第三节 常用的置换液
第三节
常用的置换液
国外主要使用商品化的碳酸氢盐置换液，常分为A液及B液（碳酸氢钠），具有使用安全、溶质成分稳定、保存时间长久、酸碱调节简便等多方面优势，但价格较为昂贵。目前国内使用的CRRT置换液主要包括以下三种：商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及手工配制的置换液，其特点见表6-1。
表6-1 不同置换液的比较
一、置换液的基本成分
置换液的电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素。为改善患者的内环境，置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符。置换液中的溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖。
1.钠
置换液中钠离子浓度波动较小，一般要求与生理浓度相似，控制在135～145mmol/L。然而，当患者合并严重高钠血症或者低钠血症的情况时，常需根据患者的血钠水平调整置换液中钠离子的浓度，避免血液中钠离子浓度快速波动对机体带来的损害。
2.钾
置换液中的钾离子浓度常根据治疗需求进行调整，置换液中钾离子水平一般控制在0～6mmol/L。但应注意的是，在使用较高或较低钾浓度置换液时，应严密监测钾离子水平，尽快使钾离子水平恢复到生理状态，建议控制在4.0～4.2mmol/L。
3.氯
氯离子在置换液中的浓度相对恒定，一般控制在100～115mmol/L。
4.碱基
目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类，由于乳酸在肝衰竭、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗风险，目前临床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝时，枸橼酸则成为置换液的主要碱基成分，在体内可代谢成为碳酸氢盐（详见第八章 CRRT的抗凝技术）。
5.钙
国内商品化置换液的钙离子浓度为1.5mmol/L，手工配制的置换液的钙离子浓度波动在1.25～1.75mmol/L。在使用枸橼酸抗凝时，置换液中通常不含钙离子，钙离子由单独的通道进行补充。
6.镁
置换液中镁的浓度一般控制在0.5～0.75mmol/L。
7.磷
虽然目前国内使用的置换液中均不含磷，但CRRT治疗过程中出现的低磷血症问题越来越引起重视，并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血浆磷浓度为1.0～1.5mmol/L，但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物，可滤过的离子状态的磷浓度实际为0.9～1.0mmol/L，因此推荐置换液的磷浓度为0.7～1.0mmol/L。
8.葡萄糖
早期手工配制的置换液含糖浓度较高，治疗患者常出现难以控制的高血糖。目前配方有所改进，推荐使用的商品化置换液或配制的置换液中葡萄糖的浓度应控制在5～12mmol/L。
二、置换液的常见配方
1.商品化置换液
总量4250ml。
国内使用的商品化置换液（成都青山利康）为基础置换液（4000ml，A液），离子浓度（含NaHCO
3
）：Na
+
113mmol/L，Cl
-
118mmol/L，Ca
2+
1.60mmol/L，Mg
2+
0.979mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO
3
（B液）。
置换液的终浓度（4L的A液+250ml B液）：pH 7.40，Na
+
141mmol/L，Cl
-
110mmol/L，Ca
2+
1.5mmol/L，Mg
2+
0.75mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，HCO
3
-
35.0mmol/L。
2.南京军区总医院配方
即改良的Port配方，总量为4250ml。
A液：0.9%NaCl 3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCl
2
6.4ml+50%MgSO
4
1.6ml
B液：5%NaHCO
3
250ml
终浓度：Na
+
143mmol/L，Cl
-
116mmol/L，Ca
2+
1.4mmol/L，Mg
2+
1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO
3
-
34.9mmol/L。
上述两种配方为目前临床最常用的置换液配方，溶质的浓度接近于生理状态，但均未含磷，因此长时间的治疗易伴有低磷血症，需要从外周进行补充。
早期的置换液配方包括Kaplan配方、Golper配方、Port配方等，但由于置换液中钙离子或者葡萄糖浓度过高，常导致高钙血症及高血糖的并发症出现，不推荐临床使用。具体配方如下：
3.Kaplan配方
总量2370ml。
A液：0.9% NaCl 1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml
B液：0.45% NaCl 1000ml+NaHCO
3
350mmol/L
最终成分：Na
+
140.5mmol/L、Cl
-
115.5mmol/L、Ca
2+
4.0mmol/L、HCO
3
-
25mmol/L、葡萄糖4mmol/L。
4.Port配方
总量4260ml
A 液：0.9% NaCl 1000ml+10% CaCl
2
10ml（10mmol/L）
B 液：0.9% NaCl 1000ml+50%mgSO
4
1.6ml（6mmol/L）
C液：0.9% NaCl 1000ml
D 液：5% 葡萄糖 1000ml+5% NaHCO
3
250ml，必要时加 10% KCl 1.5ml（2mmol/L）
最终的成分：Na
+
147mmol/L、K
+
2.0mmol/L、Cl
-
115mmol/L、Ca
2+
2.07mmol/L、HCO
3
-
36mmol/L、Mg
2+
1.4mmol/L、葡萄糖65.2mmol/L，如将D液换成0.45%NaCl 1000ml，则Na
+
浓度为128mmol/L。
5.简易配方
A液：0.9%的生理盐水2250ml+注射用水750ml
B液：5% NaHCO
3
140ml/h
C液：25% MgSO
4
2.4ml+10% KCl 10ml+CaCl
2
30ml。C液可以根据需要调整。
三、置换液的碱基
在各种置换液配方中，碱基是一个关键的成分。目前常用的有碳酸盐、醋酸盐、乳酸盐和枸橼酸盐，其中后三种在正常机体的肝脏或肌肉中可转变为HCO
3
-
，但在病理情况下，则需根据患者体内代谢的变化选择合适碱基的置换液。
1.碳酸盐置换液
碳酸盐置换液中的碳酸氢根是最符合生理的碱基，也是2012年KDIGO-AKI指南推荐使用的，除商品化的碳酸氢盐置换液外，临床使用多根据上述配方各自中心配制，具体配制比例应结合患者的酸碱平衡情况及合并用药的影响。如重症酸中毒可提高HCO
3
-
至35mmol/L或更高。传统观点认为碳酸氢盐置换液是肾衰竭情况下纠正酸中毒的最适合碱基，但也有不同的观点，其缺点为在心脏骤停所致的乳酸性酸中毒或通气功能障碍引起的高碳酸血症的情况下，输入碳酸氢盐可引起严重的二氧化碳潴留；另外碳酸氢盐置换液还可使血浆张力升高，容量负荷加重，细胞内或颅内酸中毒进一步恶化。代谢性及呼吸性碱中毒时，使用标准碳酸盐置换液有可能加重碱中毒，进而导致呼吸抑制、低氧血症和心律不齐。严重酸中毒患者若纠正过快则有引起脑脊液酸化、组织乳酸产成过多的危险。
2.醋酸盐置换液
在CRRT中若使用醋酸盐置换液，由于输入速率很低，很少发生高醋酸盐血症，因而与碳酸盐置换液相比对血流动力学和心脏功能的影响类似。
3.乳酸盐置换液
乳酸进入体内后，在肝脏转变成等分子的碳酸氢根。绝大部分患者都可耐受乳酸根的持续输入，包括部分肝功能损害的患者。就乳酸盐置换液和碳酸盐置换液在CRRT治疗急性肾损害中，哪一种更具优势是有争议的。有一个临床研究比较了62例患者，随机分为碳酸氢盐置换液和乳酸盐置换液组，观察最初48小时相关指标的变化。结果显示在CRRT过程中，碳酸氢盐组比乳酸盐的血乳酸盐水平更高，而乳酸盐置换液组能更好地改善基础碱剩余，但就完全纠正酸中毒而言，碳酸氢盐更具优势。对其中19例肝衰竭患者的治疗也取得了类似的效果。但在缺乏乳酸的氧化还原配体-丙酮酸的情况下，大量输入乳酸盐可导致蛋白质分解率的上升和心脏抑制。在某些严重缺氧、重度肝衰竭和原有乳酸性酸中毒情况下，会导致乳酸性酸中毒进一步恶化。故在这些情况下须密切随访患者的蛋白质分解率、血气、动脉血乳酸水平以及心脏功能等。合并乳酸酸中毒和肝功能障碍时不宜使用含乳酸盐的置换液。另外，目前使用的乳酸盐置换液是L-乳酸盐、D-乳酸盐两种同型异构体的混合物，其中D-乳酸盐的蓄积可导致神经功能障碍，并引起颅内压的增高。
4.枸橼酸盐置换液
早在20世纪60年代，就有报道枸橼酸盐作为血液透析的抗凝剂，到20世纪90年代作为CRRT治疗的局部抗凝剂被首次报道，近年来枸橼酸抗凝剂在临床的应用愈来愈广泛。局部枸橼酸抗凝者，需要选择无钙、无碱的低钠置换液。
枸橼酸盐置换液主要用于有明显出血倾向和重危患者，通过枸橼酸盐络合血液中的离子钙，生成枸橼酸钙，使离子钙浓度降低，阻止凝血酶原转变成凝血酶，从而抑制凝血过程，达到抗凝的目的。而在血液净化回血端补充适当的钙维持血钙浓度，也不至于加重出血。枸橼酸盐在肝脏代谢生成碳酸盐，有诱发代谢性碱中毒的风险、而枸橼酸盐自身蓄积可诱发酸中毒。因而特别强调使用枸橼酸盐置换液的适应证和适当的剂量。恰当地使用枸橼酸溶液作为置换液兼顾了CRRT治疗过程中补充碱基和抗凝双重作用，其枸橼酸根和钠浓度稳定，既避免了肝素（包括小分子肝素）抗凝延长体内凝血时间，加重出血的特点，也可以避免局部持续枸橼酸抗凝引起的内环境紊乱。枸橼酸盐置换液用于CRRT的浓度多为4%的枸橼酸钠，分子量为294D。与标准置换液相比见表6-1。
在CRRT治疗过程中，枸橼酸盐置换液应采用前稀释的方式补入，根据CRRT治疗剂量及血流量比例不同，约有20%～40%通过滤器滤出，剩下的枸橼酸与管路中血液的钙结合生成枸橼酸钙返回到体循环。钙离子浓度的调整可参照表6-2。
表6-2 钙离子浓度调整 连续性肾脏替代治疗