第四节

　　CRRT在ARDS治疗中的应用

　　一、改善肺水肿

　　ARDS时，肺泡膜损伤、毛细血管通透性增加而导致渗透性肺水肿。CRRT清除肺间质水肿，改善肺实质细胞的摄氧能力，改善微循环和组织的氧利用，降低ARDS患者的死亡率。研究发现在建立急性肺损伤的狗模型中，CRRT治疗可降低肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的通透性，减轻肺泡局部炎症反应，缓解肺水肿，缓解肺功能损伤。研究表明：在心肺旁路手术造成的急性肺损伤患者治疗中，经持续超滤脱水治疗组患者，其肺组织静态顺应性下降幅度较对照组明显减少（

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　　<0.05），气道阻力增加幅度较对照组明显减少（

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　　<0.01），由此可见，CRRT治疗可明显减轻ARDS患者肺水肿，改善其心肺功能。

　　制订ARDS患者治疗计划时维持液体平衡非常重要，反复多次计算ARDS患者液体平衡，动态调整脱水计划是ARDS患者连续性血液净化治疗的关键。进行血流动力学监测的患者，以Swan-Ganz导管测定肺毛细血管楔压，使之维持在1.37～1.57kPa（14～16cmH

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　　O）水平，根据患者血流动力学变化情况调整液体出入量平衡。

　　二、清除过多的炎性介质

　　ARDS本质是一种机体对损伤因子过度的、不正常反应的炎症性疾病，大量炎性介质的产生和释放是ARDS病理生理过程中的重要环节。ARDS的发生是由于巨噬细胞、气道上皮细胞等释放的肿瘤坏死因子α（TNF-α）、细胞介素1（IL-1）等前炎症介质诱发了以IL-8为主的中性粒细胞趋化因子的产生，使中性粒细胞向肺内移动并活化，释放酶类及活性氧，损伤肺组织。CRRT治疗具有稳定的血流动力学，除了清除过多水分、代谢废物，保持内环境稳定，还能够连续性地清除血液中存在的毒素或中分子物质（炎性介质大部分为中分子），阻断ARDS病程进展。

　　研究发现在建立急性肺损伤的狗模型中，CRRT治疗组动物血浆IL-6、IL-8水平较对照组均明显下降（

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　　<0.05）。另一项研究证实：在急性肺损伤犬模型中，与单纯机械通气治疗组相比，CRRT+机械通气治疗组的平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、体循环阻力（SVR）均保持相对稳定，而平均肺动脉压（mPAP）、肺动脉楔压（PAWP）、肺循环阻力（PVR）均有好转趋势，其血浆IL-1β水平较对照组亦明显降低（

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　　<0.05），但两组动物血浆细胞因子水平在病程中却无明显改变。在临床治疗急性重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征的过程中，CRRT治疗组血清炎性介质水平（TNF-α、IL-6、IL-8、CRP）较常规治疗组均显著下降（

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　　<0.05），其各项临床指标（腹痛、腹胀、胰腺水肿、脱机时间、血尿淀粉酶及白细胞恢复时间、并发症发生率及病死率等）恢复均优于常规治疗组（

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　　<0.05），低氧血症得以纠正，APACHEⅡ评分改善。上述研究均说明CRRT治疗对于ARDS病理过程中过多的炎性介质（如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、CRP等）均有一定清除作用，从而阻断ARDS病程进展。

　　三、调控水、电解质及酸碱平衡紊乱

　　在ARDS病程中，可能存在着多种类型不一、轻重不等的酸碱失衡情况。其中，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒较多见。严重创伤患者，可表现为呼吸性碱中毒型三重酸碱失衡（TABD）；中至重度ARDS患者常伴呼吸性碱中毒型TABD、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。ARDS出现三重酸碱失衡、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，常提示病情险恶，预后极差。内科治疗对于纠正ARDS患者严重的复杂性内环境紊乱存在诸多困难，纠正效果不理想，纠正速度难以控制，纠正程度难以预料，甚至可能出现矫枉过正的情况。CRRT治疗可连续、平稳、有效地纠正ARDS患者电解质、酸碱平衡紊乱，并且通过调节置换液碳酸氢盐的输入速度和浓度，达到纠正酸碱平衡紊乱的目的。由于碳酸氢盐的碱化作用，CRRT治疗还可有助于缓解高碳酸血症。对于ARDS患者，当存在严重低氧血症及呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应尽量避免使用枸橼酸抗凝。由于在机体严重低氧状态和酸中毒时，体内枸橼酸代谢发生障碍，导致枸橼酸蓄积，进一步加重酸碱平衡紊乱。

　　四、降低氧耗

　　ARDS患者常合并感染性疾病（如肺部感染、重症胰腺炎、创伤等），临床表现为高热和高分解代谢症状。CRRT治疗过程中输入大量低温置换液，清除过多的炎性介质，可在短时间内有效缓解ARDS患者的高热和高分解代谢状态，降低基础代谢率，使其耗氧减少，气体交换减少，从而减少CO

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　　的产生，利于保护患者肺功能，并且降低机械通气造成的肺损伤。

　　五、多脏器支持治疗

　　经过多年的不断研究和实践，CRRT技术已日渐完善，成为各种危重患者多脏器支持治疗（MOST）的重要组成部分。CRRT治疗不仅清除大量肺血管外水分，纠正肺泡和肺间质水肿，改善气体交换和组织氧供；而且具有稳定的血流动力学，能持续、稳定地控制氮质血症、水电解质及酸碱平衡；能够连续性地清除血液中的细菌内毒素和其他炎症介质；降低氧耗，减少CO

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　　的产生，改善心肺功能；并能按需要提供营养补充。南京军区总医院2006年总结回顾分析连续性高容量血液滤过治疗21例肾移植术后急性呼吸窘迫综合征的疗效，最终13例患者存活（存活率61.9%），且肾功能均较前明显恢复。综上所述，CRRT治疗ARDS患者，可有效缓解临床症状，改善预后，降低死亡率，具有广阔的临床应用前景。

　　（白云凯） 连续性肾脏替代治疗