第8节

　　腕及手部骨折脱位

　　10岁以下儿童跌倒时手掌着地常导致前臂骨折，而很少造成腕部骨折。出生时腕骨完全为软骨，而在儿童期始终保留部分软骨。腕骨软骨具有缓冲作用，可防止腕骨发生骨折。腕部软骨骨化首先从头状骨开始，一般发生在生后2～3个月，然后以顺时针方式骨化，1个月后钩骨出现骨化，2年后可见三角骨骨化发生，月骨在3岁左右可在X线片显影，大、小多角骨在6岁时显影，上学前除豌豆骨外均已开始骨化。豌豆骨一般在9～10岁时开始骨化，青春期开始后腕骨X线片所见接近成人。

　　腕骨骨折在年幼儿可以是多发骨折的一部分，一般都伴有前臂、掌骨骨折或为多发腕骨骨折。青春期后期可见到与成人一样的单一的腕骨骨折，一般此类骨折比较稳定。腕骨骨折可以合并韧带损伤，这种骨折可以导致腕部不稳定，需要治疗，否则会后遗关节僵硬和无力。

　　掌指骨骨折一般都不严重，可以通过铝板、支具或石膏固定，其诊断和治疗原则与一般骨折相同，通常掌指骨折切开复位指征与其他部位骨折相同，主要是如何使骨折复位并保持固定，克氏针是内固定的主要选择，可以在C型臂透视下经皮做内固定。儿童掌指骨折很少需要钢板内固定。

　　一、舟骨骨折

　　儿童最常见的腕部骨折为舟骨骨折，但在儿童期常表现为舟骨远端撕脱骨折。青少年此类骨折可能是腕部重要软组织结构广泛而严重损伤之X线片唯一所见。伴发的韧带损伤可能导致骨折不稳定、延迟愈合或不愈合。任何移位和不稳定的腕骨脱位多见于青少年运动员，须用内固定治疗。

　　（一）诊断

　　一般是青少年运动时摔倒，手部着地所致。伤后伴有腕部桡侧疼痛，医生必须仔细检查才能发现。

　　“鼻烟壶”轻度肿胀和压痛需与健侧比较才能确定，如肿胀比较明显，尤其是尺侧腕部和舟骨均有压痛时，医生必须考虑存在月骨周围损伤，因为有时受伤后月骨周围脱位可能已自动复位，故X线片可能无阳性发现。

　　（二）影像检查

　　月骨骨折X线片表现可能很细微，或者在最初几周内很少有所发现，医生需靠经验通过体格检查作出诊断。对鼻烟壶区局限性的压痛要慎重分析。无移位的舟骨骨折最初X线片可能无任何表现。如果怀疑骨折，应用石膏固定舟骨2～3周。舟骨骨折伴发的周围韧带损伤一般不显影，医生只能凭借体检时广泛的软组织肿胀和压痛作出诊断。螺旋CT三维重建对细小骨折和移位的诊断很有价值，但必须是在临床体征阳性时，再做此项检查。如果有明显肿胀、腕尺侧压痛、粉碎性尺骨骨折以及正常腕部不存在的局限性异常活动，则做螺旋CT三维重建很有价值。对X线片不能显示的骨折可行骨扫描，尤其是在石膏外固定2～3周后X线片仍无阳性所见，但临床检查仍怀疑骨折时，骨扫描阳性结果可以给继续外固定一个充分理由。如果伤后4周骨扫描结果正常，则提示没有骨折。此外，若骨扫描异常可以做深入的检查，如螺旋CT三维重建。MRI检查价格昂贵，一般对舟骨骨折很少能够提供有价值的信息，对于舟骨这样的小骨块血液供应及伴随的韧带损伤也无法作出判断，但对年幼儿腕部软骨骨折的诊断很有价值。

　　（三）治疗

　　1.稳定或无移位型舟骨骨折

　　较小儿童可用短的石膏托治疗4～8周，较大儿童运动伤可给予内固定甚至是坚强内固定治疗，以便早日恢复体育活动，但对未愈合的舟骨骨折或固定时间较短者要防止局部过分受压。一般骨折充分愈合需要8周，在去除石膏或夹板保护时，要先锻炼屈伸活动，而后再增加其他活动。

　　2.不稳定和移位型舟骨骨折

　　X线片显示骨折移位超过1mm则可诊断不稳定骨折，这种骨折的治疗首选切开复位内固定，一些比较特殊的内固定器械，比如Herbert舟骨螺钉，可能对此部的骨折更有效，但需要一定的经验和技术，有时要在腕背侧充分显露，甚至要增加掌侧切口才能对舟骨骨折伴有的韧带损伤进行修补。

　　3.发育期腕部骨折脱位

　　因为腕骨尚未骨化，所以处于此年龄段的儿童腕部骨折脱位诊断非常困难。伤后儿童腕部有明显肿胀，不能屈伸活动，而同时又排除了前臂骨折，则必须除外有无腕部损伤，有时需同健侧对比。侧位片有时可提供更大的诊断价值，拍侧位片时须保持腕部屈伸中立位，尺桡骨相互重叠。掌骨和前臂骨轴线不对称可能是提示腕骨损伤的有效证据，此时MRI或关节造影对这种少见的脱位能够显示清楚。儿童其他手腕部骨折少见，一般是严重创伤方可见到。

　　二、掌骨骨折

　　单一掌骨骨折通常是稳定的，只需适当加以保护直至愈合。但多发骨折一般不稳定，经常是暴力直接撞击所致，多为开放骨折。在适当清创后用克氏针固定4～5周。当掌骨骨折由于成角和旋转移位导致闭合复位失败，有明显的手指重叠和旋转畸形，很难日后再加以矫正，应切开复位、克氏针固定。

　　三、指骨骨折

　　指骨近节和中节骨折伴有明显成角和移位者，有时由于骨膜、肌腱、腱鞘的嵌插，闭合复位困难。一旦嵌插物被解除，则很容易复位，但需要克氏针内固定维持复位。

　　指骨远节紧邻甲床基底和指背肌肤，因此除非伴有甲床的破裂，很少有骨折发生移位。必须将骨折嵌插的软组织清除，否则很难准确复位，复位以后用细克氏针纵向固定骨折和中、远节指骨指间关节，用无创可吸收线缝合甲床。

　　关节内骨折最好在急诊行切开复位内固定。无移位的关节内骨折一般不需要特殊治疗，如果骨折块发生明显的旋转，切开复位是挽救关节功能的主要手段。 实用小儿骨科学（第3版）