第七节

　　病 案 分 享

　　【病案介绍】

　　患者女，41岁，1年前因为乏力、发热就诊；行CT检查发现腹腔淋巴结肿大，行剖腹探查，淋巴结活检诊断为“霍奇金淋巴瘤，混合细胞型，ⅣB期”。患者确诊后行8次ABVD方案化疗；虽复查CT示腹部淋巴结减少，但PET检查发现胃壁、腹膜后、盆腔多个淋巴结长大，全身骨骼多灶性淋巴瘤浸润。随后又行了6次ABMOPP化疗。此后骨髓活检提示“淋巴瘤骨髓浸润”。3天前患者出现高热再次入院。查体：T 39.3℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 120/58mmHg。右下肺少许湿啰音，心脏和腹部查体无异常。肝肾功能、电解质及凝血功能均正常。X线胸片提示“肺部感染”。入院诊断：霍奇金淋巴瘤，混合细胞型，ⅣB期。经抗生素治疗肺部感染好转后，予ABVD方案化疗（吡喃阿霉素20mg，博来霉素15mg，氮烯米胺400mg，长春新碱2mg，地塞米松5mg）。在化疗后患者即出现寒战、高热、气促、呼吸困难、无尿。查体：T 40.3℃，P 123次/分，R 30次/分，BP 100/70mmHg，双下肺大量细湿啰音；右下腹压痛；生化示 BUN 16.3mmol/L，Cr 192.3µmol/L，UA 712.3µmol/L，LDH 11 656IU/L，K

　　+

　　6.58mmol/L，Ca

　　2+

　　1.72mmol/L，P 2.74mmol/L；PT 35秒，APTT 114.8 秒，TT>120 秒，FIB 0.97g/L，D-二聚体阳性；血气分析 PO

　　2

　　17.33kPa，PCO

　　2

　　2.34kPa，pH 7.25，HCO

　　3

　　-

　　7.6mmol/L，SaO

　　2

　　99%。考虑出现急性肿瘤溶解综合征合并DIC，经对症支持治疗后症状无好转。故于化疗后12小时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。采用静脉-静脉血液透析（CVVHD）模式，连续透析12小时后患者一般情况明显好转，体温降低、呼吸困难改善、自解小便400ml。复查各项指标均 好 转，BUN 12.7mmol/L，Cr 135.9µmol/L，UA 239.8µmol/L，LDH 9735IU/L，K

　　+

　　4.18mmol/L，Ca

　　2+

　　1.51mmol/L，P 1.75mmol/L；PT 31.5 秒，APTT 74.6 秒，TT 67.4 秒，FIB 0.97g/L，D-二聚体阳性；因故停止CRRT治疗。14小时后患者症状再次加重，复查BUN、Cr、UA、K

　　+

　　、P再次升高，故再次给予CRRT治疗12小时，后复查所有指标又有所缓解。第2次透析停止后8小时患者突然出现呼之不应，昏迷，经积极抢救无效死亡。

　　【经验总结】

　　有研究显示，恶性程度中等到较高的非霍奇金淋巴瘤患者，具有实验室证据的TLS的发病率比症状性TLS明显升高（42% vs 6%），接受诱导化疗的急性白血病儿童无临床症状但具有实验室证据的TLS占70%，而具有明显临床症状者仅占3%。本例患者根据2004年Cairo等分类，存在高尿酸、高磷、高钾、低钙、急性肾衰竭，符合肿瘤溶解综合征诊断。而感染更加重肿瘤溶解综合征病情。

　　小结

　　本例患者病情严重，早期使用CRRT治疗，取得了一定的疗效，各项指标好转，患者在因故停止CRRT期间病情加重，虽恢复CRRT但最终仍死亡，提示TLS危重，进展快，在进行CRRT治疗时应持续进行，稳定患者内环境，增加患者代谢产物的排泄，才能最终保证治疗成功。 连续性肾脏替代治疗