第9节

　　脊柱损伤

　　一、颈椎损伤

　　儿童颈椎损伤相对少见，由于患儿多不能准确叙述病史，且由于儿童脊柱本身特有的骨骺和骨化中心的存在，给阅片带来一定难度，因此有时诊断非常困难。10岁以下儿童多为枕骨至C

　　2

　　节段损伤；10岁以上儿童颈椎损伤与成人相似，多发生在C

　　2

　　以下节段。儿童颈椎损伤绝大多数不伴脊髓损伤（spinal cord injury，SCI），而且多数患儿保守治疗有效。

　　（一）解剖

　　寰椎在发育过程中出现3个骨化中心：前弓1个，经常在1岁左右时出现；后侧左右神经弓各有1个。前弓与后弓之间的软骨连接称神经中央结合部，在7岁时闭合，7岁前此处经常被误诊为骨折；两侧后弓在3岁时融合，但个别可仍呈开放状态或部分闭合。

　　枢椎的骨化中心包括椎体1个，每侧神经弓各1个，齿状突1个。齿状突在3～6岁与椎体和神经弓相融合。在胎儿期，齿状突包括2个骨化中心，妊娠7个月时融合。齿状突尖部4～6岁时出现一个次级骨化中心，12岁左右与齿状突融合。其余颈椎发育与此类似，中央部1个骨化中心，每侧神经弓各1个骨化中心，3岁时闭合，而神经中央结合部在4～6岁时闭合。

　　齿状突血供由前、后升动脉分支支配，升动脉由椎动脉在第3颈椎水平分支而来并在中线汇合而成。颈动脉和升动脉在齿突尖部附近有吻合支形成。

　　（二）损伤机制

　　儿童颈椎骨折发生率低，Henry Ford医院20年间收治的631例颈椎骨折患者中仅有12例（1.9%）为15岁以下者。儿童脊柱损伤大多发生在颈椎，Anderson和Schutt报道了156例儿童脊柱损伤，其中39%为颈椎损伤。

　　与成人所见不同，儿童颈椎损伤大多发生在C

　　3

　　以上节段。寰枢椎损伤约占儿童颈椎损伤的70%，而仅占成人颈椎损伤的16%。其原因可能与儿童颈椎的韧带松弛、活动度较大、头部比例相对较大有关。

　　损伤机制与年龄有关，在新生儿期约25%的臀位产新生儿伴脊髓损伤。婴幼儿颈椎损伤多见于虐待损伤，大多数是由于儿童遭受剧烈晃动所致，X线片可能无异常所见，即所谓的无影像学异常型脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）。较大儿童颈椎损伤常见于交通事故、坠落伤、运动伤。

　　（三）诊断要点

　　对伴面部擦伤或裂伤、头外伤、锁骨骨折、高速交通事故、坠落伤，均应警惕是否伴颈椎损伤。其最常见的症状为颈部疼痛并有斜颈畸形。触诊颈部是否存在触痛、保护性肌肉痉挛、棘突是否存在局部塌陷（这经常是后纵韧带损伤的特征）。当疑有神经损伤时要进行神经系统检查，包括肛门括约肌功能检查。

　　X线片检查包括正侧位、开口位、左右斜位。当X线片正常但可疑有损伤存在时，应补拍过屈-过伸侧位片。阅片时应仔细、全面，以免仅发现一处损伤，而漏诊伴发的其他节段损伤。第一，阅侧位片时要检查脊柱排列是否正常，主要是查看椎体前、后缘线及Swischuk椎板线。椎体前后缘线在C

　　2

　　～C

　　4

　　之间可中断而呈阶梯状，易误诊为半脱位。与其相比，椎板线更有诊断价值，此线连接C

　　1

　　、C

　　2

　　、C

　　3

　　的棘突前缘，正常儿童此线彼此间前、后移位在1mm内。在儿童C

　　2

　　～C

　　3

　　间，如果仅注意椎体前、后缘线可能会误诊为半脱位-假性半脱位，一般8岁以内儿童C

　　2

　　椎体前后缘线向前移位4mm以内是正常的（图18-24）。第二，后侧棘突间距离可鉴别后方韧带损伤。第三，应测量椎前软组织宽度，此宽度在C

　　2

　　椎体前不超过5～6mm。第四，观察颈椎前突度数，颈椎前突丧失提示肌紧张和痉挛。后方韧带不稳定可通过侧位X线片棘突间距离增大，关节突间平行性丧失，椎间隙后方宽度增加来证实。

　　图18-24 Swischuk椎板线除外C

　　2

　　～C

　　3

　　假性半脱位（箭头所示）

　　儿童颈椎不稳定公认的诊断标准包括：①C

　　1

　　相对C

　　2

　　前屈10°以上；②寰椎、齿状突间距（ADI）超过4mm。Fielding等发现成人ADI值为3～5mm时，横韧带即有破裂，ADI值为10～ 12mm时，横韧带和翼状韧带均有破裂。儿童低位颈椎不稳定尚无诊断标准，但White等报道，对于成人，损伤椎体与邻近椎体斜度超过11°时即可诊断。

　　CT对诊断骨折、关节脱位或终板骨折很有价值；MRI对诊断软组织损伤，包括后方韧带损伤、椎间盘脱出、神经孔受累、髓内病变和水肿、伤后髓内囊性变、鉴别髓内水肿（一般可恢复）与髓内出血（经常不能恢复）有帮助。

　　（四）损伤类型与治疗

　　1.可疑颈椎损伤处理原则

　　由于儿童头部比例相对大，要及时固定，以防头颈前屈，尤其在转运、体检和拍片过程中。1989年，Herzenberg等报道10例7岁以下颈椎不稳定患儿置于常规仰卧位硬板床时，侧位片显示颈椎有向前成角或移位，他们建议使用一端有凹槽可容纳头后部的平板床来防止颈椎前倾，这对低龄儿童更为重要，因8岁后头部比例始接近成人。患儿在急诊室即应佩戴高硬度围领，但仍可能存在微动，可用沙袋或绷带辅助。对颈后部触诊时，需在助手持续中立位牵引下方可撤除围领，拍片时需撤除围领，同样要慎重。

　　2.枕寰关节脱位

　　属少见骨折类型，多由交通意外引起，产伤可致枕寰脱位和四肢瘫。枕寰关节脱位发生率较低的原因可能与儿童此关节面相对水平有关。枕寰关节脱位死亡率很高，但经积极抢救仍有存活者，存活者多后遗不同程度的神经功能障碍。

　　急诊X线片多无所获，最好的检查方法是测量Powers比值（见图8-3）：在侧位片上，颅底点（枕骨大孔前缘中点）与后弓连线（BC线）被颅后点（枕骨大孔后缘中点）与前弓的连线（OA线）分割的两部分比值，正常值在0.7～0.9之间。比值＞1.0即可诊断枕寰关节前脱位；比值＜0.7即可诊断枕寰关节后脱位。对X线片无阳性所见但却高度可疑者，可轻轻牵引头部来判定枕骨与寰椎间是否存在分离。

　　治疗包括头环Halo外固定及枕骨与C

　　1

　　或C

　　2

　　间的后路融合术，术后继续Halo背心或Halo石膏固定。年幼儿内固定较困难，3岁以上患儿可使用后路椎弓根钉系统固定枕骨、C

　　1

　　和C

　　2

　　。外固定时间一般为3～4个月。

　　3.寰椎骨折

　　C

　　1

　　前弓骨折，即所谓的Jefferson骨折，是一种少见骨折，占儿童颈椎骨折的5%以下。损伤机制是由于头部受到轴向压迫，通过枕髁作用于前弓，可造成前弓多处骨折，骨折也可发生在神经中央结合部。X线片很难发现此处是否存在骨折，CT是最佳检查手段。当骨折明显移位时，横韧带过分受牵拉而失去作用，致C

　　1

　　～ C

　　2

　　不稳定，可通过过伸位、过屈位X线片判定。

　　治疗可用Halo背心外固定3～4个月，如存在C

　　1

　　～C

　　2

　　不稳定，则应手术进行融合与固定。

　　4.外伤性寰枢椎不稳定

　　在成人C

　　1

　　～C

　　2

　　不稳定多由横韧带和翼状韧带破裂，使得寰椎与齿状突距离增加引起。大龄儿童或存在Down综合征、少年类风湿关节炎、Larsen综合征及其他骨发育不良者的受伤机制与此类似。在年幼儿，受伤机制可为齿状突基底部软骨结合处骨折。

　　患者要首先拍侧位、过伸、过屈位片测量ADI值。Steel将椎管在C

　　1

　　水平三等分，前1/3为齿状突，中1/3为脊髓，后1/3为空隙，此区可允许脊髓有少许移动。在成人，当齿状突后移超过其本身直径的距离时，则可危及脊髓，需要行C

　　1

　　～C

　　2

　　内固定以预防脊髓损伤。儿童的手术指征尚未确定，一般前移超过8～10mm或有神经损害表现时须手术固定。术中必须使关节缓慢复位后再行固定，年幼儿最好在Halo背心固定下行后路手术。儿童内固定有一定困难，但可采用Gallie或Brooks融合法固定C

　　1

　　～C

　　2

　　（图18-25）。

　　图18-25 Gallie C

　　1

　　～C

　　2

　　后路融合方法

　　A、B.钢丝固定方法；C.钢丝捆绑植入的

　　术后Halo背心固定2～4个月。大年龄组患儿，可选用前路复位钢板固定或后路椎弓根钉复位固定术，这种技术可辅以Gallie或Brooks植骨融合术。外固定则可用软的围领佩戴8周。如果为陈旧性骨折，在术前须先行Halo架牵引使寰椎前脱位复位。

　　5.齿状突骨折

　　齿状突骨折占所有儿童颈椎骨折和脱位的10%。儿童齿状突骨折部位在基底软骨结合处并向前移位。损伤机制相对严重，一般为高处坠落伤或交通意外。然而，4岁以下儿童损伤机制可能较轻，如从床上或栅栏摔下。

　　患者可能主诉颈痛，同时存在上颈椎压痛。患者强烈抵抗医生后仰其颈部，也可能会拒绝直立位或平卧位，除非其头部被检查者托住。

　　颈椎侧位片常可见齿状突向前移位，通常超过其宽度的50%，大约10～15%的病例为向后移位或无移位，这样的病例普通X线片罕有发现，可行CT检查包括矢状位和断层扫描。由于上颈椎明显前移，可使脊髓在颈胸交界处受到牵拉，对有神经症状者，MRI检查可能发现C

　　2

　　以远节段的脊髓损伤。

　　儿童齿状突骨折多数可成功保守治疗而无需手术。Odent等用Minerva背心或Halo石膏外固定治疗11例，7例需先行复位，4例不需要。有1例伤后6个月才确诊，尽管未进行治疗，但骨折已经愈合。一般可在Halo架配合下进行闭合复位，可给予镇静剂但保持患儿清醒，以便随时检查神经系统有无损伤，复位后Halo背心固定2～3个月直至获得坚固融合。撤除外固定前，要拍过屈、过伸侧位X线片以鉴别有无骨折处的活动。一般及时地诊治患儿少有不愈合发生，对不愈合者可行后路C

　　1

　　～C

　　2

　　融合术。

　　6.C

　　2

　　椎弓根骨折

　　即所谓的Hangman骨折，文献报道较少。损伤机制是过伸位轴向压迫，常伴头面部损伤。常见于交通意外和高处坠落伤，一般无脊髓损伤。对可疑Hangman骨折应行CT扫描以明确骨折范围和移位程度。

　　骨折无移位或C

　　2

　　相对C

　　3

　　向前移位小于3mm，如患儿能合作，可用围领外固定，对依从性差的患儿行Halo背心固定；移位大于3mm，给予适当牵引使骨折复位，然后用Halo背心固定2～3个月。

　　7.枢椎以下颈椎骨折和脱位

　　8岁以下儿童发生枢椎以下颈椎骨折少见，超过8岁的儿童发生率接近成人。Birney和Hanley报道43例颈椎损伤，其中56%为C

　　2

　　以上损伤（平均年龄6.2岁），44%为C

　　3

　　～C

　　7

　　间损伤（平均年龄13.6岁）。

　　这些损伤包括骨折-脱位，爆裂骨折，压缩骨折，后侧韧带损伤，单侧或双侧关节脱位，双侧关节骨折。

　　Birney和Hanley报道骨折-脱位是枢椎以下节段最常见的损伤类型（图18-26）。一般损伤机制为交通意外和高处头向下垂直坠落伤。应行MRI检查。治疗包括复位和固定。

　　图18-26 枢椎下骨折-脱位

　　A.C

　　5

　　完全脱位；B.Halo架牵引后颈椎前路植骨和钢板固定

　　爆裂骨折是由于轴向负荷作用于头部，多同时伴头部轻度屈曲。典型骨折表现包括椎体前下缘骨块向前移位形成泪滴状骨折。椎体后部骨折较危险，骨折块可陷入椎管，这种损伤一般伴脊髓损害，足球运动员多见。常规行CT检查椎管情况，后方韧带和间盘损伤与脱出，需经MRI确诊。有神经系统损害者应用Halo架适度牵引，然后用Halo背心固定2～3个月。如果牵引仍有脊髓压迫症状，则需经前路清除碎块并做支撑植骨。Shacked等报道6例3～14岁儿童颈椎骨折行前路减压和植骨融合，结果融合坚固，效果良好。但前路不是儿童首选入路，因其有引起颈椎后突的危险。如果前方爆裂骨折合并明显后方韧带不稳定，后方亦需固定。

　　压缩骨折由单纯过屈运动引起，一般无明显旋转和轴向暴力，后方韧带完整，椎体后缘无损伤，无碎骨块或间盘突入椎管。椎体压缩骨折儿童少见，一般无神经系统损害。Apple等报道11例颈椎损伤，仅有1例9岁女孩为C

　　4

　　～C

　　6

　　压缩骨折，由交通意外引起，无脊髓损害；Mcgrory等报道143例中10例（7%）为压缩骨折，其中9例超过10岁。压缩骨折由于椎体后缘完整，无椎管内受损，故很少伴脊髓损伤。

　　压缩骨折儿童诊断困难，主要是因为X线片一般显示病变较轻，且正常儿童椎体前缘本身就呈轻度楔形，一般根据年龄和损伤范围用围领固定2～4个月即可，多数不需手术治疗。

　　后方韧带损伤是由于屈曲和屈曲旋转外力所致，导致后方韧带和关节囊撕裂。受力不大时，仅致后方韧带撕裂，受力加重时，还包括一侧或双侧小关节损伤。单纯韧带损伤儿童少见，一般无神经损害。根据不稳定的程度采取相应治疗。在成人邻近椎体矢状面成角＞ 11°或矢状面移位＞3.5mm即可诊断为不稳定。既然大多数儿童病例在10岁以上，此标准可用于儿童。后方韧带损伤严重者需要后路椎弓根钉系统或棘突间钢丝固定，同时行植骨融合。

　　单侧或双侧关节脱位是过屈和旋转造成的，可合并有关节骨折。单侧关节脱位时，椎体前移可达矢状面直径的25%～50%，可致单侧神经根受压或脊髓受损，必须用Halo架即刻牵引复位。对大龄儿童，治疗与成人相似，根据侧位片复位与否适当增加牵引重量。头部先取轻度屈曲位，如果X线片示关节对线良好接近复位时改为后伸位。双侧关节脱位极不稳定，损害神经的危险性很大，但复位方式与单侧脱位相同，逐渐牵引和复位时要密切观察神经系统状况，复位后Halo背心固定2～3个月。如果复位失败，则行切开复位、融合及后路椎弓根钉系统固定，术后Halo背心外固定2～4个月。

　　（五）颈椎损伤晚期并发症

　　常见的晚期并发症包括肺功能障碍，胃肠道出血（尤其应用激素者），深静脉血栓，泌尿系统感染，压疮。

　　合并脊髓损伤的幼年颈椎损伤患儿出现脊柱畸形的概率很大。Lancourt等曾报道，10岁前受伤患儿100%出现脊柱侧弯，10～16岁年龄间受伤患儿19%出现脊柱侧弯，而17岁以后者仅12%出现。Brown等报道14岁以下者约78%，16岁以下者约50%发生脊柱畸形。早期应用支具对维持坐立平衡、预防压疮、降低畸形的发生率很有帮助。脊髓损伤后出现脊柱畸形一般采取脊柱后路矫形固定融合术。当侧弯达到40°～50°或不能维持坐立平衡，护理困难者，一般需融合到骶区。

　　二、胸、腰段脊柱骨折

　　儿童胸、腰段脊柱损伤较颈段脊柱损伤少见。10岁前上胸段脊柱损伤多见（T

　　4

　　～T

　　10

　　），多由交通意外或坠落伤引起，也见于虐待损伤。10岁至20岁之间，多为胸腰段损伤，常由交通意外或娱乐活动引起，约一半患者合并神经损伤，多为不全损伤。胸腰段骨折特指T

　　12

　　～L

　　1

　　段骨折。

　　（一）解剖

　　儿童脊柱尚处于发育阶段，脊柱柔韧性大，经常发生脊髓损伤而X线片无异常发现。儿童脊柱柔韧性由如下因素决定：①软组织更具弹性，韧带弹性大，肌肉不发达，椎间盘无病理改变且含水分大；②软骨成分比例大；③关节面更趋水平，活动度大。

　　治疗儿童胸、腰段骨折需理解“三柱”概念。前柱包括前纵韧带、椎体前半部和椎间盘纤维环前半部；中柱包括后纵韧带、纤维环后半部、椎体后壁；后柱包括椎弓、后方韧带（棘上和棘间韧带、黄韧带、关节囊）（图18-27）。

　　Denis认为仅后方韧带完全破裂不致引起脊柱不稳定，前屈位脊柱不稳定不仅有后方韧带破裂，而且有中柱的破裂。

　　（二）损伤机制

　　胸椎和腰椎损伤一般为高能量损伤，交通意外最常见，其他如坠落伤、娱乐活动、虐待伤、产伤、枪弹伤也有报道。致伤外力一般使躯体过屈，可同时伴有压缩、牵拉和剪切力。过伸位损伤少见。1960年Roaf报道过脊柱骨折机制，当有垂直负荷过重时，终板会突入椎体，而间盘纤维环与髓核变化不明显，当负荷进一步加大时，终板变形将椎体骨松质内的血液挤出，降低了椎体能量吸收能力，最终超出椎体弹性极限，发生骨折。儿童脊柱的弹性可使外力多节段分布，因而儿童的压缩骨折可同时发生在多个节段。如果牵拉力或剪切力持续存在，尚可通过终板部位而不是椎间盘导致椎体变形。

　　图18-27 Denis脊柱三柱概念

　　将脊柱划分为前、中、后三柱

　　脊髓损伤有原发和继发两种，原发伤为直接对脊髓的损伤，可以是挫伤、牵拉伤、压迫伤、切割伤。挫伤最多见，预后差。压迫可以直接损伤脊髓产生原发伤，也可因改变了脊髓血运而产生继发性损害。继发伤一般为缺血引起，常见于胸椎“分水岭”（T

　　7

　　～T

　　10

　　）。缺血损伤是一个机械因素与生物化学变化之间的恶性循环，原发伤产生机械性缺血，引起细胞坏死，血管活性物质释放，引起血管收缩和水肿，水肿又加重机械性压迫，如此循环反复，不断恶化。由于缺血性损伤是逐渐进展的，神经损伤症状往往延迟出现。创伤性休克时的低血压可加重缺血性脊髓损伤。

　　（三）诊断

　　胸、腰椎损伤有时诊断困难，患者常有多发伤和神志的改变，有时儿童脊柱特有的弹性会造成X线片正常的假象。患者在最初检查时不应随意搬动，要注意脊柱区是否有瘀斑、软组织肿胀、对线消失-台阶状畸形、压痛。如果四肢不能活动，应高度怀疑脊柱损伤。因儿童脊柱损伤可发生在多个平面，故应全面检查。有神经系统损害表现者，一定要明确损害是完全的还是部分损害。完全损害表现为损伤平面以下感觉和运动完全丧失。脊髓休克恢复后方能明确是否为完全性损伤。球海绵体肌反射的恢复提示脊髓圆锥S

　　3

　　～S

　　4

　　节段支配区生理和解剖功能正常，脊髓休克恢复。99%的患者24小时内球海绵体肌反射恢复。损伤平面以下残存部分神经功能者为脊髓不完全损伤，预后较好。骶神经支配区功能存在可能是首诊时不完全损伤的唯一体征。骶区功能未受损表现为尚存肛周感觉、肛门括约肌反射、

　　趾屈曲功能。这些表现提示下骶段运动神经元功能正常且与大脑皮质联系尚存，提示将来功能可能会有所恢复。相反，如果仅损伤马尾或圆锥时，这些功能的丧失可能是唯一体征。因此，脊髓损伤患者全面检查时要包括对这些功能的检查。

　　初诊时尚应判断功能丧失程度。常用方法有二：

　　1.Frankel分类法

　　A级：损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失；

　　B级：损伤平面以下运动功能完全丧失，残留部分感觉功能；

　　C级：感觉不全，存在部分运动功能，但无实际意义；

　　D级：存在运动且有功能，感觉不全；

　　E级：无明显感觉运动障碍，能进行正常生活，但不完全正常。

　　2.截瘫指数法

　　本法适用于各种原因引起的截瘫，把感觉、运动和括约肌功能分别用“0”“1”“2”三个损伤级别表示。“0”代表正常或接近正常功能；“1”代表部分功能丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。将三者所得数字分别相加，即可得出截瘫指数。如果患者双下肢完全不能活动（“2”），浅、深感觉丧失（“2”），二便失控（“2”），其截瘫指数为2+2+2 = 6，表示完全瘫；如果患者运动完全丧失（“2”），感觉不全丧失（“1”），括约肌功能不全丧失，表现为排尿滴漓费力，尿液有残余，但可自主排尿（“1”），该患者的截瘫指数为2 +1 +1 = 4。截瘫指数愈高，截瘫愈重。

　　轻微外伤导致的胸、腰椎损伤要怀疑是否为病理骨折。一般为压缩骨折，X线片骨质明显不正常。Gaucher病、黏多糖病、成骨不全、特发性骨质疏松症、转移性神经母细胞瘤、尤文瘤、白血病等均可产生背痛和多发压缩骨折。

　　（四）影像学所见

　　正位X线片观察有无脊柱损伤，如椎体高度的缩短，椎弓根间距离增宽，棘突不对称；侧位片经常能提示损伤性质，尤其有助于判断是否为过伸外力损伤。对颈胸段和上胸段X线片阅片困难者可行三维CT检查。MRI对创伤性脊柱损伤诊断最有价值，它可直接提供脊髓、椎管、间盘、后方韧带结构的情况（图18-28）。

　　图18-28 T

　　3～4

　　骨折-脱位矢状面MRI

　　（五）分类

　　我们应用Denis五分法（表18-1），将脊柱损伤分轻、重两级，又将重级再分为四级。轻度伤包括棘突和横突骨折、关节和关节突骨折。严重骨折包括压缩骨折、爆裂骨折、座位-安全带损伤和骨折-脱位。

　　表18-1 胸、腰椎脊柱损伤Denis分类

　　压缩骨折仅表现为椎体前缘变扁，椎体后半部分高度正常，中柱正常为其特征；爆裂骨折时前、中柱屈曲位均断裂，后柱正常，侧位片可见椎体后壁骨折，椎体后壁高度缩短，一端或两端终板倾斜。侧位片有时难以确定是否有骨折片进入椎管，最好行CT检查。正位片可见椎弓根间距增宽和椎体高度丢失。“座位-安全带”损伤是由于屈曲、牵拉力所致。后柱、中柱在张力作用下断裂，前柱可完整或产生压缩骨折。根据后柱和中柱损伤的部位（经骨质或韧带）及是否位于同一水平或邻近水平而将座位-安全带损伤再分型（图18-29）。

　　图18-29 座位-安全带损伤类型

　　A.单一水平完全性骨折；B.示单一水平单

　　骨折-脱位是胸、腰椎损伤中最不稳定者，三柱在压力、张力、旋转力和剪切力的作用下均断裂。

　　（六）治疗

　　治疗包括支具或石膏固定等对症治疗及脊柱融合术（伴或不伴减压术）。

　　1.非手术治疗

　　折的Chance骨折（图18-28中的A型和C型），可用过伸位石膏外固定治疗。

　　爆裂骨折多发生于青少年，治疗与成人相似。治疗无神经损伤的爆裂骨折，首先要卧床一段时间，然后用石膏或波士顿支具固定6～12周。治疗要个体化，要考虑患儿年龄、合并症、后突和前缘塌陷程度及椎管受累情况。通常，如果后突大于25°（椎体前缘如有塌陷超过50%则后突15°以上）或椎管占位大于50%则不应再保守治疗。

　　2.手术治疗

　　手术适应证包括有脊髓受损表现、“韧带性”座位-安全带损伤（图18-28中的B型和D型）、保守治疗无效的爆裂骨折及骨折-脱位者。手术治疗包括单纯融合术和融合伴减压手术。一般对神经不全损害患者要行减压术。对完全损伤的患者行减压术主要依各人观点而异，但神经恢复的可能性微乎其微。理论上，减压术应在伤后8小时内进行，但很难有这样的机会。早期手术固然可及时减压，但要想到手术创伤亦可能会引起水肿-缺血恶性循环。根据损伤性质和是否需要减压选取手术入路。手术入路和内固定方法与脊柱侧弯前、后路融合与固定方法相似。

　　大多数韧带性“座位-安全带”损伤单纯后路融合即可，如果患者年龄较大，我们主张后路椎弓根钉内固定并融合。对于小年龄组患儿，可以选用特制椎板钩、棒固定，对于幼儿甚至可以考虑使用钢丝固定及石膏外固定。一般年长儿无需外固定或用可拆卸的支具。融合范围由年龄和损伤范围决定，例如，较小患儿单一水平损伤一般需后路融合2个节段，较大儿童2个水平损伤一般需上下各增加融合2个节段左右。

　　保守治疗无效的爆裂骨折和骨折并脱位者可能需要前路或后路融合。一般首选后路进行复位、减压和固定，但有时客观条件要求前路减压和融合。融合范围取决于患儿年龄、损伤部位和程度。提倡短节段融合者认为这种方法对“正常”脊柱改变较小。但短节段融合使融合节段内应力增加，有发生矫正丢失和假关节的可能。在远期预后方面一般认为恢复正常的矢状面平衡比融合长度更重要。因此，建议选择合适的融合节段以提供能维持矢状平衡的稳定结构（图18-30）。

　　图18-30 T

　　3～4

　　骨折

　　融合范围为C

　　7

　　～T

　　8

　　3.脊髓损伤的药物治疗

　　脊髓损伤后用药的目的是阻断水肿-缺血循环。一些药物的动物实验结果是肯定的，包括甲泼尼龙，促甲状腺素释放激素，纳酪酮，神经节苷酸GM1。虽然神经节苷酸GM1的临床应用也有报道，然而只有甲泼尼龙被临床广泛应用。1997年第三次美国急性脊髓损伤多中心研究（NASCI-Ⅲ）的研究结果公布，推荐的给药方案为：如果脊髓损伤患者3小时内给予了甲泼尼龙，则在24小时继续给予甲泼尼龙5.4mg/（kg·h），在伤后3～8小时内给药者，则在48小时内给予甲泼尼龙5.4mg/（kg·h）。

　　（七）并发症

　　胸、腰椎损伤后多伴神经损伤。生长障碍或畸形在10岁前不多见，因为此期内儿童自我塑形能力强，但如果终板损伤会对这种能力产生影响。Roaf研究发现终板受损多为轴向暴力下髓核压迫所致。与脊柱融合术有关的手术并发症包括感染（急性或迟发）、内固定断裂、矫形丢失、假关节。

　　合并脊髓损伤后遗神经功能障碍者经常出现并发症，急性并发症包括肺炎、脓肿、脓血症、肺栓塞、深静脉血栓。远期并发症除肺部和泌尿系并发症外尚包括压疮、脊髓空洞症、脊柱侧弯。出现MRI以后，脊髓损伤患者合并脊髓空洞患儿的诊出率增加，脊髓空洞可以在伤后几个月或几十年后出现，多见于神经完全损伤。儿童脊髓损伤最常见并发症是脊柱侧弯，发生率在85%～100%，与截瘫时年龄呈反比，和病变部位呈正比，病变越靠上者越易发生。支具对截瘫型脊柱侧弯无效，但可推迟手术时间。如果不治疗，此型侧弯会导致坐立失衡和肺功能障碍。手术时最好后路自上胸段融合至骶部。年龄小，单纯后路融合容易产生曲轴现象者，以及长弯且僵硬者需同时行前路松解与融合。

　　三、无影像学异常型脊髓损伤

　　无影像学异常型脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）一般仅见于儿童（成人也有无骨折型脊髓损伤，但在MRI常见韧带损伤）。SCIWORA由Pang和Wilberger于1982年首次描述于儿童。其病理损伤机制在于脊柱弹性大于脊髓，因此，脊柱牵拉变形可超出脊髓弹性极限，致伤力消失后，脊柱恢复正常形态，但脊髓可能已产生永久性损伤。SCIWORA约占儿童脊髓损伤的15%～35%。SCIWORA可见于任何年龄任何解剖位置，但最多见于颈椎。Pang和Wilberger报道约一半的患者4天内延迟发病SCIWORA的表现随年龄不同而不同。SCIWORA更多见于较小儿童，经常颈椎有一完全损伤，其神经损伤预后较差。较小儿童头部比例大，使颈椎更易过度活动从而超过脊髓的生理弹性极限。青少年不全损伤多见，预后较好。

　　SCIWORA是一个用排除法作出的诊断。其最初的检查和治疗与脊髓损伤相同。在经过最初的评估与复苏后，要行X线片检查，根据X线片提示，决定是否行CT检查。MRI往往对诊断起决定作用，可揭示脊柱正常形态下的脊髓信号改变。一旦诊断明确，必须行全脊柱成像。

　　对损伤8小时以内者，根据NASCIS-Ⅲ指南给予甲泼尼龙。一旦儿童清醒，能合作的，要行动态屈伸位X线片检查以明确是否存在韧带损伤。对SCIWORA患儿进行制动似乎没必要，因为根据其定义，脊柱无损伤。但Pang和Poliack报道55例SCIWORA患儿中8例（15%）在原发伤后3～10天内再次出现SCIWORA。他们推测，原发损伤使脊柱出现“原发不稳定”从而容易产生另外的、更为严重的神经损伤。再发性SCIWORA的高发病率使得医生有足够理由对SCIWORA患者伤后给予制动3个月。 实用小儿骨科学（第3版）