第六节

　　TLS的预防及治疗

　　评估高危患者及病情监测，立即开始预防性治疗。尽早识别肾代谢并发症并迅速实施包括血液净化在内的支持治疗，是治疗TLS的关键。

　　一、监测

　　目前暂无循证医学证据支持TLS高危患者最佳监测时间点及监测指标，常建议治疗前3天每12小时监测患者的血清LDH、尿酸、钠、钾、肌酐、尿素氮、钙和磷水平，3天后每24小时监测1次。已发生TLS的患者，最初24小时内每6小时监测如下内容：生命体征（血压、呼吸、心率、尿量）、肾功能（尿素氮、血肌酐）、血尿酸、血电解质（钾、钙、磷）、尿pH、尿渗透压、尿比重，每24小时应监测全血细胞计数，血清LDH，血清蛋白水平，血清渗透压、动脉血气、酸碱平衡、心电图、体质量等。对高危患者应每日测体重，记录24小时出入量。视患者病情轻重，定期复查尿酸、电解质及其他肾功能指标。若尿中尿酸与肌酐之比>1，对高尿酸血症的诊断具有特异性，如在尿中查到尿酸结晶则更有助于高尿酸血症的诊断。

　　二、预防与治疗

　　TLS的治疗措施主要包括静脉水化、碱化尿液、控制高尿酸血症、治疗急性肾功能不全，维持内环境平衡，排泄蓄积的代谢产物。

　　1.水化治疗

　　在化疗前1天、化疗期间及化疗后2天内，若患者没有体液蓄积的情况，则推荐补液量为 2.5～3L/（m

　　2

　　·d）甚至更多，使每日尿量保持在 3000～4000ml［>100ml/（m

　　2

　　·h）的水平］，若体质量<10kg的儿童尿量为3ml/（kg·h）为宜，尿比重维持在<1.010的水平，必要时可配合甘露醇及利尿剂等使用。但首先要纠正患者机体脱水状态。非常重要的是在补液的过程中一定不能给予钾、钙和磷。

　　2.预防尿酸盐沉积，纠正高尿酸血症

　　高尿酸血症的治疗主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两个方面。促进排泄通过碱化尿液来完成，补充碱性药物（口服或静脉给予碳酸氢钠）将尿液pH控制在7.0～7.5，一方面有助于尿酸的排泄，一方面防止钙磷在肾脏沉积，但碱化尿液的治疗也存在着副作用，包括：口服碱性药物导致血钙从离子形式（Ca

　　2+

　　）向非离子形式（Ca）转化，可能会加重低钙血症的临床症状；另一缺点可增加磷酸钙在肾小管内的沉淀。因此，使用碳酸氢钠预防性治疗TLS目前不被推荐。

　　抑制尿酸合成的药物为别嘌呤醇，别嘌呤醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，它可以减少核酸代谢的副产物向尿酸的转化，从而预防尿酸盐肾病、肾衰竭。化疗前及化疗后2天应口服别嘌呤醇，推荐剂量为 300～600mg/（m

　　2

　　·d），化疗期间为 200mg/（m

　　2

　　·d），以防止尿酸产物过量积聚。不能口服者可静脉注射。当高尿酸血症纠正之后应适当减量，维持治疗1～2周。但是别嘌呤醇不能降低已经升高的尿酸水平。此外，使用别嘌呤醇后黄嘌呤会增加，由于这种物质难以排出，会在肾脏形成结晶造成黄嘌呤肾病，对于肾功能不全者应减量使用；与硫唑嘌呤、6-巯鸟嘌呤等药物联合应用时，别嘌醇亦需减量，故别嘌呤醇具有一定的治疗局限性。

　　重组尿酸氧化酶（拉布立酶）则可以直接降解尿酸为易于排泄的尿囊素，不会造成黄嘌呤蓄积，从而具有良好的降低尿酸作用。研究发现拉布立酶能更快、更好的降低尿酸水平，预防TLS的发生，且副作用少。其推荐剂量为50～100U/（kg·d），孕妇和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者禁用。但其价格昂贵，目前仍无前瞻性研究证实尿酸氧化酶能改善TLS的终点事件。

　　3.碱化尿液

　　尿酸在碱性环境下不易沉积。因此，治疗中需碱化尿液，使pH维持在7.0左右，可以防止尿酸结晶析出，并减少肾单位及远端尿酸沉积。碱化尿液应持续用至治疗结束后2～3天，尿酸正常时应停用。

　　4.纠正电解质紊乱

　　电解质紊乱处理指南，见表33-5。

　　表33-5 TLS电解质紊乱的处理建议

　　高钾血症可以通过利尿、补充比例胰岛素葡萄糖溶液、钙剂、交换树脂治疗，必要时进行透析治疗。严重的TLS患者在出现严重高钾血症、急性肾衰竭时可进行透析治疗。出现以下任一情况的患者都应尽早透析：①血钾>6.5mmol/L；②持续性高尿酸血症，UA>600μmol/L；③血磷>3.2mmol/L；④血尿素氮>21.4mmol/L；⑤血清肌酐>442μmol/L；⑥少尿两天，伴有体液过多、血钙低者。

　　5.纠正低血钙

　　ATLS患者在高磷血症的同时常伴有低钙血症，可适当给予葡萄糖酸钙静脉注射以纠正低血钙。当低钙不易纠正时，应考虑到可能伴有低血镁存在，可缓慢静脉滴注硫酸镁（25～100mg/kg）。

　　三、血液净化治疗

　　当ATLS出现肾衰竭和严重的水、电解质、酸碱平衡紊乱，经保守治疗措施无效时，则需行血液净化治疗。TLS可采取的血液净化方法有：血液透析（HD）、腹膜透析（PD）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性动脉-静脉血液滤过（CAVH）、连续性动脉-静脉血液透析（CAVHD）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）。最佳的血液净化治疗时间点目前尚无循证医学证据，大多数学者主张在肾功能恶化前早期进行血液净化治疗，延迟血液净化治疗可能让一些可逆的病情发展到不可逆阶段。

　　1.血液透析（hemodialysis，HD）

　　当患者出现典型的“高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症”时应首选HD。尿酸、钾和磷均属于小分子物质，以弥散清除为主，因此HD疗效明显，能够快速有效地将患者血尿酸及血钾、血磷水平调节至正常范围。同时患者体内过度的容量负荷在HD过程中也能得到有效的纠正。

　　在ATLS中，由于肿瘤细胞溶解破坏，细胞内钾释放入血，血清钾明显升高，另一方面，由于患者同时存在肾功能不全，肾脏排泄钾降低，极易出现高钾血症，而HD治疗目前被公认为纠正高钾血症的最佳方法，当患者血钾>6.5mmol/L时，应急诊行HD。高磷血症和继发的低钙血症也是ATLS的典型症状之一，HD可快速降低血磷水平，但是由于细胞外液磷只占身体总磷的1%，透析后磷的再分布可使血磷水平回升，因此HD对磷的清除作用只是一过性的，并不能真正控制血磷水平，此时可配合CRRT。

　　2.连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）

　　TLS患者由于起病急，病程进展迅速，病情危重，多数患者不能耐受HD治疗，此时，CRRT充分显示出其优越性，尤其是对于血流动力学不稳定的患者，CRRT治疗具有更安全、耐受性更好的特点，对于患者预后的影响更好。事实上，重症患者往往存在自身血管调节功能障碍，血流动力学不稳定，因此保障其血流动力学的稳定性是治疗得以顺利进行的关键。在HD治疗中，由于在短时间内要清除大量的液体和溶质，常引起患者血流动力学失衡。而CRRT作为一种连续性的治疗方式，可以缓慢、连续、等渗地清除水和溶质，更加符合人体的生理状态，因而能够更好地维持患者血流动力学的稳定性；同时，由于CRRT治疗中输入了大量未加温的置换液，常常造成患者体温下降，而体温的下降可能有利于血流动力学的稳定。患者对CRRT治疗耐受性很好，治疗中极少发生低血压和低灌注。

　　CRRT的指征有肺水肿、为了维持液体平衡、输送营养、改善急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的气体交换、改善脓毒血症及多器官功能衰竭患者的炎症状态。对于血流动力学不稳定的患者，推荐进行CRRT治疗，因CRRT可减少治疗过程中低血压的风险。

　　由于TLS患者多并发AKI，引起突然的、危及生命的电解质失衡，因此，维持体内水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳定是TLS患者治疗过程中亟待解决的问题之一。在维持患者内环境稳定性方面，CRRT具有其他治疗不可比拟的优越性。CRRT除了具有缓慢、连续、等渗地清除水分和溶质的特点之外，其最大的优势还在于可以随时清除患者体内过多的水分，根据患者病情需要调整治疗方案，及时、精确地控制患者的容量平衡，为营养支持和临床用药提供了有利的空间。临床研究发现：CBP由于具有连续性的特点，在控制氮质血症和电解质、酸碱平衡方面，疗效同样优于HD，不但避免了治疗过程中高峰浓度与低谷浓度交替出现的不足，还维持了电解质、酸碱的平衡。

　　CRRT治疗除了在维持血流动力学稳定及水、电解质、酸碱平衡方面具有一定的优越性外，更为重要的是能够清除患者体内大量的炎症介质如TNF、IL-6、IL-10、PAF等。正如前面所述，TNF在TLS的发病机制中起着极为重要的作用，当患者接受CRRT治疗时，体内大量炎症介质如TNF、IL-6等被大量清除，就可能阻断ATLS病程，从而有效缓解病情。另外，由于TLS患者均具有肿瘤的基础病变，当TLS发生时，患者除并发AKI之外，还可能出现其他脏器（如心、肺等）功能衰竭，最终发展为MODS。目前已有大量的研究证实，CRRT特别是高容量血液滤过（HVHF）用于MODS的治疗中，能够清除大量可溶性炎症介质，下调炎症反应，改善患者的血流动力学状态，对于改善其预后具有显著的疗效。 连续性肾脏替代治疗