【新解】

　　一、本篇所论热病的内容小结

　　本篇所论热病的内容小结见表14、表15。

　　表14 热病临床表现、治疗、预后对照表（一）

　　表15 热病临床表现、治疗、预后对照表（二）

　　续表

　　二、《内经》中的五十九刺

　　在《内经》中，多次提到五十九刺，其中包括五十九个穴位，这些穴位都能解除热邪对人体的侵扰。在《素问·水热穴论篇》中将其称之为“热病五十九俞”，穴位分布在全身各处，并分成：“越诸阳之热逆”，“泻胸中之热”，“泻胃中之热”，“泻四肢之热”、“泻五脏之热”等五个方面。而在《灵枢·热病》中将其称之为“五十九刺”，以人体末端（头和四肢远端）穴位为主。二者有很多穴位相同，但也有很多穴位不同。说明《素问》所说的“热病五十九俞”，除了治疗外邪入侵引起的热病之外，也能够治疗脏腑有热引起的热证，也就是我们通常所说的外热和内热、实热和虚热，均能治疗。《灵枢》所说的“五十九刺”，虽然也可以使用在脏腑病的热证中，但对外邪突然入侵引起的热病或高热，效果更快捷，主要用以治疗外热、实热病，尤其本篇多次提到使用锋针刺出血的方法，以达到快速泻热的目的，往往能取得较好的效果。很有意思的是，《内经》这两篇所说的去热穴位，除去同名穴位之外，一共为100穴。可以称之为“去热百穴”，见表16。

　　表16 去热百穴表

　　续表

　　三、《内经》刺热法

　　针灸治疗热病，在《内经》一书中内容十分丰富，除了有《素问·热论》、《素问·评热病论》、《素问·刺热》、《素问·水热穴论》、《灵枢·热病》等专门论述外，还在《素问·气穴论》等十四篇文献中有较多记载，至于零星记载的篇章，约占全部著作的一半。这些内容，可以综合阐述如下：

　　1.治疗法则

　　（1）泄热法：

　　如《灵枢·刺节真邪》载：“凡刺热邪越而苍，出游不归乃无病，为开通辟门户，使邪得出，病乃已。”就是通过摇针孔、开经络，使热邪外泄的治疗方法。具体施针时，除了用泻法外，比较多的是运用放血法。在《素问·气穴论》中甚至认为：“见而泻之，无问所会。”就是说，治疗时为了迅速取得效果，除了在穴位上针刺外，更主要的方法，可以瘀滞之处为穴，进行放血泻之。这是一种直接泻热法，以出血作为退热的手段。后世《伤寒论》注家所谓“红汗”能解热的方法，与这种思想无不相关。

　　（2）汗解法：

　　如《素问·生气通天论》载：“因于暑……体若燔炭，汗出而散。”就是以出汗为退热的手段。这种方法还大量使用在寒未全部化热时，即有发热恶寒的表现时。若纯热无寒，则热度越高，出汗法的使用越要谨慎。《灵枢·刺节真邪》认为汗出法所选穴位以阳经上的大杼、中膂俞为主去热，补天府等手足太阴经上的穴位以去汗，发汗配用止汗，以达到恰如其分的汗解，使邪去而不伤津。这种解热法效果很好，其形容为“热去汗稀，疾于彻衣”。去热之快，好像脱衣一样迅速。出汗与出血不同，针具能直接造成出血，却无法直接引起汗出。为了使针刺能引起患者出汗，最重要的一点是注重时机的选择。如《素问·刺热》认为：“诸当汗者，至其所胜日，汗大出也。”也就是说，在正当气旺之日进行针刺，则易导致汗出而获得疗效。

　　（3）寒治法：

　　如《素问·刺热》载：“诸治热病，以饮之寒水，乃刺之，必寒衣之，居之寒处，身寒而止也。”这是一种以外界的寒治体内之热的方法。对纯热无寒的病人使用较多（发热而不恶寒者）。如救治中暑，近代常用冷敷、搁置冰块等，即和这种思想相同。《黄帝内经太素》认为：为了配合针刺取得疗效，可同时让患者饮用寒水，使其内寒，少穿衣，使其外寒，居寒处，使其体寒。由于寒对在表的经络穴位的刺激，能使经络穴位发挥正常功用，从而借助寒的刺激消散热邪。这种方法往往与泄热法配合使用。

　　（4）引导法：

　　如《灵枢·官能》载：“大热在上，推而下之，从上下者，引而去之。”这是一种按一定方法引导体内之气以散热的方法，多用手法推导。如《灵枢·刺节真邪》载：“因其偃卧，居其头前，以两手四指挟按颈动脉，久持之，卷而切推，下至缺盆中，而复止如前，热去乃止，此所谓推而散之者也。”就是用双手挟住病人两侧颈动脉上部，相当人迎穴部位，一段时间后，将皮肤捏起，向下捏提至缺盆部，反复多次，以达到退热目的。若用针具治疗，该篇载为：“视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”根据《黄帝内经太素》的解释，是在腰以下虚脉上留针导气，使热气下行而达到治疗目的。

　　2.针具选择

　　根据九针的不同形状和用途，《灵枢·热病》认为主要选用其中四种针，即镵针、

　　针、锋针、员利针。

　　热在皮肤用镵针：由于镵针头大末锐，不宜刺得很深，故使用于浅刺。《灵枢·官针》中的半刺、毛刺等法，需要“浅内而疾发，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”而刺诸热证，按《灵枢·九针十二原》是“以手探汤”，应浅内而疾发，故镵针适用于热在外的病情。

　　针其身大，其末员，据《灵枢·官针》为“病在脉，气少当补之者，取以

　　针于荥分输。”如厥热病，由于是正虚邪盛，热邪厥逆于上，故用

　　针按脉致气，以使厥热得平。

　　锋针与今三棱针同，据《灵枢·九针论》说：“令可以泻热出血，而痼病竭。”往往是针对热邪偏盛之时使用。

　　员利针如牦，且员且锐，其末反大，所以可以深刺到肌肤之中。据《灵枢·热病》所列症状“嗌干多饮，善惊，卧不能起”来看，为阳明热盛而致，阳明主肌肉，故主要用于针直至病所。

　　3.经穴选取

　　《内经》所用经穴比较多，可分成如下三类。

　　（1）特定穴

　　1）五十九刺：

　　即治疗热病的五十九个穴位。此有两种解释：①《素问·水热穴论篇》中的五十九刺为：泄阳热上逆的上星、囟会、前顶、百会、后顶、五处、承光、通天、络却、玉枕、临泣、目窗、正营、承灵、脑空共25穴；泻胸中热的大杼、中府、缺盆、风门共8穴；泻胃热的气街、三里、上巨虚、下巨虚共8穴；泻四肢热的云门、肩髃、委中、腰俞共8穴，泻脏热的五脏俞共10穴。②《灵枢·热病》中的五十九刺，谓少泽、关冲、商阳、少商、中冲、少冲、后溪、中渚、三间、少府、束骨、足临泣、陷谷、太白、五处、承光、通天、络却、目窗、正营、承灵、脑空、听会、完骨、风池、天柱各两穴，共计52穴；承浆、哑门、百会、囟会、神庭、风府、廉泉各一穴，共计7穴。以上两篇所载穴位有18穴相同，故实际共有治热100穴。根据张景岳的看法，《灵枢·热病》所言者多在四肢，而《素问·水热穴论篇》所言之穴，多随邪之所在，以泻热之标。

　　2）十四穴：

　　如《灵枢·热病》，用锋针取陷谷、行间、侠溪、内庭、丰隆、涌泉、阴陵泉、廉泉，用

　　针取脑空，热证有汗时取鱼际、太渊、大都、太白，若汗出过多用三阴交止汗。这些穴位多处于四肢末端，而且多是五输穴，其中又以原、荥、合穴为多，所以泻热的能力比较强，适用于热度较高及有汗者。

　　3）热病气穴：

　　据《素问·刺热篇》所载为：“三椎下间主胸中热，四椎下间主膈中热，五椎下间主肝热，六椎下间主脾热，七椎下间主肾热，荥在骶也。项上三椎，陷者中也。”注家对此段经文并没有明确解释，但从文义上看，应指脊椎中督脉上的穴位，从督脉总督全身阳气来看，达到治热的效果是完全可能的。其称之为“气穴”也应与督脉阳气有关。

　　（2）以经为穴：

　　这是在《内经》中经常出现的一种刺治方法，没有指明具体穴位，只写明应该针刺的经脉。一般来说，这种治法是指热不太甚的热证，若热盛时仍用五十九刺。其中属经络热者，即热在何经刺何经；属脏腑热者，则用表里刺法。比如肝病刺足厥阴、少阳，脾病刺足太阴、阳明等。这种刺法还有一点值得注意的是，热证经针刺后，若能汗出者，说明病情好转，则可停针。对这种有经无穴，汗出者止的看法，吴昆认为：“不言孔穴，而混言其经者，取穴不泥于一，但在其经，酌之可也。汗出者止，经气和也。”这说明，穴位可以根据具体情况而改变，但“宁失其穴，不失其经”，只要达到调整经气的目的即可。

　　（3）对证穴：

　　即针对病证而运用的穴位。如刺疟用五胠俞（魄户、神堂、魂门、意舍、志室），胆瘅用阳陵泉，目中赤痛用阴

　　，喉痹用关冲，阳明头痛用人迎等。这类穴位虽然为数不多，但针对性强。由于引起热证的病因、病机、部位不同，针对性的治疗往往是一种更为先进的办法。这种对证穴，后世不断增多，如用角孙穴治急性扁桃体炎，阑尾穴治疗急性阑尾炎等。因而渐渐形成了所谓特治穴（或特效穴）。特治穴不断增多，说明穴位的特异性和专一性大有进一步研究的必要。

　　4.刺法（放血法）

　　根据《灵枢·九针十二原》：“刺诸热者，如以手探汤”的总法则，热病刺法一般是浅刺疾出，以泻法为主。其中放血治疗颇具特色，现叙述如下：

　　（1）动脉放血：

　　《素问·刺疟篇》中有“刺跗上动脉，开其空出其血。”《灵枢·论疾诊尺》中有“尺炬然热，人迎大者，当夺血。”跗上动脉即冲阳穴处，人迎穴处有颈总动脉，由于这些部位的动脉较为表浅，针刺出血是很容易的。这种方法后世用的很少，故出血量如何控制尚待进一步研究。

　　（2）静脉放血：

　　如《素问·刺疟篇》载：“舌下两脉出血”，“郄中盛经出血”。这种放血法近代使用较多，由于静脉出血有自制能力，出血一般不会很多，一般无须使用止血措施。

　　（3）络脉放血：

　　这种方法在《内经》一书中使用较多，如刺疟有“三阳经背俞之血”，“绝骨出血”，“头上两额两眉间出血”等。其中有两处方法很有意思：一是治疟“先其时坚束其处……孙络盛坚而血者皆取之”，就是捆扎手指，使细小静脉充血，而后将其刺破放血。这是一种有意识地创造放血条件，使放血量增加的办法。二是疟脉满大时“急刺背俞，适肥瘦出其血”，这是根据病人的胖瘦而决定针刺深浅，以达到出血的目的。背俞处的络脉一般都很细小，适肥瘦的目的主要是加大出血量，以和热度、体质相适应。

　　根据《灵枢·热病》载，热病不可刺，有九种情况，即“一曰汗不出，大颧发赤哕者死；二曰泄而腹满甚者死；三曰目不明，热不已者死；四曰老人婴儿，热而腹满者死；五曰汗不出，呕下血者死；六曰舌本烂，热不已者死；七曰咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰髓热者死；九曰热而痉者死。”实际上这是热病的九种危象，不宜针刺治疗，故列为禁刺。吴鞠通认为，此时虽然不可刺，仍可用药救治，因为针刺“开热邪之闭结最速，至于益阴以存津，实刺法之所短，而汤药之所长也。”说明此时病症已是正气极度衰弱，以调阴和阳为主要内容的针刺疗法，无法起到应有的作用，故列为不可刺的范围。 灵枢解难