【新解】

　　一、《内经》中人迎、寸口脉之间的旺盛关系

　　《内经》中人迎、寸口脉之间的旺盛关系见表40。

　　表40 《内经》中人迎脉、寸口脉旺盛与疾病关系对照表

　　续表

　　二、《内经》论关格

　　《内经》中的关格，包括两个方面：一指脉象变化。人迎、寸口脉的盛衰比，达到最大时的一种称呼。人迎脉比寸口脉大出四倍，称之为外格或溢阳；寸口脉比人迎脉大出四倍，称之为内关或溢阴。若两脉同时比平常大出四倍，则称之为关格。二指病理变化。在阴阳偏盛偏衰，互相不能协调，到达阴阳离决时的一种称呼。如《灵枢·脉度》所说：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。”病理变化是可以通过脉象的变化察觉的，因此以上二者有共同点。

　　“格”为隔拒，“关”为关闭。阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也，成为矛盾的统一体。当阳热太过，阳没有阴的支持，游散而无拘束，被隔拒在外；或阴寒太盛的时候，阴没有阳的化生，阴寒凝敛不化，被关闭在内，则阴阳的关系就可能遭到破坏。形成“外格”或“内关”，甚至成为“关格”。如《素问·脉要精微论篇》所说：“阴阳不相应，病名曰关格。”

　　从《内经》的描述来看，关格应该发生在急性病中，是急性病死亡前的征兆。多年前，一例患节段性肠炎的病人，在死亡前请我会诊，当时患者高烧昏迷，超过40℃，医用体温表无法测量体温，腹泻多为酱红色渣滓，人迎、寸口脉象均洪大无根。经治医生束手无策，问计于我，此时除了进行常规抢救之外，一时别无他法，因为已经处于关格时期，按《内经》所言，已经属于死不治的状态。

　　1.从脉象上看，《内经》主要是从人迎和寸口脉的盛衰比来说的，所谓盛大一倍、二倍、三倍甚或四倍，如何体验？经文中没有明说，实际上也很难体验。《脉经》将左寸口脉代表人迎，右寸口脉代表寸口，以进行人迎与寸口脉的盛衰对比，似乎不妥，张景岳对此也持有非议：“以左候表，以右候里，表里岂容混乱乎？此则用叔和而不为叔和用也。”张景岳还说：“余尝诊此数人，察其脉则如弦如革，洪大异常，故云四倍；察其证则脉动身亦动，凡乳下之虚里，脐傍之动气，无不舂舂然、振振然与脉俱应者；察其形气，则上有微喘，而动作则喘甚，肢体乏力，而寤寐多慌张。谓其为虚损，则本无咳嗽失血等证；谓其为痰火，则又无实邪发热等证，此关格之所以异也。”张氏也不能将所谓的四倍予以明确解读，古代医家对此也没有进一步说明和发挥，多从脉象的其他表现进行说明。《难经·三难》也只是说：“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也……遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也。故曰覆溢，是其真藏之脉，人不病而死也。”这是以寸口脉中寸、关、尺的表现来说关格，脉象大而涌向寸部或涌向尺部，寸脉延伸到鱼际部，尺脉延伸到手臂部，说明热极或寒极，成为不同的关格。《医门法律·卷五》认为“至仲景复开三大法门”，即以寸口脉、心脉、趺阳脉的变化进行诊断：①“谓寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。从两手寸口，关阴格阳过盛中，察其或浮或大，定其阳虚阳实，阴虚阴实，以施治疗。”②“谓心脉洪大而长，是心之本脉也，上微头小者，则汗出；下微本大者，则关格不通，不得尿；头无汗者可治，有汗者死。此则深明关格之源，由于五志厥阳之火，遏郁于心胞之内，其心脉上微见头小，亦阳虚之验，下微见本大，亦阳实之验。头无汗者可治，有汗则心之液外亡，自焚而死矣。”③“谓趺阳脉伏而涩，伏则吐呕，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。诊趺阳足脉，或伏或涩，辨胃气所存几何，伏则水谷入而不化，胃气之所存更可知矣；涩则并其食亦不得入，胃气之所存更可知矣。荣卫之行迟，水谷之入少，中枢不运，下关上格，岂待言哉？”

　　2.从病因上看，《景岳全书·杂证谟》：“求其所因，则无非耽嗜少艾，中年酒色所致，是虽与劳损证若有不同，而实即劳损之别名也。病若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下否隔，两顾弗能，补之不可，泻之又不可，是亦关格之证也，有死而已。此与真寒假热，真热假寒之证，大有不同，学人当辨其疑似……凡见此者，总由酒色伤肾，情欲伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露，亢极如此，此则真阴败竭，元海无根，是亢龙有悔之象，最危之候也。”可见，之所以出现关格表现，除了病症发展比较剧烈之外，还主要和正气内虚有关。正气不足以抗邪，而医生的治疗又不及时、不到位是其主要原因。

　　3.关格的分证。从《内经》一书来看，主要分为寒热两证，“紧则为热，虚则为寒”，热盛在外形成外格，寒盛在内，形成内关，若寒热两盛，则为关格。《景岳全书》还说：“形色之辨，以红黄者为实热，青黑者为阴寒。而仲景云：面赤戴阳者为阴不足，此红赤之未必为实也。”

　　4.从治疗上看，假若疾病发展到关格的时候，是属于死不治的范围。张景岳所出的治疗方法，应该是在人迎、寸口脉盛衰比为一倍、二倍、三倍的时候，如《景岳全书·杂证谟》：“关格证，凡兼阳脏者必多热，宜一阴煎、左归饮、左归丸之类主之；兼阴脏者必多寒，宜大营煎、右归饮、右归丸之类主之；若不热不寒，脏气本平者，宜五福饮、三阴煎及大补元煎之类主之。关格证，所伤根本已甚，虽药饵必不可废，如精虚者当助其精，气虚者当助其气，其有言难尽悉者，宜于古今补阵诸方中择宜用之。斯固治之之法，然必须远居别室，养静澄心，假以岁月，斯可全愈。若不避绝人事，加意调理，而但靠药饵，则恐一曝十寒，得失相半，终无济于事也。凡患此者，不可不知。”

　　从《内经》的本意上看，关格是疾病发展过程中的一个阶段，及死亡前出现阴阳离决时的表现，在当时的医疗条件下，应该属于死症。现代在中西医结合思想指导下，有可能通过抢救而获得好转。

　　由于历史的原因，后世对于关格的认识，逐渐转向病症名称。①认为小便不通为关，呕吐不已为格（见《医学心悟》）。②大便不通为内关，小便不通为外格（见《诸病源候论》）。③上不能入而致呕吐，下不能出而致大小便不通为关格（见《医贯》）。④呕吐而渐致大小便不通为关格（见《医醇

　　义》）。⑤膈中觉有所碍，欲升不升，欲降不降，升降不通，饮食不下，此因气之横格所致（见《万病回春》）。以上所说基本属于脏腑、上下、前后不通引起的病变，虽然这时的病症也可能出现危急状况，但与《内经》原意已有所区别。对此情况，《素问灵枢类纂约注·卷下》也曾经说：“仲景东垣丹溪。皆以关格为病症。马玄台非之。而以关格为脉体。昂谓若以为病症。当不止于膈食便闭二症。若以为脉体。则内经脉经及诸家经论。并无所根据。且有是脉者。必有是病。马氏何不实指其病为何等乎。” 灵枢解难