第八节

　　血浆置换在挤压综合征急性肾损伤中的应用

　　血浆置换（plasma exchange，PE）是一种常见的血液净化疗法。其主要机制是排出体内致病因子，降低血清中的炎症介质。在一些疾病中，循环中致病因子不能用药物抑制或排出，应用血浆置换之后，往往能收到较好的疗效。在血浆置换治疗过程中输入新鲜健康血浆可补充某些血浆因子、补体、凝血因子、调理素等，也调节细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能。血浆置换虽然能迅速有效地清除致病因子，使疾病得以暂时缓解，但不能因此忽视对疾病的病因治疗。

　　血浆置换在挤压伤急性肾损伤患者中的应用主要集中在三个方面，分别是：①肌红蛋白的清除；②合并急性肝衰竭患者的治疗；③治疗合并脓毒血症和MODS的危重挤压综合征患者。

　　挤压综合征引起急性肾衰竭的病因物质主要为肌红蛋白，快速清除肌红蛋白对于肾功能的恢复非常重要。但肌红蛋白分子量较大（18kD），不能通过普通血液透析清除，虽然CRRT治疗（CVVH或CVVHDF）能够清除肌红蛋白，但清除效率并不高。血浆置换在清除大分子物质方面具有相当优势，能够有效清除患者血浆中的肌红蛋白。但是也有研究人员认为血红蛋白的半衰期很短（仅1～2小时），去除产生肌红蛋白的病因对于治疗更重要，无须通过血浆置换来清除血浆中既存的肌红蛋白。因此，目前对于血浆置换清除肌红蛋白对于挤压伤AKI患者的疾病转归和预后还存在争论，我们建议对于挤压综合征的患者如果合并严重的肌红蛋白血症仅在条件允许的情况下才考虑进行血浆置换治疗。

　　严重挤压综合征患者常合并胸腹伤，内脏器官不同程度受累，肝脏是最常见的受累实质性内脏器官之一。部分患者由于合并肝破裂、挫裂、感染而引起严重的肝衰竭，出现高胆红素血症、血清转氨酶升高、凝血功能障碍、肝性脑病等表现。对于这些患者及时采用血浆置换治疗肝衰竭对于稳定病情，改善预后至关重要。研究发现发生肝衰竭时毒性物质弥散在包括血浆的细胞外液中，如果每次置换相当于细胞外液总量的血浆，连续3天治疗，可使毒性物质降为治疗前的18%。临床研究证实血浆置换后患者生化指标明显改善，血中毒性物质浓度显著降低，而凝血因子、白蛋白等生物活性物质浓度明显升高。血浆置换后血清胆红素下降为治疗前的21%。四川大学华西医院在抢救汶川地震严重挤压综合征患者中在8例合并严重肝衰竭的患者中也实施了多次血浆置换，患者在治疗后，一般情况明显好转，肝功能改善，6例患者得到康复，证实了血浆置换在危重挤压综合征患者中的应用价值。但需注意血浆置换仅为对症治疗，目前仍没有证据显示血浆置换能够促进肝脏再生，临床观察发现PE治疗前后反映残存肝的再生能力的乳糖清除能力并无显著差异。因此我们建议对于合并急性肝衰竭的挤压综合征患者在积极治疗基础疾病的基础上可考虑进行血浆置换治疗对症处理肝衰竭的临床症状。

　　严重挤压综合征的患者常合并感染败血症、急性肺损伤（ALI/ARDS）、急性肝衰竭、急性肾损伤（AKI/ARF）、弥散性血管内凝血（DIC）等，甚至多器官系统衰竭（MODS），而这些情况恰恰又是造成挤压综合征患者死亡的主要因素。当患者合并败血症和MODS时体内炎症免疫系统发生失衡，释放大量炎症介质，使自身组织遭受损害，引起更多的器官系统受累。因此清除相关炎性细胞和介质，纠正炎症免疫失衡，阻断全身免疫炎症反应综合征（SIRS）的发展是治疗的关键。血浆置换能滤过80%以上的大分子物质，例如炎性介质、内毒素及代谢产物，同时获得来自健康供体的新鲜血浆，内含多种蛋白酶抑制剂、免疫球蛋白、凝血因子。理论上血浆置换可使炎症/抗炎系统及凝血系统重新恢复平衡，衰竭器官功能恢复，细胞膜渗透压重建，致使体液重新分布，血管外液体向血管内转移，增加回心血量，改善患者的血流动力学状态。临床观察也发现血浆置换能使血液中内毒素水平、TNF、IL-1浓度显著下降；患者心率、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、外周血管阻力保持稳定，而每搏输出指数、心脏指数、左室做功指数均明显上升，氧供增加，这种变化在血流动力学较差的患者身上更为显著；而且血浆置换能够显著的降低脓毒血症和MODS患者的死亡率。但是部分学者的研究也得出的相反的发现。

　　虽然血浆置换在以上三个方面较常规肾脏替代治疗有一定的优势，可能会有助于稳定患者病情，改善整体预后，但是目前仍缺乏大样本、多中心的随机对照研究来证实血浆置换在AKI患者中的治疗价值，加之治疗费用昂贵且需消耗宝贵的血浆，因此我们建议血浆置换应严格掌握治疗指征，仅在有明确适应证的患者中应用。 连续性肾脏替代治疗