【释难】

　　（1）言不变，志不乱，病在分腠之间：指偏枯病人的主要病情特点是没有语言、神志方面的异常变化，只有分肉、腠理的变化。所谓分肉、腠理的变化是指肢体活动能力受影响。偏枯病证就是指半身不遂。偏，指半边身体出现病症表现；枯，指肌肉活动受限后逐渐萎缩如干枯状。从现在的认识上说，多属于中风后偏瘫，虽然多为脑内出现了病理变化，而表现则为肢体活动障碍（多为半身）明显，神志、语言障碍较轻。是以治疗的时候，主要治疗肢体的改变，中医疗效的判断，也多以肢体功能增强为标准。

　　（2）痱：（Fei，音肥），《金匮要略心典·卷上》：“痱者废也。精神不持，筋骨不用，非特邪气之扰，亦真气之衰也。”痱的表现也是肢体活动能力减弱，多因身体营卫气血虚弱而遭受外邪长期侵犯，经络逐渐运行不畅，气血停滞肌肤，因此引起肢体的支配能力减弱，出现四肢不收；感知能力丧失，出现身体感受不到疼痛刺激，气虚，语言能力降低等表现；而偏枯多为内风、内寒过重引起，出现半侧肢体运动功能丧失的表现。从现在的观点来看，偏枯多发病在神经中枢部位，而痱证多发病在神经远端（包括脊髓）或末梢；偏枯为中枢不能支配肢体，痱证为外围神经不能支配肢体。后世医家也将痱称之为痹，如《医门法律·卷三》：“今细玩此方，细详其证，乃知痱即痹之别名也。风入而痹其荣卫，即身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不能转侧也。然荣卫有虚有实，虚者自内伤得之，实者自外感得之。此方则治外感之痹其荣卫者，故以得小汗为贵。然已变越婢之制，而加芎、归养血，人参益气矣。其内伤而致荣卫之痹者，于补气血药中，略加散风药为制，更可知矣。”《金匮要略浅注·卷二》：“痱者，痹之别名也。因营卫素虚，风入而痹之，故外之营卫痹，而身体不能自收持，或拘急不得转侧，内之营卫痹，而口不能言，冒昧不知痛处。因从外感来，故以麻黄汤行其营卫，干姜石膏调其寒热，而加芎归参草以养其虚。必得小汗者，使邪仍从表出也。”但痱证和痹证又不能等同，痱证多指肌肉、皮肤部位的病变；痹证多为骨骼关节部位的病变；痱证多为神经系统受侵犯后引起活动能力减低，痹证多为筋骨系统受侵犯后引起活动能力减低。

　　（3）其言微知：病人说话语音轻微，但能描述病情。

　　（4）浮而取之：指浅刺，一般使用梅花针循经敲击，敲击的面积比较宽长。无论阴经或阳经都用这种浅刺法，故该句先说“先取其阳，后取其阴”，后说“浮而取之”。后世注家以为此属错简，他们认为，在阳可以浅刺，在阴如何能够浅刺？故将此句改为“先取其阳，浮而取之，后取其阴”。按此种理解，那后文就应该是“深而取之”。此实属误解而已，不可取。

　　（5）不汗出则泄：针刺后不能使之出汗的时候，则使用开泄的方法。所谓开泄的方法即指泻法中的摇大针孔，出针后不用压迫针孔，使邪气能够外泄等。

　　（6）脉口动喘而短者：指寸口脉喘动不安，急促而至。所谓喘动，就是脉来沉重，高起；短就是短促，类似紧脉和洪脉、数脉的组合体。

　　（7）浅刺手大指间：指手大指的少商、鱼际等穴。这些穴位，可以浅刺出血以解热。

　　（8）脉尚躁，喘且复热，勿刺肤：张志聪：“喘而且复热者，邪入于里，故勿刺肤。”脉躁，说明热象未去；喘说明邪已入（肺）脏；复热，是发汗后虽然热象暂时退却，但不久热度又向上发展，说明发汗不当，伤正而未祛邪，邪反而由表入里，深入内脏；刺肤，指浅刺皮肤。

　　（9）躁不散数：躁，躁动不安，指脉象跳动快而不规律；散，脉象跳动没有节律，时快时慢；数，指脉跳快。本句指脉象虽然有躁的表现，但跳动不是很快，且有一定的节律。

　　（10）勿腠刺之：腠，腠理，表浅部位。指不要使用浅刺法。因为此时表阳已衰，从表而言，已无汗可发，需等待体内之气外达，才能获得祛邪的能力，故使用调动在表阳气的浅刺法，不仅不能发汗祛邪，反而会损伤表阳，故不能用。

　　（11）热病先肤痛窒鼻充面，取之皮：肤痛，指皮肤肌肉疼痛，因皮肤感受风寒之邪后，引起经络紧张而致；窒鼻，鼻塞；充面，面部浮肿；取之皮，选用治表的方法。本句说发生热病之前所出现的症状，这里应该是由寒转热的病况。犹如《伤寒论》所说的先有太阳病，后可以转成阳明病一样。所以这时的治疗，应该以祛外邪为主，选用治表方法。

　　（12）苛轸鼻：苛，重，形容多；轸，同疹，发疹子；鼻，鼻部。本句指鼻子部位出现很多疹子。说明疾病即将由寒转热，由表入里，由皮入肺。苛轸鼻有医家解释为身体沉重、鼻塞，不恰当。因为经文前面已经说到“肤痛窒鼻”，这里没有必要再一次重复同样的症状。所以这里应该是说病情发展后的一些表现。所以治疗是从“取之皮”到“索皮于肺”。

　　（13）不得索之火，火者心也：本句的断句应该是“不得，索之火，火者心也”。即在使用“索皮于肺”的方法治疗后不见效，则需从火入手。因为寒邪多在化热的过程中由表入里，入里后多成为火热表现，若仅仅治表或鼓舞肺气，则不足以祛邪，故需泻火以保金。后文的“不得，索之水”，“不得，索之木”，“不得，索之金”，“不得，索之土”等句与此同理，可以互为参考。

　　（14）热病先身涩，倚而热：这里说到“先”，是指出现热病之先，也就是出现热病之前的症状表现。身涩，涩为气血流通不畅，指经络闭塞而致全身肌肉紧张。倚，指活动不便。本句应与上句连成一句，即“热病先身涩倚而热”。就是全身肌肉紧张而活动不便，需依仗其他物体才能进行活动，而且有发热的症状。

　　（15）取之皮：根据行文的规律，应该是“取之脉”。但从治疗上说，“取之皮”是可以的，因为这时病邪刚刚侵犯人体，邪尚在表，故选用解表的方法进行治疗，与证不悖。

　　（16）肤胀口干，寒汗出：从症状表现来看，本句若断为“肤胀口干寒，汗出”更符合实际。“口干寒”，指口干而不欲饮水。若断为“寒汗出”，则解释为“冷汗出”与临床实际不符。因为这里说的是热病的表现，而出冷汗，不见于外感引起的热病，而见于自汗、盗汗等杂病中。肤胀，指头面部浮肿，有口干不欲饮，汗出，与风水证相符。

　　（17）取之肤肉：从后文取用第六针（员利针）进行治疗来看，主要是用针对（穴位）肌肉进行深刺出气。

　　（18）热病面青脑痛，手足躁：面青脑痛，面色青紫，头脑深部疼痛，说明阳气亏虚，肾精不足，外邪较重，来袭突然，以致经络不通，气血阻滞。手足躁，说明手足活动频繁。因为头痛较重，以手抚头，以手压头，以手敲头，动作不停，故现躁动之象。太阳病初期，恶寒重，发热轻的时候，可出现此类表现。

　　（19）取之筋间，以第四针，于四逆：筋间，指筋膜紧绷之处，因为寒邪较重，筋膜紧张，故容易在足太阳膀胱经处出现筋膜紧绷之处。第四针，指锋针。使用锋针将紧绷的筋膜顺筋划开，属于泻法，以此使其松弛。四逆，四肢逆冷，因寒邪较重而致；于四逆，于四逆之时，也就是在病变加重，不仅脑痛，而且有四肢逆冷的时候，可以取用锋针对筋膜进行划开，以泻邪舒筋。

　　（20）筋躄目浸：躄，足不能行，这里指筋膜紧绷而致足活动不便。目浸，指目眶中泪水浸淫，说明精虚寒扰。

　　（21）癫疾毛发去：本句的热病表现，先是有瘛疭而狂的表现，使用锋针切开脉管放血以泻热，然后说癫疾，此癫疾应该不是指癫狂痫中的癫疾，而是指巅疾，即头部出现了落发的状况。所以才有“索血于心”的后文。虽然发为血之余，但在急性病中考虑落发的因素，以补血、养血是远远不够的，而治心火以泻热开窍是主要的，所以说这里的“癫疾”应该是指“巅疾”。另外，前面说到热病引起的瘛疭，经放血治疗后若突然说癫疾发作，还和落发联系起来，有点风马牛不相及。

　　（22）耳聋而好瞑：所谓耳聋，指听觉朦胧不清；好瞑，指身体疲软，精神不爽，闭目欲睡的状态。

　　（23）热病不知所痛，耳聋不知自收：不知所痛，指身体有疼痛，但不能正确定位，说明热入骨髓，疼痛在骨中，所以从体表来说，按压、摸索均是隔靴搔痒，无法知道疼痛的具体位置。耳聋，指失听，也就是与病人说话，病人根本听不见，或根本感觉不到有人在和他说话，因此称“不知自收”，就是不知道自己已经收到别人的问话声。

　　（24）目

　　脉痛：眼区的络脉抽掣而痛。

　　（25）于其腧及下诸指间：其腧，指脾胃经的背俞穴；下，指足部；诸指间，指脾胃经在足趾间的穴位，如厉兑、内庭、大都、太白等。

　　（26）索气于胃胳：胳，马莳：“胳音各，《释文》云腋下也，胃之经脉与腋下无着，疑当作络。”这里解释为胃络，是可以的。胃络丰隆，可以沟通脾胃二经，又可化湿去痰，与本段所说的热病热而脾虚有湿的病机相合。

　　（27）取以第四针，针嗌里：说明本段所说的热病，除了针刺涌泉和阴陵泉之外，还可以使用锋针刺破嗌里。所谓嗌里，指咽喉之里。若解释为廉泉穴，使用锋针则不宜，所以应该是有咽喉肿大，直接用锋针刺破肿胀部位而放血（或放脓）。

　　（28）取内踝上横脉以止之：所谓横脉，应该是指脉之交会处，所以这里是指三阴交穴。本句说以针刺三阴交穴止汗。

　　（29）热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也：发汗后热不去，说明发汗不当，是为正阴伤而邪阳旺，故有脉象躁动而充盛。阴脉之极，说明脉象为阴极反阳，所以这里说的是“躁盛”，以躁为主，而后文所说的热病是内热极盛，故称其“盛躁”，以盛为主，前后二者有此区别。

　　（30）热病者脉尚盛躁而不得汗者：脉尚盛躁而不得汗，说明内热极盛而不得发泄，出现脉象躁乱的表现，故后文说此症属死症。

　　（31）汗不出，大颧发赤哕者死：张景岳：“汗不得出，阴无力也，大颧发赤，谓之戴阳，面戴阳者，阴不足也。哕者，邪犯阳明，胃虚甚也。本原亏极，难乎免也。”说明热邪进犯阳明，重创阴液，而阳明受伤，胃气亏虚，正气衰败，故出现阴虚阳脱之症，列为针灸不可刺之症。

　　（32）泄而腹满甚者死：张景岳：“泄则不当胀满，况其满甚，以邪伤太阴，脾气败也，故死。”泄，指发泄，从热病的角度上看应指发汗。所以张景岳认为仅仅发汗不应该出现胀满之症（注意：假若泄指泄泻，则张氏应说泄而不当，不会说泄则不当。前一当字，发第四声，指不恰当，引起腹满的意思；后一当字发第一声，指不应该，与腹满无关的意思），必定同时有邪伤太阴，造成脾气衰败，脾胃为后天之本，脾胃衰败，故以上二者皆列为不可刺之死症。

　　（33）目不明，热不已者死：张景岳：“五脏六府之精气，皆上注于目而为之精，目不明者，藏府之精气竭也。”说明热邪未已，脏腑精气已衰，不能抗邪，邪未去，正已衰，故为不可刺之死症。

　　（34）老人婴儿，热而腹满者死：老人婴儿，属特定人群，指气血均比较虚弱之人，在热病侵扰的时候出现腹满，说明阳明阳热较盛，而阳明本气极虚，正不能抗邪，故列为不可针刺之死症。

　　（35）汗不出，呕下血者死：热病汗不出，是为热邪内入，这时体温突然下降，其症已成阳极似阴的危证，若再有呕血、下血等出血状况，则是内热无处可泄而致，说明内热之象更重，故列为不可刺之死症。

　　（36）舌本烂，热不已者死：舌本烂，说明火邪旺盛，已伤及脏腑，热病发展势头较猛，故列为不可刺之死症。

　　（37）咳而衄，汗不出，出不至足者死：咳而衄，说明肺火亢旺，邪热已从表向里，从太阳转至阳明，本应汗出，但若不能出汗，则说明阳热迅速内逼，伤及营血，病情发展十分迅猛，故列为不可刺之死症。

　　（38）髓热者死：所谓髓热，因肾主骨，骨藏髓，一方面说明肾精已经衰败，不足以抗邪；另一方面说明高热不退，且有脑髓受损的神志昏迷状况。故列为不可刺之死症。

　　（39）热而痉者死：所谓痉，指肌肉筋脉紧张，有如后文所说的腰折（角弓反张）、瘛疭（抽掣）、齿噤

　　（牙关不开）。说明出现高热抽搐，病情危重，故列为不可刺之死症。

　　（40）两手内外侧各三：内外指阴阳，即指手指部的阴阳经脉，手指端的穴位。即阳经上的商阳、关冲、少泽；阴经上的少商、中冲、少冲。

　　（41）五指间各一：指后溪、中渚、三间、少府。

　　（42）头入发一寸傍三分各三：头部入前发际一寸，中行向两侧旁开三分的经脉上（应指足太阳膀胱经）有三个穴位，即五处、承光、通天。

　　（43）更入发三寸边五：再进入前发际中行向两边三寸（应指足少阳胆经）上有五个穴位，即头临泣、目窗、正营、承灵、脑空。

　　（44）耳前后口下者各一，项中一：耳前为听会，耳后为完骨，口下为承浆，项中指风府。

　　（45）巅上一：巅上指百会；一，指一个穴位。

　　（46）发际一：前发际指神庭，后发际指哑门。

　　（47）足太阳及腘中及血络出血：足太阳，指在足太阳经上选取穴位。腘中指委中穴。血络指足太阳经附近（主要指背部）的充盈络脉。腘中及血络采用放血疗法。

　　（48）三毛上及血络出血：三毛指足大趾背关节处，为足厥阴经所循，此处为大敦穴。血络，指足大趾部的充盈的络脉，以上均采用放血疗法。

　　（49）男子如蛊：蛊，指蛊证，以大腹鼓大为特征的疾病。可因虫、水、气、血而起。这里说的是因癃而起，应该与水有关。如蛊，说病情有如蛊证，出现大腹鼓大的特征。

　　（50）女子如怚：《针灸甲乙经》作阻，后世医家多解释为妊娠恶阻，即有恶心呕吐的表现。因为此处是因癃而致，说的是“如怚”，而不是“怚”。所以如怚应该是指有如妊娠样出现大腹鼓大的表现，而不是真正怀孕，所以就无所谓恶心呕吐之说。 灵枢解难