自跋

　　《内经》一书，包含《素问》和《灵枢》两部分，为此，一些医家、学者、注家，又觉得二者之中应该有个先后之别，所以又有“素灵派”和“灵素派”之争，真可谓“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。”当然，从成书时间上说，《素问》和《灵枢》中的某些文字或篇章可能有先后之别，但从它们最终形成了现存的《内经》这本书，都是书中的一个部分来说，是没有先后之别的。分先后没有任何实际意义，也不可能分出先后。有兴趣者进行一些探讨，自然无可无不可。我们无需用经过几千年发展后的中医体系去评价《内经》中内容的先后，《内经》与中医既是一体，又有源流之别，各有所长，没有必要用海洋的宽阔去评论江河的悠长。如果换一种思维方式，则自然会进入“水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇。欲把西湖比西子，淡妆浓抹总相宜”的新境界。在《内经》一书中，无论当初《素问》和《灵枢》是否有别，但归为一书后，则应该将它们视为是一体，《素问》偏重于中医的理论体系，《灵枢》偏重于中医的诊疗。也有人说《灵枢》是“经”，《素问》是“论”。而且所谓“经”是指“针经”。可见，其主要是论述针灸的理、法、穴、治，也就是如何以针灸的方法为主来诊疗疾病。“论”应该是指中医的基本理论。其实，“经”与“论”的关系，在《素问》王冰序中已有较明确解释，可以参阅。因此我认为，综合《灵》、《素》二者来看，《内经》的医学基础是以时、空、人四维一体研究为主体，其主要诊断方法是辨症（证）论治，主要治疗手段是针灸。《素问》有如《内经》的总论部分，《灵枢》有如《内经》的各论部分。有些经文互相引证，有些论点互相强调，有些论据互相补充，你中有我，我中有你，最终形成完整而完美的中医学基本理论和框架，这不是很好吗。

　　中医发展的当前，更重要的是要注意废医存药趋势。自古以来医针不分家，医药不分家，由于历史的误会，曾经有人通过轻针而贬医。近代由于中医药研究方法的某些失误，也可能出现重药而轻医，进而可能出现废医存药现象。中药研究的某些方面可以按照西药研究的思路走，不过，这仅仅是无数研究中药方法中的一种，不是唯一方法。按西药研究方法研究中药，即使成功了，充其量就是医学上又多了一味西药，对中药内容的提高并没有任何作用，对中医的学术水平和治疗思想并没有任何促进意义。中药自古以来都是按照中医的思路进行研究的，按照中医的思路使用，才能获得满意的疗效。中药使用有《伤寒论》中的重剂量使用方法，也有江浙医生轻剂量使用方法，中药既可以以药物成分形式直接参与治疗，也可以以药物信息传递形式间接参与治疗，根据不同病情使用，无论何种方法，都能获得满意的效果。虽然中药清热药有杀菌的作用，假若仅仅将清热药当成杀菌药使用，那明显是对中医药不了解。青蒿有杀疟原虫的能力，但仅仅将青蒿使用在杀疟原虫的治疗中，那未免太委屈了中医药。且不说李时珍那个年代如何，即使是现在，高明的中医师，无不注重在辨证论治的指导下，使用中药方剂。与其将中药简化为按西药的思路去治病，用多成分的中药中的某一成分，单枪匹马参与治疗，还不如直接使用西药，说不定那样效果会更直接。方剂中的中药，在炮制过程中，经配伍以后，成为服用药物时，将会出现十分微妙而复杂的变化，这些变化目前虽然还没有办法弄清楚，但其可靠性却是经历了一个长期认证过程。“神农尝百草”，已经起了一个头，中药使用从少到多，从单味到复方，从蒙昧到自觉，经历如下过程：偶然服药—出现疗效—上升为认识—修改给药—更高疗效—上升为理论—必然给药，几千年中医的治疗从感性到理性，反复如此进程，不断提高。中医药的研究自古以来就是按黑箱理论来运用和检验的，不一定要先弄清楚黑箱内是什么，体内的每一部分是如何变化的，这样省去了黑箱内的过程，从疗效看药效，从产出反过来看输入，以此来认识中药。几千年在人体内使用的积累，难道不比在动物身上做实验得出的结果要科学得多？难道长期的黑箱效应不能成为一种研究医学的科研方法？当然，古来的研究方法，需要经过漫长的时间才会有成果，如何借鉴古法而有所创新，在较短时间内取得突破，是值得我们思考的。

　　中医在发展的进程中，由于历史原因，难免在某些方面与当今发展理念有不同之处，中医界应该予以正视和重视。

　　第一是中医诊疗的模糊性。由于中医学术形成的历史特点，模糊概念运用得比较多，现在有些学者称之为模糊数学概念，这是必然的，也是无可厚非的，其中的真理性虽然存在，但掌握和运用它却不是一件容易的事情。学习中医非常强调悟性，即理解和深化能力，强调潜移默化，举一反三。看得见的事物要理解，看不见的事物也要能够准确理解，抽象能力要求较高；而且中医的知识面很宽，天文、地理、物候、人情都需要有一定深度的了解，对学习者的个人素质要求较高。由于人各不同，长处和侧重面不一样，即使悟性高、知识面广，互相之间形成大的共鸣机会也较少，所以各朝各代虽然也曾名医辈出，却也都是各有所长，很难形成叠加式发展，很难站在巨人肩上形成新的高度。可以聚水成海，却很难积沙成塔。时至今日，中医完全可以走自己的路，该模糊的可以模糊，该清晰的也应该逐渐清晰，在以宏观研究为主的同时，也有必要进行一些微观研究；在以模糊数学为主概念研究的同时，也有必要进行一些具体形象化研究。当然，中医的研究也不必总吃嗟来之食。只要研究者真正弄懂了中医，完全可以走自己的路。其中某些基础内容应该融入客观化和数字化的进程中。比如针灸中的得气，脉诊中的脉象等，都是可以有所作为的部分，而且是牵一发而动全身的地方。假若脉象能够有一个相对客观、可视性的结果，针灸得气能够有一个明确标准，这将会大大提高中医医生的诊疗水平。前些年曾经有人用计算机对脉象作过研究，但遗憾的是脉象研究不仅后继乏题，后继乏术，而且后继乏人，没能够达到旧貌换新颜的目的，最后还是“心中了了，指下难明”。可见提高中医人才的多学科知识是多么有必要，这也是中医古今思维方式的接轨点，是中医登高望远的必经之路，难则难矣，但有志者，千里之行，何不始于足下？

　　第二是给药方法。中药治疗的主要给药方法是内服，尤其是内科杂病更是如此。这本是一条最简单、最方便的给药方法。但这种方法相对西药给药来说则比较麻烦，取药之后还有很多后续工作要做，而这些煎煮技巧，不熟悉的人还真需要专门学习。另外药液比较苦，量相对比较大，对小儿和畏苦者是一个难题。尤其在国外，部分人群由于服中药有困难，甚至诱发呕吐，而拒中医药于门外。在汤药给药时，需先煎才能后服，这就需要时间。对工作繁忙的人群来说，虽然有药房代煎，但代煎之药，往往难尽如人意。在一些急性病、危重病时，往往会丢失治疗时机；即使在慢性病时，治疗时间快慢的要求不高，但中药口服后，需经脾胃的吸收，才能发生效益，假若脾胃功能不强，则有可能影响疗效。在一些脾胃功能紊乱的病人身上，如呕吐频繁，腹泻不止者，给药都很困难，自然很难取效。如何达到保真、快捷、简便、适宜，应该是中药给药方法首先需要考虑的问题。前些年中药研究有生脉饮针剂，丹参注射液等，应该是开创了中药制剂革新的先河，但是类似这样的中药制剂还太少，方剂制剂就更少，制剂思想的革新更无从谈起。煎药后的成分变化，与注射液的成分之间是否一致？与口服相比，注射液还缺少一个脾胃吸收、转化过程，这二者之间的微妙之处该如何协调，这些仍然是中药、方剂制剂的一个需要重视的议题。

　　第三是大处方。从整个中医处方的历史来看，大处方多出现在丸药组方上，汤药中并不多见。其主要原因是“汤”者“荡”也，也就是要求作用相对专一，药力相对集中，以解决主要矛盾为主，在解决主要矛盾的同时解决次要矛盾。另外汤药用水煎，中药分量太大，不好煎，放多了水，病人喝不完，放少了水，一些药物成分没有煎出。《伤寒论》中药量较大，但药味较少，煎水较多，但分多次服用，且有效则止后服，一剂要当几剂用，可见也和当今大处方不可同日而语。现在使用大处方的医生比比皆是，一方面是因为某些医生片面追求经济效益所致；另一方面也是中药在种植、炮制等各个环节上，都有可能造成有效成分的损失或意外成分的加入。我们还不要小瞧道地药材的作用，不同地区，土壤、耕种方法不一样，即使造成药材成分有一点点相差，尤其是微量元素的差别，都会影响疗效，使治疗离经叛道。这都需要重新认识，而这个认识过程在短时间之内是无法完成的。所以，光靠大处方，是解决不了中药治疗效果退化这个难题的。那样不但增加了病人的负担，疗效也不一定能够提高。如何平衡经济效益与药效之间的关系，恐怕不是单靠中医界就能解决的问题了。

　　《内经》在成书的过程中，是和当时的社会科学、自然科学紧密关联的，但由于历史的原因，当时的社会科学相对比较成熟，而自然科学相对比较简朴，所以形成了中医学的重要特点——哲学、社会学思想引入、使用比较多，因此有较明显的模糊概念，也相对比较抽象。阴阳学说、五行学说，甚至藏象学说等，都往往是看不见，摸不着的概念性东西。其中的变化，就更是需要细心体会和理解，知识面不广，阅历不深的学者，往往在学习使用中，会出现一定困难。因此，这也使中医医生的成长受到一定的制约。古人有“不为良相，便为良医”之说，这并不是失意落魄后的感言，也绝不是酸葡萄心理，而是说明当一位好的医生和当国之宰相一样，需要丰富的知识、宽阔的胸怀、灵活应变的能力。上工还需要胆大心细、行方智圆，才能将中医知识融会贯通，运用自如，达到炉火纯青的地步。所以古人又说，良相每朝都有，而良医数代难求，继承尚属不易，何谈发展？另外，中医在数千年的发展过程中，已经相当成熟，体系十分完整而相对比较封闭。失去了阴阳五行学说，中医理论就很难自圆其说；离开了辨证论治，治疗效果就会大打折扣，如此情况不胜枚举，很难否定过去、否定自己。新的知识、内容虽然可以通过取类比象而予以运用，却很难作实质性渗入。因此与现代新兴自然科学、技术相结合尚有一定困难，为此需要作出更大努力。这样中医就不能像西医一样尽快引进新思维、新成果以为己用，而多是简单地将热门学科中的某些新概念在中医内寻找旧出处，容易进入踌躇满志的状态，反而减缓了中医前进步伐。但是中医发展的历史证明，中医是完全可以与社会科学、自然科学新知识、新成果相结合的，关键问题一是寻找结合点，或曰突破点；二是蓄积力量，或曰长期积累，从而能够厚积薄发，脱颖而出。可见中医发展既有人力资源上的难题，也有自身体系上的原因，如何突破这一瓶颈，实现凤凰涅槃，有如郭沫若先生之诗曰：“凤啄香木，一星星的火点迸飞。凰扇火星，一缕缕的香烟上腾。凤又啄，凰又扇，山上的香烟弥散，山上的火光弥满”，需要我们长期奋力去啄、去扇，历经一个艰辛的，甚至是痛苦的过程而后获得重生。

　　彭荣琛于北京花红楼

　　2012年8月 灵枢解难