第六节

　　病 案 分 享

　　【病案介绍】

　　患者女，16岁，因左腿挤压伤行紧急截肢手术。术后逐渐出现呼吸困难、少尿（100～300ml/24h）、高热（体温>39℃）。患者于当地医院行常规间断性血液透析3次（每日1次，每次2～4小时），但患者症状进一步恶化，因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）行气管插管及机械通气，并转入我院ICU。入院查体：体温40.5℃，心率185次/分，血压184/115mmHg，神志不清。呼吸频率35次/分，纯氧通气下氧分压为56mmHg，氧饱和度为85%，双肺遍布干湿啰音。左下肢从大腿中份处截肢，残肢高度水肿，切口有脓性分泌物。右下肢可见擦伤及水肿，皮肤张力升高。实验室检查：血肌酐327µmol/L，尿素氮20.4mmol/L，总胆红素157µmol/L，结合胆红素134µmol/L，谷丙转氨酶225IU/L，谷草转氨酶561IU/L，肌酸激酶6311IU/L，红细胞计数2.25×10

　　12

　　/L，血红蛋白67g/L，白细胞计数55.41×10

　　9

　　/L，K

　　+

　　6.8mmol/L，肌红蛋白14 000ng/ml，PT 19.9秒，APTT 102.6秒，TT 42.4秒。胸片提示大片渗出。APACHEⅡ和MODS评分分别为41和19。入院诊断：挤压综合征、横纹肌溶解、多器官功能障碍、ARDS、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、急性左侧心力衰竭、凝血功能障碍、肝功能损伤、截肢切口感染、败血症。血培养及分泌物培养提示肺炎克雷伯杆菌（ESBL）、鲍曼不动杆菌、热带念珠菌混合生长。使用抗菌药物后，患者症状缓解仍不明显。

　　【临床问题】

　　该患者进一步的血液净化模式的选择？

　　【治疗经过】

　　由于患者病情危重、血流动力学不稳定，为纠正患者体内的异常炎症状态，在对症使用抗菌药物的基础上，我们使用了杂合的持续性肾脏替代治疗（CVVH+血液灌流+血浆置换）。CVVH的模式为低温（32℃）、高通量血液滤过［置换液剂量为60ml（kg·h）］。血液灌流使用内毒素吸附树脂（Toraymyxin PMX-20，Japan）串联于滤器后的管路中，每日4次；行血液滤过时，血流量减至100ml/min，CVVH模式切换为持续缓慢超滤（SCUF）模式。每日于血液灌流后行血浆置换3小时（Microplas MPS05），置换量为新鲜冰冻血浆1000ml/h。

　　在上述治疗下，患者生命体征逐渐趋于稳定。治疗第3天，患者体温为38.4℃，心率为110次/分，呼吸频率为18次/分钟，血压为140/70mmHg，白细胞计数降至21.1×10

　　9

　　/L。肝功能及凝血指标趋于好转，胸片提示肺部渗出逐渐吸收。APACHEⅡ和MODS评分分别降至12和8。此后，患者的血液净化模式恢复为常规［35ml/（kg·h］］，各项指标继续好转。治疗第12天，患者成功撤除呼吸机；治疗第23天，患者停止CVVH，APACHEⅡ和MODS评分为2和0。在持续6个月的随访中，患者未表现出器官功能障碍。

　　【经验总结】

　　内毒素是由革兰阴性菌导致休克的主要致病物质，可造成系统炎性反应综合征（SIRS）。在本例中，抗生素对于缓解机体炎症反应的效果不明显。为有效清除循环内的炎性介质，我们联合采用了血液滤过、血液灌流、血浆置换等多种“杂合”的肾脏替代治疗模式。在高通量血液滤过中，我们使用了高截止的滤器（65kD），故能够有效清除循环中由炎症细胞所释放的细胞因子等中小分子。在血液灌流中，我们将对内毒素有亲和力的吸附柱串联在血液管路里，借此清除血液中的内毒素、打破脓毒症的级联炎症反应。在血浆置换中，我们使用新鲜冰冻血浆对患者的血浆进行置换，能够非选择性地清除各类细胞因子、炎症介质、内源性及外源性毒素。治疗后，患者脓毒血症的症状（发热、白细胞增多、血流动力学不稳定）和肝功能异常（胆红素、转氨酶升高）均显著缓解、生命体征趋于稳定。

　　小结

　　CRRT具有血流动力学干扰小、溶质清除速率稳定的优点，适合于危重脓毒症患者的抢救。多种模式杂合的CRRT根据所串联功能单元的不同，还具有清除较大分子量内外源性毒素、打破炎症级联反应、纠正凝血功能障碍等作用。 连续性肾脏替代治疗