第17节

　　足部损伤

　　一、距骨骨折

　　儿童距骨骨折少见，不到全部距骨骨折的10%。距骨颈骨折多见，其预后比距骨体骨折好。损伤机制多为高处坠落，同时踝关节强力背伸，足稍旋后，往往同时产生内踝骨折。在幼儿由于X线片改变不明显，初诊时容易漏诊。小年龄患儿多采用保守治疗即可，石膏固定疗效满意。青少年患儿的治疗同成人，疗效相似，移位骨折的缺血性坏死率高。

　　（一）解剖

　　距骨处于小腿与足的连接部位，可分为体、头、颈。距骨体上面呈穹窿状与胫骨远端相关节，其关节面呈四边形，前端宽于后端，侧方各有一小关节面。前后观距骨体上面呈凹陷状，侧面观呈凸起状。距骨颈相对较短，是距骨唯一不被关节面包绕处，滋养血管由此处进入距骨体。距骨外侧突为一大的楔形突起，被覆关节软骨，外上方与腓骨相关节，下方参与形成距下关节。距骨的后缘常有一单独的骨化中心，男孩约11～13岁出现，女孩约8～10岁出现，出现后1年与距骨体融合。距骨下面有三个关节面与跟骨相关节。发生移位的距骨颈或距骨体骨折时，距骨血运受损，容易产生缺血性坏死。由胫后动脉、胫前动脉和腓动脉发出4支主要分支供应距骨血运。第一支为跗管动脉，在足底内外侧动脉起点近侧1cm处起自胫后动脉，走行于趾长屈肌腱腱鞘和

　　长屈肌腱鞘之间，随后进入跗管，发出分支供应距骨体。第二支血供为从跗管动脉发出的三角支，走行于三角韧带的胫距纤维和距跟纤维之间，供应距骨体的内侧骨膜，并与足背动脉相交通。第三支血管供应距骨颈背侧，起自足背动脉分支间的交通支。第四支血运为跗窦动脉，主要来自腓动脉穿支，供应距骨外侧。

　　（二）分类

　　距骨骨折可初步分为距骨颈骨折和距骨体骨折。根据骨折移位程度和发生缺血性坏死可能性大小，将距骨颈骨折分为四型。Ⅰ型为无移位的距骨颈垂直骨折。Ⅱ型骨折为移位的骨折，距下关节半脱位或脱位，踝关节尚完整。Ⅲ型骨折与Ⅱ型骨折相似，但踝关节也有半脱位或脱位。Ⅳ型骨折罕见，距骨头从距舟关节脱位。

　　距骨体骨折分为五型。Ⅰ型为距骨顶经软骨骨折；Ⅱ型为剪切骨折；Ⅲ型距骨后结节骨折；Ⅳ型为距骨外侧突骨折；Ⅴ型为粉碎骨折。

　　（三）损伤机制

　　大多数距骨颈骨折为高处坠落伤，受伤时踝关节背伸。此时距骨体被固定于胫骨和跟骨之间，过度的背伸和轴向暴力作用于足底产生向背侧的剪切力使距骨颈骨折。骨折线垂直或斜行通常位于距下中、后关节面之间，骨折远端向上向内移位。产生此类骨折的暴力约为产生跟骨或舟骨骨折暴力的2倍，故距骨骨折少见。

　　（四）诊断要点

　　高处坠落踝关节轴向受力病史，伤后距骨区疼痛、肿胀提示有距骨骨折的可能。患肢不能负重，查体可见踝关节肿胀，活动尤其背伸时疼痛明显。距骨颈骨折移位，同时伴有单踝或双踝骨折者，踝关节处疼痛剧烈、肿胀严重。

　　拍踝关节正位片、侧位片和斜位片。旋前斜位片可清晰观察距骨有无骨折。拍片时足马蹄位，旋前约15°，X线与水平面成角75°。有移位的距骨骨折多伴有内踝或外踝骨折。临床怀疑骨折但X线片未发现者行CT检查确诊有无骨折及移位程度。小年龄（小于6岁）患儿由于距骨骨化不完全，诊断困难，即使诊断出距骨骨折，也往往低估其移位程度。

　　（五）治疗

　　儿童距骨骨折的治疗取决于患儿年龄和移位大小。大多数小于8岁的患儿轻度移位者，保守治疗疗效满意。

　　1.距骨颈骨折

　　多数距骨颈骨折就诊时无移位，对于无移位的距骨颈骨折（Ⅰ型），短腿石膏托固定6～8周，去石膏托后开始下地负重。骨折有移位但踝关节或距下关节无半脱位者，试行闭合复位。虽然目前尚无可接受的复位标准，一般认为距骨颈骨折残留成角大于15°～20°者需闭合整复。因为骨折远端多向背侧、内侧移位，复位时应使足跖屈、旋前，最初4周足轻度跖屈位长腿石膏托固定，其后足中立位短腿石膏托固定3～4周。闭合复位不能使成角小于15°～20°者需切开复位。

　　大于10岁的距骨颈骨折患儿的治疗与成人相同。Ⅰ型骨折一般可足轻度跖屈内翻位短腿石膏托固定6～8周，直至骨折愈合。多数Ⅱ、Ⅲ型骨折需切开复位内固定。Ⅱ型骨折虽可闭合复位，但因伴软组织断裂，单纯外固定多不能维持复位。早期复位内固定有助于重建循环和早期活动。

　　Ⅲ型骨折多需切开复位、内固定。后外侧入路可显露骨折端，直视下复位螺钉固定，避免进一步损伤距骨血运。后侧入路不能复位时，可采取前内侧入路，但应注意保护胫后动脉的三角支。最佳固定方法为半螺纹骨松质螺钉以对骨折端加压。螺钉由后向前固定最坚强。在儿童一枚直径6.5或4.0mm螺钉即可，术后短腿石膏托固定4～6周。同成人距骨颈骨折一样，此类骨折预后较差。文献报道一例10岁女孩，Ⅲ型距骨颈骨折行切开复位内固定，伤后3个月骨折愈合，但发生缺血性坏死。

　　距骨颈骨折患儿伤后6～8周拍踝关节正位片和踝穴位片观察有无Hawkins征。Hawkins征是指距骨顶的软骨下萎缩，该征是排除缺血性坏死的预后指标。无Hawkins征者应避免负重，以免距骨顶塌陷。

　　2.距骨体骨折

　　距骨顶骨软骨骨折单独讨论。在成人和儿童距骨体骨折均较距骨颈骨折少见，且预后差，骨折移位时预后更差。距骨体骨折大多就诊时无移位，可短腿石膏托固定6～8周直至骨折愈合。移位的骨折需切开复位内固定以防止早发退行性骨性关节炎。

　　3.外侧突骨折

　　外侧突骨折罕见，不到踝关节损伤的1%。损伤机制为足强力背伸、内翻。诊断困难，容易漏诊，一方面因为此类骨折少见，一方面初诊时难于在X线片上发现骨折，尤其当骨折无移位时。因而当踝关节受伤后有关节外侧疼痛时应怀疑有无距骨外侧突骨折，在从事体育活动需经常做急停动作的患儿尤其如此。治疗取决于就诊时骨折的移位程度。多数骨折无移位，长腿不负重石膏托固定6周即可。骨折移位大于1cm者需切开复位一枚加压螺钉固定，恢复关节面的完整性。

　　（六）并发症

　　缺血性坏死是距骨骨折最严重的并发症，其发生率与骨折部位和移位程度有关。Ⅰ型距骨颈骨折缺血性坏死率文献报道0～10%，Ⅱ型40%～50%，Ⅲ型80%～90%，Ⅳ型100%。

　　伤后6～8周拍片观察有无Hawkins征。有Hawkins征者距骨血运好，可存活，伤后6～8周能开始下地负重。无Hawkins征者不一定预示一定发生缺血性坏死，但应使患儿不负重，伤后3个月再次复查仍无Hawkins征者应行MRI检查。当骨折愈合后仍有缺血性坏死者，应限制活动，以免距骨塌陷。

　　二、距骨骨软骨骨折

　　距骨骨软骨骨折又称为剥脱性骨软骨炎，一般累及距骨顶的后内侧或前外侧。虽然病因尚未完全明了，但多数患儿有外伤史，尤其前外侧受累者。骨块稳定时多数患者保守治疗满意，骨块剥脱时则需手术去除或固定骨块。

　　（一）损伤机制

　　关于距骨骨软骨骨折的损伤机制争论多年，目前认为创伤为最主要的病因。Berndt和Hardy经尸体研究发现当背伸的足被强力内翻时，距骨顶前外侧与外踝内侧撞击；当跖屈的足被强力内翻、外旋时，距骨顶后内侧与胫骨远端关节面撞击受损。

　　距骨前外侧病变与创伤机制最为密切。98%的前外侧病变有外伤史，70%的后内侧病变有外伤史。外侧病变中的薄片状浅在病变比深层杯状病变更与创伤性剪切力所致损伤相一致。

　　此外，尚有其他因素参与形成病变。文献中有同一家族多人发病的报道，5%～10%的病例双侧发病。

　　（二）分类

　　Berndt和Hardy于1959年将此类疾病分为四期。Ⅰ期，小块软骨下骨小梁压缩骨折，此时X线片无异常发现。Ⅱ期骨块不完全撕脱或分离。Ⅲ期完全撕脱但无移位。Ⅳ期骨块剥脱旋转可游离于关节内。Ⅰ期损伤一般需MRI确诊，在T

　　1

　　和T

　　2

　　加权像上病变均为低信号，有时因髓内水肿可在T

　　2

　　加权像上表现为高信号。Ⅱ期早期（Ⅱa）由于机体对创伤后死骨的反应，MRI可见软骨下囊性变。

　　Pritsch等采用关节镜检查，将病变表面软骨分为3级。Ⅰ级软骨完整、质韧有光泽。Ⅱ级完整但变软。Ⅲ级软骨磨损。X线片不能观察软骨病变情况，MRI所见与关节镜下所见较一致，在92%的病例可精确判断骨块的稳定性。

　　（三）诊断要点

　　患儿常有踝关节损伤病史，可在伤后立即就诊。但更多见的是因伤后很长时间症状仍不缓解或无外伤诱因下踝关节慢性疼痛而就诊。

　　慢性疼痛者查体时可见踝关节广泛肿胀，多继发于滑膜炎和关节积液。病变稳定者，前外侧病变时，足被动背伸内翻时疼痛；后外侧病变时，足跖屈、内翻、外旋时疼痛。骨块松动或完全移位者，被动活动踝关节疼痛。

　　拍正位、侧位和踝穴位片，仔细观察有无骨软骨病变。拍对侧踝关节片对比，且有时可发现双侧均受累者。当X线片无异常发现，但临床高度怀疑时，行核素骨扫描确诊，当距骨摄入不增加时，应警惕有无其他病变。

　　对Ⅰ期Ⅱ期患者行MRI检查骨松质情况以及有无软骨下囊性变。在Ⅲ期和Ⅳ期患儿CT检查有助于确定病变部位、大小及其稳定性。

　　（四）治疗

　　1.Ⅰ期、Ⅱ期病变

　　采取非手术治疗，短腿不负重石膏固定6周后开始下地负重，但限制剧烈体育活动6周。不负重使骨块部分恢复血运从而愈合，多数文献报道保守治疗可取得优良效果，随访7.5年优良率可达78%。距骨内侧Ⅲ期损伤保守治疗亦可取得良好结果。若保守治疗临床症状改善不明显或X线片显示病变向Ⅲ期或Ⅳ期发展，则需及时手术治疗。出现症状后12个月才开始手术治疗者效果不佳。

　　手术适应证包括距骨外侧病变Ⅲ期和所有的Ⅳ期病变及各期病变中保守治疗失败者。首选关节镜治疗，损伤小，距骨顶显示清楚。Ⅱ期病变关节软骨尚完整者，镜下钻孔以促进愈合和骨软骨骨块的再血管化。术后不负重6～8周。

　　2.Ⅲ期病变

　　关节软骨磨损轻者治疗方法类似Ⅱ期病变，但骨块应稳定内固定。急性损伤后产生小块病变，病变表面关节软骨正常者最适于此种治疗。内固定物最好用可吸收钉，可避免二次手术取内固定，且不会因距骨塌陷而损伤胫骨远端关节面。术中使用2枚可吸收钉沿远端彼此分开方向固定以获得最大稳定，术后外固定，不负重6～8周，其后开始逐渐负重。

　　大于1cm的慢性Ⅲ期病变伴关节软骨磨损者，刮除病变，基底部钻孔。病变刮除时应深达健康、出血的骨质，周围达正常健康软骨。术后固定2周后开始踝关节功能锻炼以促进纤维软骨形成。

　　最近有文献报道刮除软骨下硬化死骨后病变基底植骨，关节软骨保留完整，短腿石膏固定不负重6～8周，其后开始功能锻炼并逐步负重直至病变愈合。随访2年以上，植骨组83%疗效良好，单纯刮除组50%疗效良好。

　　三、跟骨骨折

　　儿童跟骨骨折罕见。损伤机制多为高处坠落伤，小年龄儿童坠落高度可不高，而青少年患者坠落高度至少3米以上。小年龄儿童跟骨骨折常难于诊断，多在随访过程中出现骨痂才确诊。保守治疗在小年龄患儿多取得良好结果，青少年患儿，关节内骨折有移位者需手术治疗。

　　（一）解剖

　　跟骨为足部最大的跗骨。其解剖形状既提供一个杠杆增加小腿三头肌的力量又能传导体重。跟骨形状不规则，有6个面，其中4面为关节，跟距关节面3个，跟骰关节面1个。

　　在骨骼比较成熟者，侧位片测量Bohler角。跟骨后关节面最高点到跟骨结节最高点连线和后关节面最高点到跟骨前缘连线相交所呈角度为Bohler角，正常为25°～40°，跟骨骨折时可用以判断压缩和畸形程度。

　　（二）损伤机制

　　多数跟骨骨折为高处坠落伤产生的轴向暴力所致，暴力使距骨撞击跟骨，产生骨折。小年龄患儿的坠落高度一般不超过1.2米，10岁以上患儿，坠落高度一般在4米以上。此外，交通事故、割草机损伤及物体砸伤均可产生跟骨骨折。

　　（三）分类

　　成人跟骨骨折常采用Essex-Lopresti和Letournel分类。Schmidt和Weiner在Essex-Lopresti分类基础上制定了更适合于儿童的跟骨骨折的分类。

　　Ⅰ型

　　A．跟骨结节或骨突骨折；B．载距突骨折；C．跟骨前突骨折；D．下外侧骨折；E．跟骨体小撕脱骨折。

　　Ⅱ型

　　A．喙状骨折；B．跟腱抵止处撕脱骨折。

　　Ⅲ型

　　未累及距下关节的线形骨折。

　　Ⅳ型

　　累及距下关节的线形骨折。

　　Ⅴ型

　　A．舌状骨折；B．关节压缩骨折。

　　Ⅵ型

　　伴明显软组织损伤、骨质丢失及跟腱抵止处缺如的骨折。

　　（四）诊断要点

　　患儿常高处坠落伤后就诊，跟骨区疼痛明显。大年龄患儿从3～5米以上高度摔下者除后足肿胀外，还常伴有脊柱和下肢损伤，查体时应全面检查以免漏诊伴发伤。

　　小年龄患儿跟骨骨折无移位时诊断困难，文献报道漏诊率达27%～55%。怀疑跟骨骨折时应拍跟骨轴位片、侧位片、直背跖位片和斜背跖位片。Broden片有助于发现侧位和斜位不易发现的骨折。拍片时小腿内旋40°，X线以跗窦为中心分别以向头部10°、20°、30°和40°角度投照，从后向前观察跟骨后关节面。

　　对于成人跟骨骨折累及关节面者，CT检查有助于判断骨折类型、关节内骨块多少，用以指导治疗。Sanders等根据后关节面损伤情况将跟骨骨折分为四型。Ⅰ型，无移位骨折；Ⅱ型，劈裂型，分为两部分；Ⅲ型，劈裂压缩型，骨折分为三部分；Ⅳ型，关节粉碎型，骨折分为四部分。

　　（五）治疗

　　一般儿童跟骨骨折短腿石膏或支具固定3～ 6周即可，其后逐渐下地负重，效果满意。尤其适用于10岁以下儿童，因为此年龄阶段愈合能力强，且关节内骨折发生率低。5岁以下儿童，骨折常无移位，就诊时往往难于发现骨折线，怀疑跟骨骨折者，短腿石膏固定3周后下地负重。

　　10～12岁患儿，虽有部分患儿为关节内骨折，疗效尚满意。Schmidt和Weiner报道37例关节外骨折患儿，平均年龄10岁，而22例关节内骨折患儿平均年龄13岁。根据患儿年龄短腿石膏固定4～6周，其后逐渐负重。

　　12岁以上患儿关节内骨折比例高（63%，小年龄者仅27%），患肢创伤大，伴发损伤发生率高（50%，小年龄组仅20%）。关节外骨折的治疗同小年龄患儿，但固定时间长，约12周。此年龄组，关节内骨折常见，闭合保守治疗一般功能良好，但多为短期随访结果，且某些病例短期随访内即出现疼痛，X线片可见后遗畸形及距下关节早期退行性变表现。Schantz和Rasmussen保守治疗15例儿童跟骨骨折，随访12年。4例出现疼痛，X线片示9例跟骨变宽，4例后关节面出现台阶，2例出现骨性关节炎。天津医院小儿骨科采用经皮撬拨复位治疗移位的儿童跟骨骨折，远期疗效满意（图18-49）。骨骼成熟者的关节内骨折有移位时的治疗同成人，切开复位内固定，恢复关节面、恢复跟骨高度、恢复跟骨宽度。

　　图18-49 跟骨骨折，经皮撬拨复位

　　（六）并发症

　　儿童跟骨骨折并发症不常见。最常见的并发症为后遗疼痛和早发距下关节炎，尤其见于移位的关节内骨折。在成人，约10%出现足骨筋膜室综合征，需将9个间隔减张。文献中尚未报道儿童跟骨骨折出现骨筋膜室综合征，但在青少年患者应予以注意。

　　四、跗跖关节骨折

　　跗跖关节骨折（Lisfranc骨折）在成人亦罕见，儿童跗跖关节骨折多为个案报道，直到1981年Wiley报道了18例儿童患者。因为其解剖结构在X平片不易清晰分辨，且儿童骨折多无移位，故诊断常困难。多数患儿单纯石膏固定即可，但移位的骨折需闭合复位内固定或切开复位内固定。虽然部分患儿尤其未解剖复位或复位丢失者会后遗持续性疼痛，儿童跗跖关节骨折效果一般尚好。对持续疼痛者可行跗跖关节融合术。

　　（一）解剖

　　跗跖关节由远排跗骨与跖骨基底构成，内侧三跖骨分别与相应的楔骨相关节，外侧二跖骨与骰骨相关节。第二、三跖骨通过跗跖韧带与邻近楔骨相连，跖侧坚强，背侧弱，此处为跗跖关节中的重要部分。跖骨间韧带比背侧和跖侧韧带更坚强。Lisfranc韧带起自第二跖骨，止于第一楔骨。在第一、第二跖骨基底走行胫前动脉足底支和腓总神经深支。

　　（二）损伤机制

　　第一种

　　间接损伤，足尖着地时足遭受外力撞击。多见于高处坠落时，患足着地时足趾屈曲位，使跗跖关节水平急剧跖屈。结果足急剧外展，第二跖骨基底骨折，跖骨向外移位。

　　第二种

　　机制为患儿跪地，物体撞击足跟产生的直接损伤。

　　第三种

　　为足固定于地上，身体以足跟为支点后倒。此种损伤可产生多发骨折。

　　儿童中高处坠落伤最常见（56%），其次后倒摔伤（22%），足跟至足趾压缩伤最少见（18%）。在成人多为车祸、撞击伤、高处坠落伤。

　　（三）分类

　　Hardcastle将跗跖关节损伤分为三类：

　　A型

　　关节完全脱位。跗跖关节完全失去同心圆对位，跖骨向外移位。

　　B型

　　关节部分脱位。仅部分跗跖关节脱位，或内侧半，或外侧半。第一跖骨可因Lisfranc韧带断裂或基底骨折而向内侧移位。

　　C型

　　关节分离型损伤。跗跖关节部分或全部失去同心圆对位，第一跖骨向内移位，其余四跖骨向外移位。

　　儿童A型、C型损伤少见，B型骨折常移位轻微。成人A、B、C型骨折发生率分别为17%、72%、10%。

　　（四）诊断

　　诊断困难，约20%误诊或漏诊。漏诊病例预后差。患儿常以足部疼痛和足背尤其跗跖关节背侧肿胀就诊。损伤严重时可整个足背肿胀，不易判断局部压痛。足部畸形少见，因为儿童患者骨折时常无移位，或受伤时有移位，但伤后自行复位。负重时疼痛明显或查体及X线片正常仍不能负重时应警惕有无跗跖关节损伤。中足足底出现淤血提示有跗跖韧带损伤。

　　拍患足正位、侧位和斜位片。斜位片上第一跖骨外缘应与内侧楔骨对齐，第二跖骨内侧缘应与中间楔骨内缘对齐。轻微Lisfranc损伤可表现为第二跖骨基底骨折，第一、第二跖骨基底间分离至少2mm。与对侧相比，负重下X线片示分离增加，有助于诊断。X线片怀疑不能确诊者行CT检查，可诊断并判断损伤程度。对X线片表现正常者，MRI可发现其韧带损伤。Potter报道在X线片分离0～2mm患者中，MRI发现3例韧带完全断裂，18例部分断裂。

　　（五）治疗

　　治疗取决于移位大小、复位程度和复位后稳定性。多数儿童跗跖关节损伤就诊时无移位或移位小于2mm，可行保守治疗，短腿石膏固定5～6周。

　　最初X线片或CT示移位大于2mm者，全麻下闭合复位，复位后残留移位大于1mm者需切开复位内固定。闭合复位失败的三个主要原因为胫前肌嵌入、内侧楔骨和第一跖骨非同心圆对位及骨块嵌入第二跖骨和中间楔骨之间。若闭合复位满意但不稳定者，则需经皮克氏针固定。

　　切开复位内固定指征为闭合不能解剖对位及后遗分离有慢性症状者。术中取第一、二跖骨间隙及第三、四间隙纵切口，直视下解剖对位，经皮克氏针固定，针尾留于皮外，术后6周拔除。慢性症状患者，术中清理关节内碎片，使关节面粗糙后解剖对位克氏针固定。

　　（六）并发症

　　文献报道中短期随访3～8个月时，18例患者中14例无症状，效果优良。但随访1年时4例感不适：2例后遗对位不良，其中1例为闭合复位失败；另1例为漏诊病例；1例16岁患儿发生第二跖骨头缺血性坏死。成人最常见的并发症为后遗疼痛，可能与进行性平足或外侧撞击摩擦有关，可行跗跖关节融合术治疗。

　　五、跖骨骨折

　　跖骨骨折是儿童足部最常见的损伤，约占所有足部损伤的15%。可为物体砸落足背，及自行车或机动车碾过时直接损伤所致，也可为间接损伤如足落地时轴向和旋转暴力所致。10岁以上第五跖骨骨折最常见，占所有儿童跖骨骨折的45%。5岁以下儿童第一跖骨骨折最常见。在幼儿第一跖骨基底骨折常为翘棱型。儿童跖骨骨折容易漏诊，第一跖骨骨折漏诊率可达20%。

　　患儿常以足扭伤或直接外伤后足部疼痛就诊。应明确损伤机制，因为挤压伤应警惕有无筋膜室综合征的可能。Silas报道7例儿童足部筋膜室综合征，其中3例为足部挤压伤跖骨骨折患儿。

　　拍足正、侧、斜位片。小年龄患儿初始X线片可能见不到骨折线，需2周后复查拍片确诊。扭伤多致跖骨颈骨折，而直接外力多致跖骨干骨折。

　　因多数跖骨骨折无明显移位，故多采用保守治疗，短腿石膏托固定3～6周，伤后24～48小时抬高患足。在大年龄患儿完全移位的骨折，骨折向背侧成角大于20°需闭合复位。

　　开放骨折、闭合复位失败骨折及单纯靠外固定不能维持对位的骨折需切开复位内固定。术中将克氏针顺行从远折端打出，复位后再逆行打入，针尾折弯，剪短留于皮外。石膏固定4～6周后拔除克氏针，继续石膏固定2周。若就诊时或治疗后出现骨筋膜室综合征，则将足部9个间隔全部减张。

　　六、第五跖骨基底骨折

　　第五跖骨近端可分为三部分：近端骨松质结节，稍远端结节及近端骨干-干骺端交界区。滋养动脉经内侧皮质进入髓腔后分为远近两支，近支与干骺端血管间存在一分水岭，此区的骨折容易发生延迟愈合或不愈合。第五跖骨基底骨骺化骨中心约9岁时出现，12～15岁融合。此骨骺容易误诊为骨折。骨骺线多呈矢状，骨折线多横行与跖骨干呈钝角可资鉴别。

　　第五跖骨基底骨折依其骨折部位分型：

　　Ⅰ区

　　骨松质结节，是腓骨短肌及足底结膜中跟跖韧带的抵止点。

　　Ⅱ区

　　结节的远侧部分，有跖侧、背侧韧带与第四跖骨相连。

　　Ⅲ区

　　从韧带抵止点以远至骨干中间。

　　Ⅳ区

　　又称为Jones骨折，因血运差易发生不愈合。

　　治疗取决于骨折部位和患儿的运动水平：

　　Ⅰ区骨折为腓骨短肌腱和足底筋膜外侧部分撕脱骨折。短腿石膏固定3～6周后开始下地负重。就诊时移位大于3mm者可能发生不愈合，石膏固定6周，疗效满意。

　　Ⅱ区骨折位于干骺端-骨干交界处，骨折线从外侧皮质斜行向近端达内侧皮质与第四跖骨相关节处。损伤机制可能为垂直外力和冠状面撕脱联合作用。此类患儿多在急性损伤前已有慢性应力损伤，多见于从事体育活动的青少年。慢性损伤症状持续时间长（3～4个月）的患儿容易发生骨折不愈合。Josefsson报道一组病例，急性骨折者远期约12%需手术治疗，而慢性骨折保守治疗后远期约50%需手术治疗。对急性骨折病例，短腿石膏固定、不负重6周。6周后局部仍有压痛，X线片无骨痂生长者继续固定、不负重。无压痛但有骨痂生长者穿硬底鞋保护下负重4周，X线片示骨折愈合坚强后恢复正常活动。在慢性骨折患者，症状存在3个月以上者，保守治疗骨折不愈合可能性增加。未经治疗者可先石膏固定不负重6周，仍不愈合者行植骨、加压螺钉髓内固定，术后短腿石膏固定3～4周。疗效满意，并发症少。

　　Ⅲ区骨折多为应力骨折，多见于运动员。急性损伤行短腿石膏固定、不负重6周，其后保护下负重3～4周。慢性损伤或不愈合者行髓内固定。

　　七、趾骨骨折

　　儿童趾骨骨折罕见，多为直接损伤，常不需要特殊治疗。近节趾骨损伤比远节多见

　　趾损伤比小趾多见。损伤机制多为足趾踢物或背落物砸伤。直接暴力所致骨折常伴严重软组织损伤，开放骨折罕见，且多为趾甲和甲床损伤。

　　多数趾骨骨折仅需对症处理，穿硬底鞋保护下负重。移位严重者，手法整复并与邻近足趾固定。在大年龄患儿复位后可能需经皮克氏针固定，术后6周去除克氏针。伴发的甲床损伤，手术修补；开放骨折行清创，静脉抗生素治疗24小时后改为口服抗生素5～7天。

　　（王强 杨建平 范竟一） 实用小儿骨科学（第3版）