第五节

　　不同CRRT模式在脓毒症中的应用

　　一、连续性静脉-静脉血液滤过/透析滤过（CVVH/CVVHDF）

　　连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）模式在脓毒症治疗中应用较多，但其最佳治疗剂量仍在探索中。基于此Ronco等首次提出提高CRRT剂量有助于改善脓毒症患者预后。Payen D等于2009年亦证实早期常规剂量CVVH［25ml/（kg·h），持续96小时］并不能降低脓毒症患者14天死亡率，亦不能有效清除血浆炎症介质。连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）模式将对流清除中大分子和弥散清除小分子结合起来，但目前其治疗剂量同样尚无定论。2006年Saudan等证实了在CVVH基础上增加一定的透析剂量可以改善AKI患者（脓毒症患者约占60%）的预后。多中心的ATN研究（2008年）纳入了1124名AKI患者，随机分配至高强度治疗组［CVVHDF：35ml/（kg·h）联合间歇血液透析IHD或长时低效血液透析SLED：6次 /周］和低强度治疗组［CVVHDF：20ml/（kg·h）联合 IHD/SLED：3次 /周］，两组均按照血流动力学稳定时行IHD/SLED，不稳定时行CRRT的原则进行。结果显示两组60天生存率无差异（高强度组53.6%，低强度组51.5%，

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　　=0.47），而两组中脓毒症患者均占到50%以上。在随后的RENAL研究（2009年）中，1464名AKI患者被随机分配至高剂量CVVHDF［40ml/（kg·h）］和低剂量 CVVHDF 组［25ml/（kg·h）］，两组 28 天及 90 天死亡率无差异（均为44.7%，

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　　=0.99）；两组中脓毒症患者约占50%，高剂量CVVH并不能降低脓毒症患者生存率（46.8% vs 51.2%，OR=0.84，95%CI 0.62～1.12）。因此，关于治疗脓毒血症的最佳剂量仍存在争论。目前正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究将比较标准剂量35ml/（kg·h）与大剂量70ml/（kg·h）治疗感染性休克合并AKI的疗效，我们期待其结果能给临床医师带来新的启示。

　　二、脉冲式高容量血液滤过（PHVHF）

　　高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）主要通过提高超滤率［至少45ml/（kg·h），一般 50～60ml/（kg·h），超大剂量 80ml/（kg·h）］来增加溶质的清除，HVHF 可改善难治性脓毒症休克和重症脓毒症患者的病情严重程度、改善MODS患者的存活率，还可改善心肌线粒体功能。但是HVHF要求高血流量和严密的超滤量控制，且置换液消耗量大、治疗费用昂贵，脉冲式高容量血液滤过（pulse high volume hemofiltration，PHVHF）模式的出现弥补了这些不足，更能维持脓毒症患者血流动力学的稳定（目标MAP值>70mmHg），减少血管活性药物的使用。研究显示：采用每天CVVH［35ml/（kg·h），16～18小时］加用PHVHF［85ml/（kg·h），6～8小时］的方案治疗15名严重脓毒症患者，平均PHVHF治疗次数为3～4次/人。结果28天死亡率为46.7%，较按照SPACHEⅡ和SAPS评分预期的死亡率（72%、68%）明显降低。采用PHVHF治疗期间及治疗后患者收缩压明显上升并能维持≥130mmHg，去甲肾上腺素用量显著减少，证实PHVHF是一种疗效确切且成本效益比较高的治疗模式。

　　三、持续性缓慢低效透析（SLED）

　　持续性缓慢低效透析（sustained low-efficiency hemodialysis，SLED）是将传统IHD与CRRT“杂合”，形成一种介于两者之间的新型持续性血液净化模式，容易维护、花费少，可有效清除危重患者的低分子小溶质，提供好的血流动力学耐受。

　　四、高截止血液滤过（HCOHF）

　　高截止血液滤过（high cut-off hemofiltration，HCOHF）采用大孔径的滤过膜以增强对流效应，可以滤过分子量在 15～60kD 的大分子，能有效清除 IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、HMGB-1等炎症介质，同时在恢复免疫细胞功能，改善循环，减少白蛋白丢失等方面优于现有的其他CRRT模式。

　　五、高吸附血液滤过（HAHF）

　　高吸附血液滤过（high adsorption hemofiltration，HAHF）通过加快血滤器的更换频率来增加炎性介质吸附，从而有效地减少血管活性药物的使用。也可使用专门的血液吸附柱串联在滤器后，使血液中相应颗粒大小的分子嵌顿在蜂窝状的吸附材料中，起到物理清除炎症因子的效果。

　　六、血液灌流（HP）

　　血液灌流（hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化后的血液输回体内的一种治疗方法。与传统血液透析或滤过相比，血液灌流能更有选择性地清除某一分子量范围的溶质，尤其对于中大分子的炎性介质和毒素具有较好的清除作用。

　　七、血浆置换（PE）

　　血浆置换（plasma exchange，PE）是将脓毒症患者的血液引入血浆分离器，将分离出的血浆弃去，并补充一定量的新鲜血浆或者代用品（如4%人血清白蛋白，林格液等）。血浆置换的优势在于可以非选择性的大量清除患者血浆内的大中小分子，打破炎性瀑布反应，常可获得较好的近期治疗效果。

　　八、配对血浆分离吸附（CPFA）

　　配对血浆分离吸附（coupled plasma filtration adsorption，CPFA）是在传统CRRT基础上串联血浆吸附的新型治疗模式。可明显减少血管活性药物使用量，且更好的改善了患者免疫抑制状态。

　　九、生物人工肾（RAD）

　　生物人工肾（renal artificial device，RAD）是含有具备生物活性的人远端肾小管细胞的一种生物反应器。RAD使用非自体人肾小管细胞，沿滤器空纤维的内表面牛长，串联于CRRT管路中，让肾细胞重新吸附和清除血路中的物质，同时模仿肾小管的转运、代谢和内分泌功能。研究发现RAD具有较好的安全性且能有效清除IL-6、IL-10等炎症介质，RAD组的病死相对风险约为CRRT组的50%，而且在肾功能恢复和改善存活率方面更有优势，是一种较有前景的治疗手段。 连续性肾脏替代治疗