brien分类

　　（四）诊断

　　诊断中应详细全面检查，勿遗漏伴发损伤如内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节脱位、桡骨远端骨折、舟骨骨折及神经损伤等。

　　因损伤暴力大小不同，初始症状可能并不严重，患儿伤后数天才就医。肿胀及疼痛多由于关节内出血扩张所致，此过程一般需数小时，疼痛一般局限于桡骨头或桡骨颈，旋转前臂比屈伸肘更能加重疼痛。在幼儿可能腕痛为主要症状，此可能为桡骨相对短缩及远尺桡关节功能障碍所致，压迫桡骨近端可加重腕区疼痛。

　　儿童肘关节的6个二次骨化中心的相继出现有很大变异，有时单纯依赖平片诊断困难。虽大多数正侧位片即可看到骨折，但有些病例需充分旋转前臂才能确诊。当怀疑桡骨头骨骺损伤时，应拍健侧片对比除外为2个骨化中心的可能。

　　对临床怀疑有桡骨颈骨折时需详细检查，肘关节内外应力摄片、关节造影、断层摄片及切线位片、CT、MRI均有助于诊断。对桡骨近端骨骺尚未骨化的患儿，有人认为B超为经济、简便、无创且有效的确诊手段。

　　（五）治疗

　　选择恰当的治疗方案依赖于许多因素，包括移位的类型和程度，伴发的损伤，患儿年龄及受伤至就诊的间隔时间。

　　1.纯石膏托或夹板外固定

　　小年龄患儿、成角小于30°者一般不致畸形和运动丧失，对于骨成熟患儿15°为可接受角度。

　　2.闭合手法整复

　　对于成角大于30°者应手法整复。成角小于60°者闭合复位多可获满意疗效。多数作者采用Patterson法于肘关节伸直位下闭合复位。亦有采用肘关节屈曲、前臂旋前位整复（Israeli法）。整复后肘关节屈曲90°，前臂轻度旋前位固定。依初始移位程度及复位后稳定程度不同，伤后10～14天逐渐开始主动活动。

　　3.经皮钢针撬拨复位

　　1969年，Feray描述了经皮钢针撬拨复位，其后出现了许多改进方法，目前于C型臂下经皮钢针撬拨复位已成为治疗中重度桡骨近端骨折的首选方法。

　　4.髓内穿针闭合复位

　　1980年，Metaizeau提出从桡骨远侧干骺端髓内穿针整复中重度倾斜的桡骨颈骨折，其后有人将此技术应用于临床并取得较好疗效，此法复位同时可起固定作用，且并发症较少。

　　5.切开复位

　　是否行切开复位的关键在于手术治疗后能否产生比闭合整复更好的疗效。临床上对成角不超过40°，无侧方移位，临床检查旋前和旋后分别有50°～60°活动范围者可不手术切开复位。手术切开复位仅适用于完全移位的骨折及经各种方法复位失败的骨折。

　　一旦确定需要手术治疗，应尽早开始。对超过4天的骨折应用其他方法失败，前臂无旋转活动者仍可手术切开复位，但术后发生骨化性肌炎及尺桡骨近端骨性连接的危险性增加。

　　术中复位后骨块稳定者，修补环状韧带不用内固定；若骨块不稳定则由远及近斜行穿针固定，或髓内穿针固定。应避免应用经肱骨小头克氏针内固定。

　　对于累及关节面的桡骨头骨骺骨折一般需早期切开复位。若骨块小可去除，稳定者可不用内固定，不稳定者应用克氏针、细钉或可吸收钉固定，但此类损伤通常预后差。

　　6.桡骨头切除术

　　20世纪20年代和30年代曾流行桡骨头切除术，但可后遗肘外翻、腕关节桡偏及功能障碍。目前认为对骨骺未成熟者应避免桡骨头切除术。

　　（六）并发症

　　桡骨头和桡骨颈骨折尤其伴其他骨折或关节脱位者，并发症发生率较高。这些并发症包括功能受限、桡骨头过度生长、桡骨颈切迹、骺板早闭、成角畸形、骨折不愈合、缺血性坏死及尺桡骨骨性连接。功能受限多为关节失去相容性及纤维性粘连的结果。旋前受限比旋后受限更多见，屈伸明显受限罕见。手术切开复位治疗者因加重关节内外粘连挛缩而更易发生功能障碍。

　　桡骨头过度生长见于20%～40%的病例，创伤引起的血运增加可能刺激了骨骺生长。其功能效果尚好，但可能于前臂旋转时有弹响及摩擦感。桡骨颈切迹是由环状韧带围绕桡骨颈的瘢痕所致，似乎并不导致功能障碍。同健侧相比，桡骨短缩不超过5mm，骺板早闭对功能影响不大。桡骨颈骨折不愈合罕见。Wedge和Roberson发现一例桡骨颈骨折不愈合，但肘关节功能满意。桡骨头血运源于桡侧返动脉及骨间上动脉，此两支动脉与来自旋后肌的小动脉组成的骨膜血管网吻合，继而沿干骺端进入关节供应桡骨头。其关节内部分为环状韧带包绕，使关节内的骨骺血供同股骨头骨骺一样易受损害。此外，在新生儿和婴儿二次骨化中心出现以前，骺板即已形成骨骺与干骺端间的血运屏障，故桡骨近端骨折后有发生缺血性坏死的危险。手术切开复位病例中缺血性坏死发生率为25%。坏死后可发生再血管化而无明显功能障碍，或被完全吸收，功能障碍相对较轻。文献中有因骨折直接作用导致部分尺神经损伤及骨间背侧神经损伤的报道，大部分骨间背侧神经损伤发生于手术探查或经皮撬拨复位过程中，这些损伤常为一过性，能自行恢复。上尺桡骨骨性连接是并发症中最严重的，大多发生于严重移位及手术治疗者，但也有发生于闭合复位者，延迟治疗增加此并发症的发生率。骨化性肌炎后遗功能障碍相对较轻，在较轻病例主要局限于旋后肌，若范围广泛且伴骨性连接则效果差。

　　七、儿童孟氏骨折

　　Giovanni Monteggia于1814年首先报道了尺骨上1/3骨折合并桡骨小头前脱位病例。1844年，Copper报道了桡骨小头前、后脱位及外侧脱位合并尺骨干骨折病例。1909年Perrin首次将此类骨折命名为孟氏骨折（Monteggia frature）。虽然临床孟氏骨折并不常见，但因其容易漏诊，不及时治疗可产生严重并发症，骨科医师应予以重视。

　　（一）尺桡关节解剖

　　尺桡骨被远近两端韧带和中间的骨间膜紧密连接在一起。环状韧带将桡骨头固定于尺骨桡切迹内。方形韧带、桡侧副韧带和肘关节囊亦增加了近尺桡关节的稳定性。在过伸型损伤中，随肘关节过伸，肱二头肌将桡骨头牵离肱骨小头，使之向前脱位。在孟氏骨折时，前臂屈肌使尺骨变短并向桡侧弯曲。脱位的桡骨头容易损伤邻近的桡神经和正中神经。因肘前和前臂深筋膜的束缚，骨折容易产生骨筋膜室综合征。

　　（二）分类与受伤机制

　　Bado分类法：将孟氏骨折分为真性孟氏骨折及类孟氏骨折（孟氏样损伤）两种类型。

　　真性孟氏骨折分为四型（图18-21）：

　　Ⅰ型：桡骨小头前脱位合并尺骨干骨折，亦称伸直型。此型骨折最多见，约占儿童孟氏骨折的70%～85%。此型特点为尺骨骨折向前成角。其受伤机制为肘关节于过伸位损伤，桡骨小头因肱二头肌的强力收缩而发生前脱位，然后身体的重量移于尺骨造成骨折，并因骨间膜和肱肌的牵拉向前成角。有人认为受伤机制是尺骨后侧直接暴力损伤，尺骨骨折后，应力传导至桡骨头，桡骨头撕裂环状韧带，向前脱位。Bado认为损伤机制为过度旋前。摔伤时肘关节伸直位前臂旋前位着地，身体围绕患肢旋转，被动过度旋前使尺骨近端骨折，桡骨头前脱位。

　　Ⅱ型：桡骨小头后脱位合并尺骨干骨折，亦称屈曲型。此型骨折不多见，约占孟氏骨折的3%～ 10%。特点为尺骨向后成角并常合并桡骨小头脱位。受伤机制是屈肘位纵向暴力使尺骨骨折，受伤时前臂可在旋前、中立位或旋后位。

　　Ⅲ型：桡骨小头向外或向前外侧脱位，合并尺骨干骺端骨折。此类尺骨骨折在儿童多为青枝骨折，骨折向桡侧成角，也称内收型。此骨折约占孟氏骨折的23%，仅次于Ⅰ型骨折。上肢处于肘关节伸直位摔倒，手掌着地，在肘关节内翻的应力作用下造成尺骨上端的青枝骨折，使环状韧带撕裂，桡骨小头向外脱出，成角的尺骨骨折断端也可以将桡骨头向外挤出。此型骨折常伴有桡神经损伤症状。

　　图18-21 孟氏骨折Bado分型

　　Ⅳ型：桡骨头向前脱位合并桡骨中1/3骨折及同水平或稍近侧的尺骨骨折（前臂双骨折），也称特殊型孟氏骨折。此型骨折少见，约占儿童孟氏骨折的1%左右。

　　类孟氏骨折（或称为孟氏样损伤）分三型：

　　类Ⅰ型：包括单纯桡骨小头前脱位、尺骨干骨折合并近端无移位的桡骨颈骨折、尺骨干骨折合并肘关节后脱位。

　　类Ⅱ型：包括桡骨小头骺板损伤或桡骨颈骨折及肘关节后脱位。

　　类Ⅲ型：尺骨斜行骨折合并移位的肱骨外髁骨折，此类骨折罕见。

　　（三）诊断

　　孟氏骨折患儿前臂和肘畸形明显，旋转前臂和屈伸患肘时疼痛，活动范围受限。因脱位方向不同，可在前侧、后侧或外侧扪及桡骨头。触诊尺骨可及压痛和畸形。需对患儿进行全面检查，Bado Ⅱ型骨折常伴同侧患肢的其他损伤。检查皮肤感觉和手指运动功能，尤其注意有无骨间背侧神经损伤。

　　（四）影像检查

　　发现尺骨骨折时，均应拍肘关节正侧位片，观察肱桡关系。正常情况下，在任何屈曲或伸直角度内，桡骨纵轴线均通过肱骨小头中心。孟氏骨折需同尺骨骨折合并先天性桡骨头脱位相鉴别。先天性桡骨头脱位无明显外伤骨折史，通常为双侧性，并向后脱位。X线片检查，先天性脱位的桡骨头位于后方、增大，呈椭圆形、轻度不规则。先天性桡骨头脱位桡骨小头上关节面呈凸状与肱骨小头相对应。必要时做关节内造影，正常桡骨头为盘状关节面。

　　（五）治疗

　　儿童孟氏骨折一旦及时诊断多可采用保守治疗，即手法复位、石膏托外固定而获得满意疗效。治疗的目标是获得并维持桡骨头解剖复位，不强求尺骨解剖对位。若能维持桡骨头同心圆复位，尺骨骨折成角10°亦可接受。

　　1.Ⅰ型孟氏骨折（伸直型）

　　在复位过程中，首先在前臂旋后位纵向牵引，纠正成角的尺骨骨折，恢复尺骨的长度。然后屈曲肘关节，使桡骨小头自行复位，或于桡骨小头前方施压协助其复位。复位后维持屈肘110°～120°位前臂中立位或轻度外旋位石膏托固定，因110°～120°位可以抵消肱二头肌的牵拉力。

　　2.Ⅱ型孟氏骨折（屈曲型）

　　屈肘60°位纵向牵引前臂，复位尺骨骨折，此时桡骨小头多可自行复位，或手法协助复位。一旦复位成功后应维持肘关节伸直位，前臂中立位石膏托固定。

　　3.Ⅲ型孟氏骨折（内收型）

　　以手法复位为主，但约有12%手法复位不成功而需手术治疗。手法复位将肘关节伸直位纵向牵引，在牵引过程中要有向外翻的力量，使尺骨成角得以纠正，以便桡骨小头复位。也可用手按压桡骨小头向尺侧，协助纠正尺骨骨折的成角畸形，以便桡骨小头复位。主要应纠正尺骨的成角畸形才能使桡骨小头复位。复位后石膏托固定于屈肘关节110°～120°位。如向后外脱位者，固定在屈肘70°～80°位，前臂固定于旋后位，使骨间膜处于紧张状态，进一步使复位稳定。

　　4.Ⅳ型孟氏骨折（特殊型）

　　首先试用保守治疗，先复尺桡骨骨折，再行桡骨头的同心圆复位。复位失败可手术切开复位。

　　伤后3周内，每周拍片复查了解骨折有无再移位，若患肢肿胀消退，石膏松动，要及时更换石膏托。3～4周后去外固定，开始练习肘关节活动，尤其前臂的旋转功能。通常在6～8周恢复正常活动。

　　5.手术治疗

　　若保守治疗不能获得或维持桡骨头的同心圆复位，则需手术治疗。若尺骨骨折不能维持复位，随尺骨骨折端移位，桡骨头常发生再脱位。大多数情况下，固定尺骨后即可使桡骨头维持复位。固定尺骨的方法包括应用克氏针、螺钉、钢板。尺骨骨折固定后，长臂石膏托外固定，前臂固定于桡骨头最稳定的位置（通常为旋后位，但需术中透视下确定）。术后2周拍片复查，术后6周去除石膏托。Bado Ⅳ型骨折可能需要同时固定尺骨和桡骨。桡骨可采取切开复位，钢板固定或髓内针复位固定。

　　有时尺骨桡切迹内嵌入环状韧带、软骨或骨软骨碎片，桡骨头不能闭合复位。环状韧带可能尚完整或破裂。此时需要切开复位桡骨头。手术采用后外侧切口或长的Boyd切口。在急诊病例，后外侧切口经肘肌和尺侧伸腕肌间隙进入即可显露，但需注意避免骨间背侧神经损伤。若需广泛显露，则采用Boyd切口，由骨膜外剥离旋后肌至骨间膜，可同时显露肱桡关节、环状韧带、尺桡骨近端、骨间背侧神经。显露近尺桡关节，去除阻碍复位的因素。若环状韧带完整，可用神经钩将其勾起复回至桡骨头，不成功则切开，重新修补缝合。若环状韧带断裂，多可一期修补缝合。不可缝合者，清理残端。去除阻碍复位的因素后，复位固定尺骨骨折。固定尺骨后检查桡骨头的稳定性，稳定者不需重建环状韧带，少数情况下桡骨头仍不稳定则行环状韧带重建，术后长臂石膏托固定于最稳定位置6周。有学者建议经肱骨小头穿针固定肱桡关节，但克氏针需一定直径，以免折断，有学者认为经肱骨小头固定有发生针折断、关节僵硬和桡骨头缺血性坏死的危险，不建议使用。

　　（六）陈旧性孟氏骨折的处理

　　陈旧性孟氏骨折多为漏诊所致。为了避免漏诊，在临床上如见到尺骨上1/3骨折者，在拍摄X线片时，必须包括肘关节，观察桡骨小头有无问题，肱桡关系是否正常。即使肱桡关系无改变，也应按孟氏骨折处理，因为桡骨小头脱位后有自行还纳可能，如不处理有再脱出可能。临床治疗陈旧性桡骨头脱位常常两难。短期内桡骨头持续脱位并无明显症状，但远期效果并不乐观。许多文献报道未经治疗的孟氏骨折患儿至成人时出现疼痛、不稳定、活动受限。长期未治疗的孟氏骨折可出现迟发性尺神经麻痹。但手术复位重建环状韧带并不容易，术后并发症常见且常严重。Fahey建议仅治疗有症状的患儿（屈曲受限，旋前/旋后受限，少数情况下因不美观就诊），成人后出现症状可行桡骨头切除术，术式安全可靠。

　　陈旧性孟氏骨折切开复位手术，有学者发现在伤后1年内手术者，术后满意率可达到83%，1年以上者只有30%。但手术时间也不宜太早，因为伤后组织有水肿，手术操作有难度，术后也容易粘连，不利于术后功能的恢复，以伤后6周为宜。作者认为手术时间伤后6周至6个月为最佳。

　　图18-22 肱三头肌腱膜

　　手术方法：取Boyd切口，从肱骨外上髁至尺骨鹰嘴，沿尺骨嵴向下至中上1/3处。切开皮肤后做皮下游离，暴露肘后肌，于尺骨骨膜外将肘后肌向近端剥离，向上牵开，显露关节囊，横形切开关节囊后可以见到环状韧带及周围的瘢痕组织及脱位的桡骨头，此时注意尽量保留一些坚韧的瘢痕组织，不要清除，以备做环状韧带的修补，因为环状韧带与瘢痕有时不易鉴别。用骨膜剥离器沿尺骨骨膜外将旋后肌向桡侧推开，以免损伤桡神经的深支，然后将桡骨小头的周围粘连剥开，此时桡骨头可自行还纳。若还纳的桡骨头稳定，则长臂石膏托固定6周。若桡骨头复位后不稳定，则利用肱三头肌外侧腱膜重建环状韧带（图18-22）。但重建术后环状韧带无活力，有限制桡骨颈部的发育，使旋转功能受限的危险。

　　如尺骨有成角或尺骨短缩，妨碍桡骨头复位，可在尺骨畸形处行尺骨截骨，截骨有两种方法：

　　（1）尺骨延长：

　　适用于尺骨短缩者。于尺骨中上1/3段，环状韧带抵止点下方，切开骨膜，骨膜内剥离（注意保护环状韧带抵止点，勿剥下）。尺骨做斜形截骨后将截骨断端纵向拉开延长，用四孔钢板固定。

　　（2）尺骨上端线状截骨：

　　见于内收型孟氏骨折，尺骨上端骨折向桡侧成角，阻碍桡骨头复位。于尺骨成角处做线状截骨时最好不要完全截断，桡侧留部分骨皮质，以免断端完全移位。将骨折成角处矫正直，再行桡骨头复位。如截骨处稳定，可不用内固定；不稳定时可用克氏针固定。

　　若尺骨截骨后仍不能复位则行桡骨近端截骨术。复位后评估桡骨头稳定性，若截骨坚强固定，在一定活动范围内桡骨头稳定，无需环状韧带重建，否则重建。因术后并发症多见且严重，术中常规显露桡神经和尺神经，预防性筋膜切开。有学者桡骨头复位后与肱骨头达到同心圆，用克氏针自肱骨小头后于屈肘90°位，将肱桡关节固定（视其复位后稳定程度，也可不用），然后将环状韧带及瘢痕组织进行环状韧带修补。术后石膏托固定3～4周拔针，练习功能活动，以前臂旋转功能为主。应用Ilizarov延长技术复位桡骨头见诸报道，但临床应用不多。

　　（七）并发症

　　最常见的并发症为漏诊，导致陈旧性孟氏骨折。其他可能的并发症包括复发桡骨头脱位，尺骨畸形愈合，骨节僵硬、骨间背侧神经损伤和缺血性肌挛缩。

　　1.复发性桡骨头脱位

　　多见于闭合复位、石膏托固定治疗者，因不能维持尺骨骨折对位所致。约占孟氏骨折的20%。一旦及时发现，应重新复位，经皮髓内针固定尺骨。若尺骨已愈合，则治疗同陈旧性孟氏骨折。故密切随访，及时发现至关重要。

　　2.尺骨畸形愈合

　　在各平面轻度成角不产生明显症状。虽然向桡侧移位会减少骨间隙，使旋转活动受限，但患儿并不感明显功能障碍。向尺侧偏斜，往往因前臂外观畸形而引起家长和患儿重视。

　　3.关节僵硬

　　关节僵硬可能是单纯固定、关节囊骨化、骨化性肌炎及纤维性或骨性近尺桡骨连接所致。单纯石膏固定所致关节僵硬通常主动活动后1～2个月即可恢复。关节周围骨化亦可随时间推移而改善。儿童骨化性肌炎通常在伤后1年内可自行改善。暴力被动活动反而会加重骨化性肌炎。近尺桡骨骨性连接是一种罕见并发症，多见于伴明显软组织损伤者。有行骨连接切除置入脂肪等间置物者，但效果不一。

　　4.神经损伤

　　约20%的Ⅰ型及Ⅲ型孟氏骨折合并桡神经骨间背侧支损伤。一般伤后2～3个月恢复。桡神经浅支于Frohse弓近侧从桡神经主干发出，骨间背侧神经从Frohse弓深层走行。桡骨头压迫性损伤多产生运动功能障碍，牵拉性损伤可同时合并运动和感觉功能障碍。一般不会造成神经的断裂伤，一旦桡骨头复位，解除压迫，绝大部分可以恢复，所以要观察3个月左右，如3个月无恢复应行肌电图和神经传导速度测定，若神经电生理检查无神经恢复表现，可考虑手术探查。

　　5.骨筋膜室综合征

　　孟氏骨折同时伴有严重肘关节周围软组织损伤，且闭合治疗时常需屈曲肘关节超过90°，这增加了骨筋膜室综合征的可能性。

　　八、尺骨鹰嘴骨折

　　尺骨鹰嘴骨折相对少见，仅约占肘关节损伤的5%，约20%～50%伴发其他损伤（最常见的为肱骨内上髁骨折），约10%～20%需手术治疗。

　　（一）解剖

　　儿童尺骨鹰嘴主要由软骨构成，尤其在幼儿，尺骨鹰嘴受直接暴力作用时，发生骨折机会较成人少；其次儿童骨膜肥厚，干骺端皮质相对较薄，发生的骨折多为青枝型，移位小。

　　（二）损伤机制

　　最常见的损伤机制为过伸型损伤，亦可为直接暴力作用于屈曲的肘关节、过屈型损伤或剪切暴力损伤的结果。过伸型损伤常伴发肘关节其他损伤，外翻过伸型损伤可同时伴发桡骨颈或肱骨内上髁骨折，内翻过伸型损伤可同时伴发桡骨头脱位，即Bado Ⅲ型孟氏骨折。屈曲型损伤为屈肘患手背伸着地摔伤，肱三头肌以肱骨远端为杠杆强力牵拉致尺骨鹰嘴撕脱骨折，骨折线横行，与尺骨纵轴垂直，后侧移位较前侧移位大，常不伴其他损伤。

　　（三）诊断

　　肘关节肿胀明显。关节后侧的挫伤有助于判断损伤机制。肘关节后侧可扪及裂隙，关节不能伸直。确诊尺骨鹰嘴骨折后，仍应仔细检查患儿和X线片，以明确有无其他伴发损伤。

　　（四）分类

　　应明确骨折是关节内骨折还是关节外骨折，无移位骨折（＜2mm）或移位骨折（＞3mm），是否存在伴发损伤及其严重程度。

　　（五）治疗

　　无移位或轻度移位骨折（＜2mm），单纯石膏托固定3～4周即可。骨折移位大于2mm的关节外骨折，骨折稳定者可行闭合复位，石膏托固定。剪切力损伤所致骨折复位后，屈曲位置下骨折稳定不易再移位。屈曲损伤需伸直位固定。关节内骨折，移位大于2mm者，常需切开复位、内固定。固定方式可用克氏针张力带，近来有学者采用可吸收内植物。伴其他肘关节损伤者，在治疗伴发损伤后，有可能鹰嘴骨折仍不稳定，此时可经皮克氏针固定。关节造影有助于判断是否充分复位。

　　（六）并发症

　　尺骨鹰嘴骨折后并发症并不常见。最多见的为漏诊伴发损伤。其他包括关节僵硬，骨折再移位，延迟愈合，不愈合，神经损伤和骨筋膜室综合征。

　　九、肘关节脱位

　　肘关节脱位多见于青少年，幼儿少见，约占肘关节损伤的3%，多伴发其他肘关节损伤，如肱骨内上髁、桡骨近端、尺骨鹰嘴和冠状突骨折。

　　（一）损伤机制

　　肘关节脱位多为患肢伸直位摔伤所致。脱位方向与损伤暴力方向有关，最常见的为后侧脱位或后外侧脱位。多为肘关节过伸、前臂旋后位摔伤，内侧副韧带断裂，肘关节外翻、外旋进而脱位。Osborne认为肘关节先处于半屈曲位，因内侧嵴外侧的滑坡使纵向暴力变为外翻、外旋。有人发现脱位后内侧副韧带的前侧部分尚保留完整，因而闭合复位者仍保留外翻稳定性。其他少见的脱位包括前脱位、内脱位、外脱位及近尺桡关节分离或交叉型脱位。前脱位为直接暴力或尺骨鹰嘴摔伤所致。内外脱位多为直接创伤、前臂被暴力扭转或手着地摔伤所致。

　　（二）解剖

　　防止后脱位的因素包括前侧关节囊、尺骨冠状突和侧副韧带。肘关节后脱位时，身体重量传至肱骨远端，前侧关节囊撕裂。因尺骨冠状突较小，不能阻止尺骨向后上移位，侧副韧带被拉长或断裂。尺桡骨因被环状韧带和骨间膜紧密连接在一起，故一同向后移位。肱二、三头肌收缩，尺骨冠状突交锁于鹰嘴窝内。在后外侧脱位，远端以肱二头肌腱为支点向外旋转。携带角亦促使远端外移。若仅一侧侧副韧带断裂，则尺桡骨一骨脱位，一骨旋转性半脱位。

　　后脱位或后外侧脱位时，尺侧副韧带和肱骨内上髁可被撕脱。复位后，内上髁可仍然嵌于关节内。亦常见桡骨头、桡骨颈骨折。后内侧脱位时，可发生肱骨外髁骨折。

　　肱动脉和正中神经走行于肘关节前方，后脱位时可因近端的牵拉而受损。尺神经紧贴内上髁后方走行，当脱位伴发肱骨内上髁骨折时尤易受损。

　　（三）诊断

　　伤后患肘肿胀、疼痛，处于屈曲位。前面观前臂变短，后面观上臂变短，肘窝饱满。

　　鉴别诊断包括肱骨远端骨骺滑脱、肱骨髁上骨折、Milch Ⅱ型外髁骨折、孟氏骨折。诊断肘关节脱位时应仔细阅片了解有无伴发损伤如内上髁、尺骨冠状突、桡骨近端、外髁骨折。

　　（四）治疗

　　开始治疗前应先明确有无血管神经损伤。肘关节后脱位一般可成功闭合整复。先过伸位牵引患肘，使冠状突脱离鹰嘴窝，但应避免过度伸肘关节，以免对前侧软组织造成不必要的牵拉。恢复长度后，维持牵引下屈曲肘关节，尺骨鹰嘴恢复同滑车的对位时可触及或闻及弹响。另一种方法是患者俯卧位，患肢垂于床边，一边牵引，一边向下、向前推挤尺骨鹰嘴。

　　肘关节前脱位罕见，Linscheid和Wheeler报道110例肘关节脱位，其中仅见2例前脱位。前脱位常伴广泛软组织损伤和尺骨鹰嘴或尺骨近端骨折。复位时先肘关节屈曲位纵向牵引，在缓慢伸直的同时，向后下推挤前臂。内外侧脱位遵循同样的治疗原则，即牵引、纠正冠状面畸形后屈肘复位。

　　复位后石膏托固定1～2周，其后开始主动功能锻炼。伤后6～8周仍有关节僵硬者行康复理疗。不建议伤后6周内早期被动功能锻炼，因其可加重僵硬。

　　伴其他骨折者，复位后拍片，了解骨折对位情况，根据具体情况予以相应处理。陈旧性肘关节脱位多需手术切开复位。

　　（五）并发症

　　近期并发症有神经血管损伤。

　　远期并发症包括运动功能丧失、骨化性肌炎、复发性脱位、尺桡骨骨性连接、肘反张。关节僵硬是最常见的并发症。运动丧失一般表现为伸直受限5°～10°，多见于行长时间固定和暴力被动功能锻炼者。肘关节脱位后可见异位钙化和骨化性肌炎。异位钙化常沿侧副韧带排列。骨化性肌炎多见于肱肌。复位不及时和去石膏后强烈被动锻炼与骨化性肌炎有关。在骨化性肌炎活动期采取休息、轻柔主动活动和抗炎止痛治疗。一般可随时间延长而自愈。

　　血管损伤并不常见，约3%，多见于开放性损伤。肘关节脱位较肱骨髁上骨折容易损伤侧支循环，故手术探查指征放宽。

　　约10%复位后出现神经症状，较血管损伤多见。尺神经损伤最多见，尤其见于伴发内上髁骨折的脱位，其次为正中神经、桡神经损伤。正中神经可向后滑过内髁嵌入肱骨远端和鹰嘴之间，或嵌于内上髁骨块于肱骨干骺端之间，或复位时神经被挤入滑车与鹰嘴之间。早期手术探查，一般可恢复，少有需重新吻合者。

　　复发性脱位罕见，但难于治疗。最早的报道见于1881年。多见于年轻的成年人，其首次肘关节后脱位或后外脱位多发生在青少年末期。Osborne和Cotterill认为病理机制为后外侧关节囊松弛。对复发性脱位首选保守治疗，保守治疗无效者，行后外侧关节囊紧缩术。

　　十、牵拉肘

　　牵拉肘或桡骨头半脱位多为肘关节伸直，前臂旋后位突然牵拉手部所致。多见于2～3岁儿童，最小为2个月，7岁以后罕见，60%～65%为女孩，70%为左侧。

　　（一）解剖

　　桡骨头呈椭圆形而非圆形。当前臂旋后时，桡骨头前侧明显突起，但桡骨头外侧、后侧平缓。当牵拉时桡骨头从环状韧带下方滑出，停止牵拉后，环状韧带嵌入桡骨头和肱骨小头之间。少数情况下床上翻身，患肘伸直位压于身下亦可导致半脱位。5岁后环状韧带变厚，桡骨颈骨膜的附着点加强，半脱位少见。

　　（二）诊断

　　伤后患儿疼痛、哭闹、拒绝使用患肢。脱位时可闻及或感到弹响。患儿常以健侧手托持患肘于轻度屈曲、前臂旋前位，并诉肘痛、腕痛。若患儿合作，则可被动屈伸肘关节，但前臂不能旋后。X线片无异常发现，无桡骨头脱位，无关节内渗液表现。

　　（三）治疗

　　闭合复位，前臂旋后位屈伸肘关节，复位时常可闻及弹响，患儿停止哭闹，恢复患肘活动。一般不用外固定，必要时可三角巾悬吊。但应与家属讲明约5%的患儿可出现复发性脱位，需注意预防。伤后超过24小时才复位者，症状不会立即消失，可石膏固定1～2周。反复脱位者可长臂石膏托固定2～3周。 实用小儿骨科学（第3版）