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　　第7章 肮脏、残忍和短命：疾病与早逝

　　在这些结果中，引人注目的是，在多个领域实际上消除或者有效控制了传染病，这些病菌通过水、牛奶、食物或者昆虫、啮齿动物以及人类自身传播。因此，在像美国这样的一些国家中，黄热病、伤寒、白喉和疟疾之类曾经可怕的疾病已经成为过去。

　　——乔治·罗森（George Rosen，1958）

　　引言

　　之前的各章回顾了重大发明及其补充性的后续创新对提高生活水平的作用，这些发明和创新提供了新的产品和服务，提高了消费者福利，增加了闲暇时间的价值，减少了家庭生产的乏味和单调。本章将考察另一个维度的发展，这一系列发展能够延长预期寿命，从而使人们享受时光和新产品的年限增加。在本书第一篇覆盖的1870—1940年这一时间段内，所有年龄段的预期寿命都得到了提高，其中又以出生时的预期寿命提高最快，因为这些年见证了婴儿死亡率的近乎根除。根据一些估计，死亡率尤其是婴儿死亡率下降的价值与同一时期市场购买的所有商品和服务增长的价值一样大。

　　站在当前有利的位置预测未来经济发展时，要格外重视基因解码和干细胞等医学研究可能带来的持续进步。一般认为，20世纪30年代至40年代发明了抗生素，70年代后开发了治疗癌症的放疗和化疗技术，出现了包括CT（电子计算机断层扫描）和MRI（核磁共振成像）在内的能够提高多种疾病确诊率的电子设备，医学发展的步伐一直在加快。因此，如果说预期寿命提高的年增长率在20世纪前半叶是后半叶的两倍，许多读者都会感到惊讶。大卫·卡特勒和格兰特·米勒认为，“连同19世纪末期，在美国历史上没有任何一个有记载的时期（像1900—1940年一样）见证了死亡率如此迅速地下降。”

　　预期寿命的划时代提高是如何实现的呢？本章总结了多种解释。其中涉及城市卫生基础设施的发展，包括自来水和独立的污水管道，它们都是1870—1929年美国住宅“网络化”的一部分（在第4章中讨论过）。路易斯·巴斯德的细菌致病论也功不可没，它的贡献在于使公众意识到大量昆虫和积水池中隐藏的危险。内燃机应得的那部分功劳在于它把城里的马匹和大量散落在城市街道上的马粪和马尿移出了城市。19世纪70年代发明的窗纱的贡献则在于，它在农舍上建立了一道屏障，阻止昆虫往返于动物粪便和家庭餐桌之间。至于政府的行动，在地方层面上建设了城市卫生基础设施，在国家层面上成立了食品药品管理局。

　　再没有哪个时期能够像1870—1940年那样，说明健康和长寿所依靠的绝不仅仅是医生和医院方面的支出。这个主题现在已经成为常识，分析师思考美国预期寿命在世界上排名之所以较低，有多少可归因于肥胖和吸烟等健康产业之外的因素。然而，卫生保健部门的作用随着时间推移变得日益重要。1870—1940年的一项伟大成就是婴幼儿死亡率的迅速下降。相比之下，60岁人群的预期寿命在1940年之后比之前提高得更快。

　　本书从加里·贝克尔的时间经济学理论的角度考察家庭。家庭购买市场生产的商品和服务，再用自己的时间生产能带来效用的最终产品，比如一顿家常便饭或者一个小时收听收音机的时光。因此在这个效用函数中，有一个以商品、服务和时间为投入品的家庭生产函数。乔尔·莫克尔和丽贝卡·斯坦扩展了这一解释，并将之用于分析健康。在他们看来，家庭生产函数生产的不仅仅是享受，还有身体健康，因为消费者会购买肥皂和阿司匹林之类的商品。但烟草之类的商品会削弱健康。同一个商品能在提供享受的同时导致身体的不健康，比如过多的食物会导致肥胖，抽烟会导致肺癌。根据他们的解释，20世纪早期死亡率下降的一个重要原因是个体家庭层面对健康知识有了更多的了解。

　　不管预期寿命的提高是如何实现的，它的重要价值是无可争议的。虽然专家对于在任何给定时间下的医疗进步是否使人均GDP增长估值提高50%或者100%这一点存在争议，但我们所做的研究认为这一价值是惊人的。婴儿死亡率下降的价值要大于提高一个65岁老人预期寿命的价值，这意味着相比于1940年之后，在1940年之前健康状况的改善对家庭福利的增加贡献更大。生活水平的提高不仅可以用预期寿命的改变来衡量，也可以质量调整寿命年（QALYs）来衡量，这一指标试图以定量方式衡量医疗干预的结果。

　　本章的中心任务不仅是解释1870—1940年预期寿命的迅速增加，还包括识别除降低死亡率之外改善生活质量的其他变化。第一步是从不同年龄的预期寿命、死亡率和死亡原因等维度量化这些进步，然后研究导致进步的各种原因。备选项包括卫生部门之外的进步，主要有饮食、营养、自来水和下水道、食品和药品监管，以及工业事故和暴力的减少。在卫生领域，我们把预期寿命的提高归功于阿司匹林等早期药物的发明和包括早期X光机在内的医疗技术进步。我们会问，在药物匮乏且医学知识原始的早年，“医生和医院做了什么？”卫生保健的转变同样也能追溯到1890—1940年，在这50年间，美国生活水平的其他许多方面也发生了变革。医院与其他新机构，比如旅馆、工厂、俱乐部、歌剧院、交响乐团、影院、高中和大学一道，采取了与现代大致相当的形式。

　　空前绝后：1870—1940年生活水平改善的维度

　　在1870年之前，死亡率和预期寿命这两个方面都没有改善，而且在大多数的数据序列中，1890年之前也没有什么改善。1870—1879年20岁男性的预期寿命和1750—1779年时是一样的，对女性而言实际上还更低。预期寿命提高最主要的事实是婴儿死亡率的下降，如图7.1所示。1880年时每1000个新生儿中死亡215个，这一比例和早在英国都铎王朝时期所报道的每1000个新生儿中死亡200～250个的比例持平。1850—1880年没有出现改善，紧接着的1890—1950年婴儿死亡率出现了锐减，1950年之后以一种缓慢得多的速率继续下降。婴儿死亡率历史性的下降集中在1890—1950年的60年间，这也是美国经济增长史中最重要的事实之一。1880—1950年，每1000个新生儿中由于这一改善而多存活的有188个，而在1950—2010年仅仅多存活21个。

　　图7.1 1850—2000年白人婴儿死亡率

　　资料来源：HSUS序列Ab9。

　　预期寿命直到1890年才开始了历史性的提高，这一点与1890年之前环境恶化的大量证据相一致。罗伯特·希格斯总结道：“没有什么证据能表明19世纪中期乡村的死亡率明显低于一个世纪之前。”罗德里克·弗拉德和罗伯特·福格尔以及他们的合著者表明，10岁人群的预期寿命在1790—1850年稳步下降，之后直到1880年都保持不变，再之后才开始有所改善。同样，出生时的预期寿命在1850—1880年也保持不变，在1890年之后才开始稳步提升。与认为一个世纪后才出现大幅改善的观点相一致的证据，来自同一位作者编制的有关人类身高方面的事实。该证据表明，在19世纪30年代至90年代期间出生的人，身高逐步下降，之后出现了稳步上升，其中在1890—1930年提升的速度最快。还有独立的证据表明，马萨诸塞州的预期寿命在1890—1920年的提高比1890年之前一个世纪的提高都要多。

　　历史研究一致发现，城市地区比农村地区死亡率更高，预期寿命更低。农村地区的食物更加新鲜，而当食物送达城市消费者的时候往往已经变质。人们在城市里住得更近，传染病传播得更快，城中的死水也比农村中的更容易繁殖携带疾病的昆虫，拥挤的城市旧式公寓中的房间常常没有窗户，通风条件差，这些都容易导致疾病和死亡。根据一项估计，1900年农村地区白人男性出生时预期寿命为46岁，而城市地区白人男性出生时预期寿命为39.1岁；对于白人女性的预期寿命而言，农村和城市间的差距大约是男性预期寿命差距的一半。“城市化使人们从低死亡率地区迁移到了高死亡率的环境之中，这是为了获得城市中更多的经济机会而付出的代价。”正是19世纪末期的工业化，使空气和水污染带来的危险达到了前所未有的程度：

　　矿井和铁轨让大地变得伤痕累累；工厂烟尘让空气变得污浊昏暗；工业废弃物污染了水源，受污染的水流倾泻而下肆意腐蚀着曾经覆盖着森林的山坡。美国人成为自己国家的帝国主义者。 注释标题 参见Hart（1950，第157页）。

　　图7.2突出说明，年龄直至70岁的较大年龄人群的预期寿命提高幅度与出生时预期寿命提高幅度相比，有显著的差异。该图显示1950年是拐点，在那之后，出生时预期寿命的提高幅度较之前明显放缓。但从年龄更大的每个人群看，预期寿命的提高都要少得多，这可直接推论出战胜婴儿死亡率是总体预期寿命提高的一部分。1890—1950年出生时预期寿命的提高幅度是1950—1998年的两倍（分别为每年提高0.32年和0.15年），对于70岁人群的预期寿命来说情况正好相反（两个时间段每年分别增加0.03年和0.05年）。当美国人成功度过了童年之后，他们的预期寿命并没有随着时间推移迅速提高。我们想起美国历史上一个最奇怪的巧合：约翰·亚当斯和托马斯·杰斐逊都死于1826年7月4日，正值独立宣言50周年纪念日，亚当斯是90岁高龄，杰斐逊是83岁。虽然用现代的标准来看，那时的婴儿死亡率出奇地高，但即使在18世纪，从儿童早期幸存下来的美国人也有可能活得像亚当斯和杰斐逊一样长寿。

　　图7.2 1870—2008年与1870年相比不同年龄组预期寿命提高年数

　　资料来源：HSUS序列Ab656-Ab667，2002 SAUS no.93，2003 SAUS no.107，2004-2005 SAUS no.94，2006 SAUS no.98，2007 SAUS 表100，2008 SAUS表101，2009 SAUS表103，2010 SAUS表105，2011 SAUS表105，以及2012 SAUS表107。

　　描述婴儿死亡率对预期寿命提高的作用，还有一种方式是绘制存活率。100个出生的人中，活到了从1岁到80岁每一个年龄上的分别有多少人？图7.3描绘了三组存活率，分别是1870年、1940年和1997年。代表1870年组的较低曲线明确地显示了婴儿死亡率在降低存活率方面的破坏性作用，到5岁的时候存活率就降到75%，相比之下，1940年组为94%，1997年组为99%。该图也显示，1870年这组到50岁时已有一半人过世，而1940年和1997年这两组分别到67岁和77岁时存活率才降到50%。凯文·墨菲和罗伯特·托佩尔通过简单的事实比较就捕捉到了这一引人注目的进步：“1900年，在美国出生的男性将近18%在1岁之前就夭折了；而现在到62岁时累积死亡率才达到18%。”

　　图7.3 1870年、1940年和1997年各年龄组的存活率

　　资料来源：HSUS序列Ab706-728。

　　北部州的死亡率一直比南部州的低，南部白人的死亡率比非白人的低。由于奴隶制和美国内战后时期贫穷和歧视的持续影响，在1900年时，非白人男性和女性出生时预期寿命比相应的白人要少16～17年。到1940年，这一差距明显缩小。1900—1940年，白人男性出生时预期寿命从48岁提高到63岁，非白人男性从33岁提高到52岁，二者的差距从15年减少到11年，但差距依然很大。对女性而言，同一时期，差距从16年降到了12年。非白人预期寿命较短的一个原因是明确的种族隔离政策，不向城市和农村的非白人地区提供白人地区有的自来水和生活污水处理等现代便利设施。

　　其他各章强调，1870年后数十年内美国人民的生活条件以前所未有的速度发生着改变。这一点同样发生在1870年时占75%的农村人口死亡率上。在1870—1910年的40年间，农村地区死亡率下降了30%～40%。正如罗伯特·希格斯所说：

　　在1870年后的半个世纪里，美国农村地区发生的事情不亚于一场重大革命。这么长时间、这么大幅度的死亡率下降在1870年之前的美国历史上是极不可能出现的。 注释标题 参见Higgs（1973，第182页）。

　　自来水和下水道：死亡率降低的主要原因

　　道格拉斯·伊贝克和罗伯特·普雷斯顿强调了有关死亡率下降的核心问题。他们指出“死亡是一起生物事件，所有的影响因素最终肯定都是从生物学因素上影响死亡率的”。他们关于婴儿死亡率下降的分析同样简明扼要：“在一个世纪之前，影响美国婴幼儿死亡率的主要生物因素是与传染病的接触，以及人们对此的反应。”即使在巴斯德细菌致病论正式确立以及治疗特定传染病的方法被发现之前，人们也普遍认为城市是不健康的地方。在1858年，作家将城市描述为一个带来糟糕的健康状况和死亡的世界：

　　贪婪诱发了贫困，拥挤而狭窄的房屋坐落在肮脏的街道和恶臭的院落中，成为致命臭气的长期来源，这些臭气有可能飘到邻近富丽堂皇的大厦，给那里带来疾病和哀痛，而一旦在任何一个城市中瘟疫的扩散范围达到流行病的程度，商业和贸易就会被驱赶到更健康的市场中去。 注释标题 参见Harris and Reid（1858年，第iv页）。瘴气病原论被广泛认为是现代细菌致病论的前身，它提出传染病的扩散是由于‘不健康的空气’，比如来自腐烂的垃圾和沼泽的臭味。

　　在1940年以前，医生和医院的医疗护理改善对死亡率下降以及与之相伴的出生时预期寿命提高的影响相对较小。希格斯总结道：“1870—1920年，医疗实践的改变对农村总体死亡率下降的贡献往好了说也几乎可以忽略不计。”对这一观点最直言不讳的支持者是麦金利夫妇（John and Sonja McKinlay），他们绘制了与图7.4类似的图，我们将那幅图的截止日期从1972年更新至2009年。这一更新后的图描绘了总体死亡率和减掉8种传染病影响后的死亡率。

　　图7.4 1900—2009年的死亡率

　　资料来源：HSUS序列Bd46和Ab929-943，2002 SAUS no.101，2003 SAUS no.116，2006 SAUS no.107和2012 SAUS表120和表134。

　　从中得出的第一个结论是，1900年超过37%的死亡是由传染病导致的，但到1955年这一比例下降到不足5%，到2009年仅为2%。与之相反，在这段相同的时期内，三种慢性疾病（心脏病、中风和癌症）导致的死亡率从7%上升到60%。第二个结论是，到1955年几乎所有的传染病死亡率都已出现下降，这是在医疗保健支出占GDP的比例从20世纪50年代中期的4%不可阻挡地上升到2010年的17%之前实现的。本章的一个核心问题是，1940年之前死亡率下降的主要原因与药品、医生和医院是否有关？如果没有关系，是哪些因素造成了这一下降？

　　在解决这个问题之前，需注意图7.4中1918—1919年传染病导致了死亡人数的迅速上升，打断了死亡率相对平稳的下降。整整67.5万名美国人死于1918—1919年的西班牙大流感，而这在全球死亡人数中仅占较小的比例，全球死亡人数估计达到2000万至5000万，远超过“一战”造成的死亡人数。这一大流感的具体原因一直未被确定，有关病毒的研究在那时还处于起步阶段。直到1933年甲型流感病毒才被分离出来，1944年才推出第一种流感疫苗。这种流感之所以被冠以“西班牙”之名，是因为战时审查制度限制报道，以维持公众士气，而西班牙是战时中立国，有关这一流感的大多数报道来自那里，导致人们认为西班牙是这一流感的源头。

　　抛开1918—1919年西班牙大流感，对传染病的征服在20世纪上半叶逐渐推进。麦金利夫妇比较了每一种传染病死亡率的下降时间和旨在治疗这种疾病的医疗干预如青霉素和其他疫苗的引入时间，他们的发现是惊人的：大多数重大疾病尤其是肺结核和流感死亡率的下降，在医疗干预介入之前就开始了。他们得到的结论是：“1900年以来，医疗措施对美国死亡率下降的总贡献率的合理估计上限可能是3.5%。”

　　爱德华·米克同意麦金利夫妇的观点，他认为，大约从1885年开始，死亡率下降的主要推动力是制服了传染病。米克反对将医疗实践的进步以及病原体的病毒性基因改变作为原因。相反，他关注公共卫生领域的重大改善，比如城市卫生基础设施，包括过滤自来水的集中式供应和污水管道，第4章将这一点作为1870—1940年美国城市地区“住宅网络化”发展的内容加以强调过。米克提供的数据表明，在开始供应自来水之后，美国20个城市斑疹伤寒发病率急剧下降。关于供应洁净水的重要性并不是一个新观念：“自远古以来，人们就意识到这一点，要想保持健康，就必须将尿液和粪便之类的排泄物同食物和饮品严格地分开。”

　　在伟大发明的历史中，用压力将水通过管道输送到家庭和企业的重要性常常被忽视。第4章关注水在建立“网络化住宅”中的作用，并指出水的入户减少了家庭主妇打水这项苦差事，在那之前，她们不得不像牲口一样每年搬运足够多的水供家庭使用。在这一章中，我们将自来水供应系统和生活污水系统与20世纪前半叶死亡率的下降联系起来。除了个人便利和健康之外，广泛使用的自来水的更多用途可能被忽略或者遗忘了，多样化的用途说明了各城镇为什么竞相争取实现完全的管道化供水：

　　供水最重要的一个公共用途也许是灭火……其他重要的公共用途有街道洒水和下水道冲洗，为公共建筑供水，以及为饮用和观赏喷泉供水……良好的供水累积产生的所有益处都会从许多方面间接增强一个城镇的吸引力，并提高这个地方的房产价值。 注释标题 参见Turneaure and Russell（1940，第11页）。

　　1890—1940年是过滤自来水和下水管道铺设速度最快的时期。过滤自来水供应的家庭占比一开始增长缓慢，从1880年的0.3%到1890年的1.5%再到1900年的6.3%。之后城市地区迎来了供水系统建设的高峰期，到1910年时城市地区使用自来水的家庭占比提高到了25%，到1925年达到了42%。根据第一次家计普查（见表4.4），到1940年，足足有93%的城市家庭使用自来水，83%有单独使用的室内厕所。从1910年的25%到1940年的93%，美国城市地区过滤自来水使用率的大幅提高与莫克尔和斯坦的说法有冲突，他们认为“到1914年自来水就基本普及了”。虽然我不同意他们所说的时间，但同意他们的结论：“最终征服我们的还是自来水，它改变了这个世界，成为我们日常生活的一部分。”

　　希格斯将美国城市地区自来水、下水道和公共卫生计划的核心作用同缺乏这些改善的美国农村地区进行了比较：

　　农村人口继续通过传统的渠道取水，在大多数情况下通过浅水井、泉水、水池取水。牛奶未使用巴氏杀菌。厕所仍用同样原始的方式处理人类排泄物。简而言之，1890—1920年，在美国大城市成功的公共卫生运动几乎完全绕开了乡村地区。 注释标题 参见Higgs（1973，第187页）。

　　事实上，一开始在农村地区建立自来水供应装置的动机是防止火灾，并没有关心水的洁净与否。1940年的普查证实，在美国城市地区自来水普及之后，农村地区还是依赖水井与河流。

　　历史学家没有将自来水和下水道基础设施的推广归因于任何技术变革，而是归因于优先事项的改变，包括发现一些疾病是由不洁净的水传播的，同时归因于日益增长的财富，它使投资能够得到资金，还归因于充分领先的欧洲榜样作用，欧洲早在1875年就建成了大量的基础设施。另一个推动力是1878年孟菲斯黄热病的流行，这种疾病杀死了孟菲斯城市人口的10%。虽然之后不久就确定了蚊子是病因，但在1878年病因是未知的，即使患者都出现了黄疸、肝肾功能衰竭等普遍症状，之后“患者真的变成了黄色并在痛苦中死去”。

　　早期的市政供水系统并不是万能灵药，很多水传疾病都不能被预防，原因在于街道上的动物排泄物被街道清洁工扫到了排水沟中并最终进入了市政供水系统。很多城市的下水管道要么建在河流上，要么建在五大湖上，都排到了饮用水源的水体中。在19世纪末期让家庭认识到保持清洁对预防疾病的好处从而改变对保持清洁的态度是一回事，而要真正保持清洁又是另一回事，因此向冷热水和室内浴室的转变成了关键。今天冲澡所能察觉到的成本是微不足道的——打上香皂在热水下站两三分钟。但在室内管道设施出现之前是非常不同的，那时洗澡是在一个大的金属容器中，需要先把水运进家后再加热，过程冗长乏味。

　　19世纪末期公共卫生运动的首要目标是建立一个普遍的洁净饮用水供应和污水处理系统。事实上，洁净饮用水技术被称为“或许是20世纪最重要的公共卫生干预”。基于1890年和1900年城市比较的实证研究表明，以人均供水系统英里数和每英亩供水系统英里数衡量的供水系统的建设程度，不仅与婴儿死亡率而且同成人死亡率都呈显著的负相关。在那个时期，腹泻、伤寒、结核、白喉这四类疾病的减少可以解释总死亡率下降的80%。

　　卡特勒和米勒将氯化消毒发生重大进步的时间确定为1906—1918年，过滤发生重大进步的时间在1906—1922年。这与一种主要的水传疾病伤寒症造成的死亡率极其迅速地下降在时间上是吻合的，伤寒在1900—1920年下降了80%。1910年之前，“水很丰富但几乎没有洁净的”。“在19世纪50年代中期就有了家用过滤器，但直到19世纪70年代它才成为家庭中的常见物品。”

　　这些作者估计，洁净的过滤自来水和氯化消毒系统能够解释1900—1936年总体死亡率下降的一半、婴儿死亡率下降的75%以及儿童死亡率下降的67%。

　　巴斯德的细菌致病论以及从掺假到监管的转变

　　除了城市卫生基础设施的快速推广，1940年之前死亡率的下降还有其他补充解释。即使卡特勒和米勒的研究结果也为这些解释留下了空间。除了洁净的饮用水和下水道之外，公共卫生运动还有其他目标，包括“街道的整体洁净，贫民窟住房的改善，对食品和牛奶的检查、检疫和消毒措施，以及白喉抗毒素的分发”。1880—1900年，“平均一年发现一种病原生物”的一系列科学发现被统称为“巴斯德革命”。19世纪后期几十年内进行的实验确定了多种疾病的细菌病因，这可谓以惊人的速度发生的科技革命。

　　虽然最初的研究大多数在德国进行，但到1900年美国已成为实施传染病预防工作的领导者。大多数州和城市建立了包括细菌诊断实验室在内的公共卫生实验室。1892年在纽约建立的一个实验室在两年之内就发明了最早的白喉抗毒素，并在20年内实施了一个有效的疫苗接种项目，结果死亡率从1894年每10万人785人下降到1950年的每10万人仅1.1人。在60年的时间里，导致死亡的一个重要因素就被彻底消灭了。很快，研究扩展到“结核、痢疾、肺炎、伤寒、猩红热以及牛奶在疾病中的作用”等细菌病因。

　　洁净自来水的到来不仅有助于战胜水传疾病，而且提高了住宅和家庭本身的清洁程度。当不得不靠双手把水提到家中时，用循环使用的水洗澡最多也就是星期六晚间奢侈一下。方便注水的成人浴缸逐渐代替了洗澡盆，虽然在公寓或者住宅配备自动热水器之前，需要先用火炉把水加热。

　　在这些补充解释中，还有巴斯德理论对父母尤其是母亲行为的影响。莫克尔和斯坦建立了一个理解死亡率下降的生产函数，将外部环境的影响与家庭自身的选择结合起来，这种选择把市场购买的商品和服务同自有时间进行组合，从而得到健康这一产出。根据这一分析框架，外部环境的变化包括洁净饮用水和下水道的易得性，以及随着马匹向机动车辆的转变，街道上动物排泄物减少后环境更加干净。从市场购买的食品的质量变化，包括污染和掺假的减少，都算在家庭的外部环境之中。

　　19世纪末面临的另一个环境问题是空气污染。工业企业集中在芝加哥，“连烟雾都具有罕见的攻击性”。对于芝加哥，鲁德亚德·吉卜林非常坦率地说道：“见到它之后我就极不希望再看见它。它的空气就是尘土。”世界上最大的屠宰场又“为芝加哥的空气增加了刺鼻的气味”。在堪萨斯城，四处乱跑的猪把城市搞得脏乱不堪，恶臭是如此熏人，以至于奥斯卡·王尔德评论道：“即使石头人的眼睛也会被熏出泪来。”纽约也未能幸免，得到如下评论：

　　没有垃圾场，没有下水道，没有什么容器能比在漫长旱季中纽约城特定地区的空气容纳更大量、更多种的污垢了。没有屏障能将它隔离在外，没有社会差别能让谁幸免；家里不干净，也没有个人卫生措施能使洁净的空气取代污秽的空气。 注释标题 本段引文来自Bettmann（1974，第2、10、14页）。

　　在一系列选择中，对于所购商品和时间的使用同更好的健康结果之间的关系，家庭已有更多的了解。这包括购物时购买更多的肥皂和消毒剂以减少细菌和传染病，也包括让婴儿尽可能远离患有传染病的家庭成员。虽然人们很早就知道母乳喂养在健康方面的优势，但这种行为因为能够让婴儿免受不干净的牛奶和水的感染而有了新的吸引力。莫克尔和斯坦强调了学习和公共教育在推动行为改变、加快死亡率下降方面的作用。

　　食品变质和掺假并不是1890年后亟须解决的老问题，而是工业化本身产生的一个新问题。在1870年之前，美国人主要生活在农场和小城镇中，大部分食物要么是自家产的要么是从邻居家买的。每个家庭都可以采取措施，防止食物腐烂和受污染。但随着美国城市化的推进，越来越多的食品在工厂中生产，并需要长距离运输，而此时机械制冷还未发明。贪婪的食品制造商掺假造假，并用新的化学方法染色，掩盖真相，大多数食品掺了假，消费者对此无能为力。因为能获得的未掺假产品如此之少，消费者只有靠买不同的品牌，加以品尝并观察结果，才能做出明智的选择。有关牛奶掺假，一个愤世嫉俗者曾评论道：“缺水就能让牛奶商破产……所有商人需要的就是一个水泵，把2夸脱牛奶增加到1加仑……为了改善病牛牛奶的颜色，他们经常往里面加糖浆、白垩粉或者熟石膏。”由于掺假用的是受污染的水，市场上购买的牛奶非常危险。“直到1900年，这个国家供应的牛奶依然受到肺结核、伤寒、白喉、猩红热和链球菌的严重污染。”

　　甚至啤酒和酒精饮料都掺了假。纽约州罗彻斯特市的一位退休啤酒制造商透露，在制造过程中“水杨酸、苦木、丹宁酸、甘油和葡萄糖”都被加进他生产的啤酒里。纽约城一位退休的烈酒制造商告诉记者，“人们在纽约买到纯白兰地的机会和被闪电击中的机会一样大”。在1906年厄普顿·辛克莱对芝加哥屠宰场那令人不安的揭露之前，纽约卫生委员在1869年就报告指出，食品被挂在货架上或者放在柜台上，“逐渐变质并最终变成完全有毒”。在19世纪80年代初期，这一切都几乎没有取得什么进展：

　　纽约市大多数待宰的动物……穿过迷宫一样的居民街区，一路散落着粪便，带起大量灰尘，苍蝇横飞尾随，就这样到达屠宰场。其余部分来自城市里臭名昭著的肮脏牛奶厂中用酒厂泔水喂养的病牛……孩童们在屠宰场排水沟渠的下游玩耍。 注释标题 参见Goodwin（1999，第19页）。

　　19世纪80年代和90年代在清洁此类恶劣环境方面逐渐取得了进展，这是美国历史上由妇女领导的第一场政治运动的成就。1884年成立了纽约女士健康保护协会（LPHA），很快一些类似的组织加入进来，该组织发起了一场全国范围的改革运动，要求屠宰场所有者进行大幅度改革，这一政治压力在屠宰场所有者的游说和政治捐款下遭到了强烈的抵制，但最终民意通过对立法的影响而取得了胜利。改革者同完全以利润为目标的掺假和污染供应商之间的斗争高潮出现得非常突然。在1906年2月，厄普顿·辛克莱的《屠场》出版了。这本书是有关芝加哥屠宰场的半虚构故事，辛克莱本打算让《屠场》成为“工人运动中的《汤姆叔叔的小屋》”。几乎20年后，女士健康保护协会揭露了纽约的情况，有关细节甚至更加令人作呕：肉“没有洗过……就被放在烂棚车里从一个房间推到另一个房间，整个过程都沾染了灰尘、碎片、地板上的污秽，患有结核病或者其他疾病的工人随地吐痰”。

　　《屠场》这本书当即成了畅销书，而且由于它指控联邦肉类检疫员受贿，立刻引起了西奥多·罗斯福总统的注意，下令展开调查，包括美国劳动专员在内的联邦高级官员亲自调查，汇报的情况差不多和辛克莱描述的一样糟糕。从发现这一弊端到提出相应的解决方案，间隔时间之短可能创下了美国规制史上的纪录，政治补救方案在几周之内就出台了。在1906年6月初政府报告和全国报纸发布令人震惊的报道之后，“猪油、香肠、罐头食品的交易几乎都停止了……餐厅的生意据报道也出现大幅下降”。到6月30日，国会立刻通过了《纯净食品和药品法案》，西奥多·罗斯福签署使之成为法律，并建立了监管机构，它就是现在的食品药品管理局的前身。报纸和其他出版物称赞这一法案为“国会有史以来通过的最重要的立法之一”。

　　评论员将这一划时代的立法向前追溯了至少20年。但显然辛克莱的书是让这一宜早不宜迟的立法变成现实的催化剂：

　　辛克莱的小说之所以“引起这么大的反响”，是因为它将人们对商业化的食品和药品“已经知道或者怀疑的事加以确认并予以公开”。《屠场》只不过是食品安全这一“长期风潮”的“壮观而又戏剧性的高潮”，推动这一风潮的是那些“耐心的调查者”，包括妇女组织、食品分析员、新闻记者以及其他改革家和利他主义者。 注释标题 参见Goodwin（1999，第264页）；她的引用有多个来源。

　　在立法通过后的那些年里，食品生产的改善进展缓慢，因为必须雇用和训练检疫员，而且食品生产商也尽其所能地推迟立法的全面实施。州和地方政府逐渐通过了各自的立法并实施规则和检查。巴斯德的细菌致病论被广泛接受，对食品生产的每一个环节，从屠宰场到其他每一类食品生产商、零售商、餐厅以及酒吧，人们都更加重视清洁。预防疾病的范围扩展到包括虫害防治，用现代卫生的饮水器替代敞开的水桶，以及禁止在公共场合吐痰。

　　药店和驯服药品流通的“狂野西部”

　　19世纪末期，购买药品的情形是这样的：在狂野的西部边疆，不需要医生的处方，顾客就能在柜台上自由地买到任何种类的药品。在1870年之前，药店实质上是不受规制的。“一般认为药品掺假非常普遍，药力大大减弱，医生通常开出过量的处方。”药品从药店唾手可得提升了药剂师相对于医生的地位。药店向顾客出售三类不同的药：第一类是具有疗效甚至到今天依然得到认可的有信誉药物，不仅包括阿司匹林，还包括吗啡、奎宁和白喉抗毒素。第二类由专利药组成，这类药大力宣传神奇疗效，但实际上成分只不过是彩色的水加酒精。第三类包括吗啡和其他麻醉剂，现在这些麻醉剂很大程度是被禁止的，但在1900年很容易得到，比如鸦片、可卡因和海洛因。第二类和第三类药有一些重叠，因为一些专利药的成分也包括鸦片。

　　到19世纪80年代，原先被雇来修建第一条横贯美国大陆铁路的中国移民在旧金山和其他地方建立了中国飞地，并开设了鸦片馆，让烟瘾在当地人群中传播。在1880—1930年，不仅鸦片及其衍生产品，还包括可卡因，都是治疗疼痛、改善睡眠、减轻咳嗽以及治疗其他医学疾病的常用疗法。因为购买药品不需要处方，所以药剂师具有非常高的地位，被寄予能够为顾客诊断疾病的厚望。几乎所有药房老板都忍不住将最有利可图的药品卖给消费者，这些药品有的来自转售，有的是药房拿几种材料自制的。药剂师遇到的最有力的新竞争，就是人们能够通过邮购商品目录以更低的价格获得许多药品，尤其是专利药。

　　在这个对现在的我们来说非常陌生的混乱世界中，任何处方药没有医生的处方也可以得到。虽然没有医生的处方，药剂师也能出售这些药，但医生的处方仍具有推广作用。当一位病人带着名医的处方购买某种特定药品时，药剂师就可以宣传这种特定药品是某著名医生认可的万能灵药。然而，因为医生并不是只能开处方，他们也可以在办公室直接向病人卖药，以增加自己的收入，这就破坏了药剂师的生意。在19世纪末期，报纸和制药公司之间也存在类似的共生关系。药品广泛地在报纸上打广告，作为回馈，报纸压制了有关药品使用导致的任何危险或者副作用的报道。

　　在19世纪80年代和90年代，因反对酒精而广为人知的基督教妇女禁酒联合会（WCTU）成为反对所有成瘾药品的领导组织。1898年它的一本宣传小册子宣称，美国看上去“已经彻底沦为可卡因瘾君子的国度”，而且医生都“漫不经心、自私自利、毫无原则、粗心大意”。1906年的《纯净食品和药品法案》迈出了规制药品营销的第一步。任何含有酒精、吗啡、可卡因、海洛因、大麻的产品都必须明确注明，但并没有受到禁止。从1914年到20世纪30年代，更多的立法和执法有效地禁止了这些药品，在1920—1933年《禁酒令》生效期间，酒精也在禁止之列。

　　1940年之前，有效的药品并没有多少，那些在市场上销售的药品能治疗表面症状，但在治疗根本的病情时却没有效果。在那个时期，药剂师事实上可以将一些药物成分混合成药品加以出售，而不仅仅是转售大型制药企业生产的药品。相比于政府规制的影响，消费者自己试错对购买决定有更大的影响。在1935年发现磺胺类药和“二战”期间发现青霉素后，发现有效药品的速度大幅提高。因为这一加速的大部分影响在1940年之后才体现出来，所以在第14章再进行探讨。

　　在1906年食品和药品立法之后，经过多年的争论，1938年通过了新的食品和药品法案，监管环境发生了根本的改变。第一个重要的改变是要求食品药品管理局批准引入新发明的药品。第二个改变或许更加根本，要求许多常用药也需要医生的处方。这将之前药品公司没有理由向医生打广告的世界彻底转变成一个新的世界，在这个世界里医生被广告、四处兜售的药品销售人员和大量的样品所包围。现代意义上的药品规制、药剂师和医生在决定药品可得性上的差别，都始于1938年，与本书第一篇向第二篇的过渡年份1940年非常接近，1938年的立法至今仍是食品药品管理局监管的基础。

　　医生做什么？

　　1850—1930年见证了医生“专业权威的巩固”，这既是因为医生的无知，也是因为医生拒绝从科学发现中学习，以遵循现代医学实践的共识。如果能得到19世纪末期详细的国民核算数据，我们会发现几乎看不见医疗保健行业。大多数医疗护理活动没有在市场经济中发生，而是发生在家里或者邻里间的相互帮助中。事实上，所有种类的卫生保健总支出在1929年只占GDP的2.3%，相比之下2013年为16.6%。

　　1870年时75%的美国人口都是农民，他们居住在农场或者总人口不足2500人的小镇中，由此也可以看到正规医疗部门作用有限。农场之间、小城镇之间都相隔很远。许多农村小镇太小，单靠自身无法养活医生，而高额的交通费又自然地限制了以医生上门看病的方式获得医疗护理服务。支付给医生的费用不仅包括出诊的基本收费，还包括按英里收取的用于补偿医生坐马车到农场看病的交通费。一位医生抱怨路途遥远，声称他“生命中一半的时间在泥泞里，另一半在尘土里”。

　　由于缺少医生，大多数农村地区由产婆接生婴儿，雇用通常不付报酬的女性专门照顾病人。“大多数拓荒者对疾病的第一反应是用偏方并悉心照顾。”当地的杂货店提供前沿医学的主要产品，比如缓解疼痛的阿片酊。缓解身体和精神痛苦的另一种流行药物是威士忌。“应对消化不良的一个解决方案，是将大黄苦味剂或者辣椒粉与威士忌混合后涂抹于腹部，通常还用威士忌和水共同服用。”

　　随着汽车代替了马车，随着人们集聚在城市而离得更近，交通费的下降使通过市场购买更多的服务成为可能。“由于时间成本的下降，理发、嫖娼、看病平均来说都变得更便宜。”也许没有别的职业比医生更热情地拥抱汽车的到来了。“除了上门看病的时间减半”，一位俄克拉荷马州的医生写道：“汽车有一些东西是让人着迷的，你越开车就越想开。”

　　医疗护理提供了电话的发明给消费者带来利益的另一个例子。在电话进入农家之前，病人的亲戚朋友必须亲自去请医生，多走路是不可避免的。在许多情况下，因为医生出外就诊而找不到医生，前去请医生的人就只能干等，如果着急就到医生可能去的地方到处找。对于诊室就医（office visits）的医疗机构来说，电话非常必要，它让病人能提前打电话预约，医生也能根据预约情况来制定时间表而不是等待病人突然上门，从而使就医变得更加高效。

　　1870年时几乎没有专门的外科医生。一名外科医生在1876年说过，“可以放心地断言，在北美大陆上没有医生专门从事外科”。一些难以克服的问题似乎阻碍了外科的发展，包括缺乏可靠的麻醉剂导致病人疼痛，术后败血症导致高死亡率，而这当中的部分原因又是由手术过程未消毒以及缺乏抗菌剂引起的。大病房中住着许多有开放性创伤的病人，引起病人之间的交叉感染。相比于农村自己家里，城市的医院更加拥挤，更有可能出现大病房，这也是城市化有损健康的一个例子。

　　在1870—1940年，各项活动发生了从家庭生产向市场购买的转变。医疗护理也经历了从家庭自己治疗到流动医生上门再到去诊所看病最后到住院治疗的转变。在这一时期，包括听诊器、检眼镜和喉镜在内的医生最常用的工具都已被发明出来。向缠绕在上臂的橡胶带注入空气的现代血压器原型是由一个意大利医生在1896年发明的，而这仅仅在威廉·伦琴（Wilhelm Röntgen）发现X光的性质并第一次使用X光机几个月之后。不久之后，一位荷兰生理学家在1901年发明了心电图，这在20世纪20年代得到广泛应用。

　　我们可以将1876年、1901年和1926年作为标志性节点，来衡量医疗行业的进步。1901年的情况简直就和上文描述的19世纪70年代那10年一样。医生仍忙于有关顺势疗法和其他非常规疗法是否有害的争论。他们感觉受到药剂师的侵犯，这些药剂师提供免费的医疗指导，使用医生的处方开药，并以“某医生推荐”的名义进行推销。他们面临太多医生带来的竞争，其中许多医生来自那些声名狼藉、追求利益、缺乏标准的医疗学校。

　　人们在1926年所看到的问题与1876年和1901年的非常不同。医生成了备受尊敬并能获得可观收入的职业；声名狼藉的医疗学校关闭了，这减少了来自训练不当的医生的竞争；执业资格法规限制了来自药剂师和训练不足的医生的竞争。医学界将“威胁其地位的医院、药品制造商、公共卫生转变成了坚强有力的支持后盾……简而言之，它有助于塑造医疗系统，使其体制能够支持而不是损害专业至上主义（professional sovereignty）”。

　　但问题依然存在。首当其冲的便是医生分布的不均衡，医生对农村社区的遗弃速度快于对小城镇的遗弃速度，农村人口占全国人口的比例正在下降。此外，由于1900年后医学院标准的提高，从医学院毕业的人均医生变得越来越少，在19世纪90年代宽松标准下受教育的那批医生开始逐渐消失。因此，对1926年仍约占到一半的农村人口而言，医学知识或许是丰富的，但运用这些知识的医疗从业人员日渐减少，那个时期的这一状况被描述为“从糟糕到令人绝望”。

　　图7.5显示了1850—2009年万人拥有医生数以及1910—2009年万人拥有病床数。从图中可以看到，随着在严格的专业标准之前受训的医生退休，万人拥有医生数从19世纪50年代最高点的17.6人下降到了1929年的12.5人。在1940—1950年大体保持在13.3人，之后在1970年上升到16.9人，1990年到25.6人，2009年到31.6人。图7.5中医生比例不可阻挡的显著上升趋势反映了医学专业人士日益增加以及医生相对收入不断提高，这一定程度上又导致了1955年之后医疗护理费用的无情增长。我们将在第14章对此进行讨论。

　　图7.5 1850—2009年万人拥有医生和病床数

　　资料来源：HSUS序列Bd242、Bd134和Bd120，2002 SAUS no.153，2012 SAUS表160和表172。

　　万人拥有病床数的历史与万人拥有医生数的比例在一定程度上存在反向关系。19世纪末期发明的抗菌剂和麻醉剂让医院成为更适合接受医疗的地方。万人拥有病床数从1910年的47张翻番到了1940年的93张，之后在“二战”期间由于伤员治疗临时需要增加床位出现短暂的急剧增加。战后，由于医院在长期护理上作用减弱，万人拥有病床数有所下降（其中一些转变为养老院和精神病院）；疗效的提升，让住院时间变得更短；而住院治疗相对价格的提高，导致病人寻找其他的医疗护理形式。

　　医院：从“穷人垃圾场”变为治疗疾病的场所

　　1870年的大型城市医院在某种程度上更接近于现在的养老院而不是大型的教学和研究型医院。在1870—1920年，医院从穷人的收容所转变成与现代医院类似的机构，同时，数量也从1873年的仅仅120家增加到1920年的6000家。医院的名声逐渐从“污垢与传染病的储藏室”变为从事先进医疗护理的干净场所。但在19世纪70年代和80年代，医院同一个世纪前几乎一样，被视为下层社会和贫穷移民的垃圾堆积场，是患者有可能感染败血症的地方。1872年纽约贝尔维尤医院（Bellevue Hospital）的一个参观者说道：“那里的气味令人作呕。病床和病人的情况是无法形容的。一个护士在浴室睡觉，而浴盆里装满了肮脏的垃圾。”事实上，术后败血症感染导致将近一半接受了较大手术的患者死亡。“外科医生的常见报告是：手术成功，但患者死了。”

　　1870—1900年抗菌剂的发展使术后死亡和截肢大大减少。抗菌剂发展过程中的核心发现是内战后不久由格拉斯哥皇家医院（Glasgow Royal Infirmary）的外科医生约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）完成的，现在依然畅销的李施德林漱口水就是在1879年以他的名字命名的。李斯特认识到空气中的细菌会导致伤口腐烂，他推断必须在手术过程中就杀死伤口上的细菌，并选择了石碳酸作为最初的杀菌剂。但这被证明还不够，在之后的数十年里，人们发明了为外科医生的双手、工具、手套以及衣服杀菌的新方法。1881年加菲尔德总统因刺杀者的子弹而在医院死亡，充分说明了感染在死亡中发挥的关键作用；据说专业医生用自己的手指和未经消毒的工具找子弹，继发感染后加菲尔德很快就去世了。

　　在那个时期，医院并不是医疗实践的中心，在中上层社会中，生病也在家中忍着，等着游医的出现。即使铁路、有轨电车和马车事故的受害者大部分也是被送到家里而不是医院。一位专栏作家在1888年的《波士顿晚报》上总结了那时对医院的态度：

　　这里到处弥漫着病人的气息，特别是大病病人的气息，充斥着死亡的味道，或者只能等待死亡，或者刚刚逃离死亡，处处可见医护人员态度和蔼可亲但工作敷衍塞责，情形简直令人震惊。医院……只是让病人想着怎么打发每一天的时光。 注释标题 援引自Vogel（1980，第13页）。

　　在那个时期，医院的维持靠的不是穷人或者政府的资金支持，而是富人自愿的慈善行为以及一些宗教团体和民族协会（ethnic association）的赞助。医生的主要收入来自私人诊所，在医院基本都是免费工作，主要是积累他们在出诊时难以遇到的疑难病症的有关经验和知识。19世纪末医院的一个主要问题是，虽然它们受到中上阶层的指责，但提供的免费食物、病床和照料对穷人还是非常有吸引力的，因此不得不制定政策，规定住院的最长期限，但这一期限经常变动。在19世纪70年代末，免费患者的平均住院时间为五周。

　　与19世纪末期医院在分娩中发挥的微小作用相一致，它在更广泛的卫生领域作用也非常小。“19世纪的妇产医院是城市里无法在家生产但医生和慈善家认为应得到医疗服务的穷人、流浪者或者工薪阶层已婚妇女的收容所。”虽然在1900年时只有5%的美国妇女在医院分娩，但随着逐渐克服住院产褥热，公众对医院作为分娩场所的看法也慢慢发生了变化。到1921年，随着妇女开始认为医院分娩更安全，随着一些无法在家里实施的医疗程序的发明（比如1894年出现的第一例剖宫产），在美国的许多主要城市里，超过一半的分娩在医院进行。到1939年，一半的妇女以及75%的城市女性在医院分娩，到1960年，在全体妇女中这一比例上升到95%。正如据说是罗丝·肯尼迪曾经说过的那样，“潮流改变了”。

　　医院转变的一个早期步骤是通过19世纪70年代第一所护理学校的成立而实现的；在那之前，护士的社会地位同家庭清洁女工一样低。护理学校的数量从1873年的3所增加到1900年的432所，再到1910年的1129所。到20世纪初，医疗技术的发展开始吸引来自更高收入阶层的患者，这是因为抗菌剂和更加洁净的环境让医院没有那么可怕了，也因为医院能够实施在家中无法完成的手术和其他医疗程序。到20世纪20年代，医院里患者的职业分布同全体人口的职业分布已非常类似。

　　仅仅在二三十年前，医院还是嘈杂、肮脏、杂乱的，但现在（1910年）已井然有序：护士制服发出的沙沙声、敲打电报的铃声、液压电梯的咯咯声、蒸汽的咝咝声、手术室的喃喃细语声。洋地黄、奎宁和水银让救助患者大有希望；鸦片、吗啡、可卡因和索佛那又减少了痛苦的叫喊声……溃烂伤口散发出的腐臭味因抗菌剂和不懈的清洁而不复存在。 注释标题 参见Stevens（1989，第18页）。

　　医生在继续腾出时间照顾穷人的同时，也会在医院收费的基础上另外向一些患者收取一定的费用，因此，一些自己付费的患者在给医生带来更大工作负担的同时，也会通过付费给医生作为时间补偿。医院开始将病床分为“头等病房和普通病房”，为付费病人提供私人或半私人的房间，为不付费的穷人提供“救济病房”。更进一步的隔离是将黑人患者和白人患者分开，将性病患者和其他疾病患者分开。

　　医院融资在医疗保险基础上开始发生变化，转向美国现代体系，这始于20世纪头10年形成的针对工人工伤事故的补偿金。在西奥多·罗斯福总统的支持下，工人补偿金通过向企业征税来支付受伤工人的医疗费用，到1919年大多数州有了这样的制度。根据现代的标准，那时的医疗服务依然非常便宜，在“一战”前的10年里一周的病房费（不包括医院和医生对医疗程序的收费）普遍为10美元。以2013年经通胀调整后的美元计价，一周的病房费为170美元。1923年，包括医院病房费、医生和护士的费用以及医院的额外收费在内，分娩总花费为50～300美元。医院费用激增的部分原因是“一战”期间整个经济的价格水平翻番。到1920年，纽约医院的病房费达到了每天5美元。

　　转向在医院分娩产生了两个合意的意外效果。第一个效果是，1890—1950年婴儿死亡率的快速下降与同一时间基本完成的从在家分娩到医院产房分娩的转变绝非巧合。第二个效果是，医疗护理相对较高的价格导致替代作用，让家庭决定少生孩子，因而降低了出生率。相比于医疗护理，产婆仍是一个便宜得多的选择，受到移民女性的偏爱，但到20世纪30年代她们不再选择产婆了。这是因为年老的产婆退休或者去世，但又没有新的一代来顶替，这其中的原因有二：一是本土女性有更高收入的其他选择，二是1921年和1924年限制性的《移民法案》将年轻的外国产婆挡在国门之外。

　　20世纪20年代是医院建设的全盛时期，扣除通胀，在医院建设上的支出直到20世纪50年代中期才超过20年代末的比例。消费者生活水平的提高不仅来自婴儿和成人死亡率的降低，也来自新建医院舒适度的提高。隐私是极具价值的新商品，1928年的新医院将46%的病床用于私人病房，23%用于半私人病房，21%用于小病房，只有7%用于大病房。病房中缺少隐私以及很难有同来访者交谈的私人时间，进一步增强了中上层收入的患者为最好的私人病房花钱的决心，这又加深了自19世纪末以来一直存在于医院的社会隔离。

　　到1926年，美国境内有6800家机构被归类为医院。其中44%有检验科，41%有放射科。大约28%的医院为联邦、州或地方政府所有，剩下的72%属于教会机构、个人或合伙机构以及独立（即非营利）机构。

　　医学研究、医学院以及医学知识的转变

　　在1940年之前，医学知识进步缓慢但稳步推进。手术的原理和用酒精作麻醉剂在内战之前就已发明出来，在内战之后仍继续研究用酒精、氯仿甚至可卡因作为麻醉剂。19世纪晚期发明了在去除胆结石、治疗阑尾炎、心杂音和肝脏疾病的手术中使用麻醉剂的技术。路易斯·巴斯德、约瑟夫·李斯特和罗伯特·科赫被称为“改变现代医学的三位杰出人物”。虽然把某种疗法归功于像巴斯德和科赫这样的个人，但医学的发展其实是由美国和一些欧洲国家的科学家不断重复并改进早期实验的集体努力推动的。

　　虽然一些医生欢迎这些新发现，但另一些并非如此，而且还常常对细菌致病论怀有敌意。“当强调细菌致病论的医学论文宣读时，一些著名医生离开会议厅”，这种情形屡见不鲜。“他们想要表达自己对这种理论的轻视，拒绝聆听。”由于交锋派别的不同和医学理念的差异，19世纪医疗学校的历史就是“一段分裂、阴谋、政变的历史，在这过程中还时常发生对医疗机构的破坏”。如此巨大的分歧，部分来自对顺势疗法的广泛认可，而不仅仅是因为对细菌致病论的怀疑。

　　产生敌意的另一个原因是对科学的广泛怀疑，人们拒绝相信那种大面积的传染病是由几乎看不见的微生物造成的，这对医生在开立当时可得的保守治疗药物（palliative drugs）处方的专业知识构成了威胁。然而疫苗的发展逐渐改变了持怀疑态度的人，细菌致病论带来的第一个好处是更加重视清洁和消毒，传播了有关医生诊所和医院真正灭菌所需条件的知识。顺势疗法医学理论日益遭到反对，到1920年时贯彻顺势疗法的医学院几乎都消失了。

　　医学和科学知识的发展状况包括医学院的状况。1870年时只有60所医学院，而且除了最好的几所外都是粗劣的短期教学项目。两年时间每年学18周就可以获得医学学位。这些医学院在解剖学和生理学方面都很薄弱甚至根本没有开设，同时也缺乏临床训练。它们所讲授的是现代医学院授课内容的中间部分，也就是如何做医学诊断和医疗程序的技巧。绝大多数医学院没有入学条件，也不给课程打分。与之形成鲜明对比的是分别于1889年和1893年创建的约翰·霍普金斯医院和约翰·霍普金斯医学院的高标准。

　　19世纪末期，在医学教育中占主导地位的是营利性的“文凭工厂”，“它们除了热乎乎的文凭外一无所有”。此外，许多“冒牌者”提供无效的医学文凭。到19世纪末，可以用5～10美元的价格获得一份医学“文凭”，价格取决于印刷文凭纸张的质量。“即使对最穷的庸医而言这个价格都不算贵。”

　　美国医学史上最重要的里程碑之一是1910年《弗莱克斯纳报告》（Flexner Report）的发表。美国医学会意识到不能直接介入这一有争议的领域，于是委托颇具声望的卡内基教学促进基金会进行研究并提交研究报告。年轻的教育家亚伯拉罕·弗莱克斯纳访问了美国所有的医学院，并受到了欢迎，因为这些医学院认为这一访问或许是卡内基财政捐款的提前审查。这些医学院正期待着财政捐款，却惊闻这份报告质疑了它们存在的必要性。

　　《弗莱克斯纳报告》抱怨道，“教授每周数次向准备不足的学生授课一小时……私人测验项目主持人（private quizmasters）训练数百名学生记忆微不足道的细节，把实物摆放在面前他们也没法过关。”弗莱克斯纳摧毁了私人营利学校声称的合法性，告诉人们“被吹捧的实验室……由雪茄盒里散落的一些试管组成；因为没有在解剖室中使用消毒剂，尸体散发着臭味。图书馆里没有图书；所谓的教职工都在忙于自己的私人诊所。”

　　《弗莱克斯纳报告》将美国大多数医学教育机构送上了断头台。该报告建议顶尖的学校，比如约翰·霍普金斯和哈佛应当加强，少数几所最好的医学院应当致力于进入顶尖行列，剩下的那些医学院应该关闭。事实上，许多医学院确实关闭了，我们在图7.5中看到，这一段时间后人均医生数量减少。

　　患者如何支付医疗费用？

　　在1910年或者1920年之前的早期时代，医疗费用并不是一个重要问题。那时大多数医疗服务是通过医生出诊提供的，医生的收费包括一笔根据之后的任何标准而言都非常低的出诊费用，加上一笔根据行程英里数计算的额外收费。1905—1920年是流动医生开着自己的新汽车出诊的全盛时期。尤其是在美国农村地区，医生在患者家中尽其所能地提供服务，而不会将患者送到医院，部分原因在于医院数量很少而且距离患者家很远。

　　到20世纪20年代，绝大多数医生都被组织进入私人诊所，根据对每个患者各自的服务收取费用，而且与医院没有任何正式的薪酬关系。出诊继续存在，据估计在1925年2/3因疾病而行动不便的患者在家中接受医生治疗，剩下的则在医院。主治医生同专科医生之间的合作既不协调又比较原始，这与现在电子医疗记录涵盖患者护理方方面面的健康护理目标是截然不同的。患者可以在没有与任何主治医生联系或者没有主治医生推荐的情况下随便拜访专科医生的办公室，并且不得不为专科医生的服务自掏腰包。

　　1910年之后医疗费用不可阻挡地上升了。部分原因在于医学院推行改革，提高了学费，进而导致医生收费提高，以提供足够大的激励吸引学生到医学院就读。医生职业资格创造了抬升医疗收费的一种准垄断。1900年后美国医院的兴起使患者面临新的财务困难。医疗疾病中越来越多的部分要用X光和其他现代设备来治疗。随着传染病的消除，剩下的健康问题更需要专科医生。患者费用增加的原因包括：专科医生比全科医生收费更高，医生更多地选择医院而不是患者的家作为出诊地，以及为治疗特定病症需要对越来越多的项目付费。

　　在某些情况下可能有8～10项单独收费：家庭医生和几个专科医生那里各有一项，实验室检查有一项或几项，医院的食宿费有一项，护士有一项或几项，还有护士的伙食，此外麻醉剂、手术室和药品还有额外的收费。 注释标题 参见Moore（1927，第105页）。

　　那么，在这个越来越复杂的医疗系统中，患者是如何付费的呢？在某些情况下，医生乐意通过向富人多收钱和向穷人少收钱来调整他们的收费，但这样做面临一个基本障碍，就是没有独立的方法核实患者的家庭收入。一份同时代的资料列出了20世纪20年代中期患者对高医疗费用的七种不同反应：（1）免费药房和诊所；（2）家庭医生慷慨地提供免费护理；（3）将乐意支付医生的账单作为一件值得骄傲的事；（4）从共济会、一些商会以及劳工补偿金和商业服务提供商那里获得不充分的医疗保险；（5）穷人逃避治疗，这导致了他们的高死亡率；（6）江湖医生和其他非专业人士的帮助；（7）用偏方和专利药自我治疗。虽然患者可以获得商业健康保险，但它有现代健康保险的所有弊病，包括“挑肥拣瘦”地寻找最健康的患者，用年龄限制为老年人提供保险，用医疗检查发现已经存在的病情，以及不愿意为那些预计更容易患传染病和其他病症的下层阶层提供保险。

　　需要注意的是，上述七项反应中没有出现任何综合型医疗保险，而这是西奥多·罗斯福的进步党在1912年总统竞选中提出的施政纲领之一。该施政纲领承诺“通过建立适合美国人的社会保险体系，保护家庭生活免受疾病、非正常就业以及年老的伤害”。罗斯福在那次选举中败给了伍德罗·威尔逊，之后，全民医疗保险制度的倡导者和包括医生、药剂师、雇主甚至工会在内的看上去不太可能的反对者之间爆发了长达五年的立法斗争。

　　支持者主张以综合社会保险计划为目标，这种计划在德国于1883年开始实施，在英国始于1911年，许多欧洲国家也在此期间开始实施。与欧洲的方案一样，罗斯福的想法是不仅要覆盖医疗费用，还要通过补偿因疾病造成的收入损失来减轻贫困。当时有人在芝加哥的一个工薪阶层社区对4500名工人进行了调查，该调查显示有1/4的工人在上一年因疾病至少损失了一周的工资，对这部分人而言共损失了13.6%的年收入。一位支持者在1917年注意到甚至没有一个州引入医疗保险，他对此感到很悲哀：

　　我们看待疾病还远远没有超出个人的不幸，认为应该由每个人和单个家庭进行预防，最好的可能是德国式的英雄主义方法，将疾病视为整个国家之恶，运用国家机器予以打击，而这对我们而言仿佛远在另一个星球。 注释标题 参见Crossen（2007，第B1页）。

　　医疗保险的早期形式通常被称为“疾病基金”，最早可追溯到19世纪90年代，在1900—1920年的进步时代里已比较普遍。1917年一份有关三个工业州的估计显示，足足有1/3的非农劳动力有某种形式的医疗保险，包括慈善互助会、工厂、工会建立的疾病基金，以及私人购买的保险。如果把低覆盖率的农场主、农场工人以及南部州的非农业劳动者计算在内，全国范围的覆盖率可能达到这个估值的一半。

　　20世纪20年代成本上升只是医疗护理融资问题的一部分，医院治疗复杂疾病能力的提高大大增加了收费的变动性。虽然需要住院治疗的疾病依然相对少见，但那些非常倒霉的中产阶层成员因住院时间延长预计要支付其年收入1/3或1/2的医疗费用。一个国家委员会在1930年报告说，拥有最大医疗账单的3.5%的家庭支付了约占全国1/3的医疗费用。无保险的医疗费用能有如此大的收入占比，这种风险自然而然地提高了对医疗保险的需求。

　　工业疾病基金覆盖了美国的一部分工人。虽然这些基金的覆盖范围有限，但它们都与就业相关联，正如现代美国医疗保险一样。因此大萧条这一宏观经济灾难引发的失业导致工人同时失去收入和医疗保险。这一双重不幸又因雇主倾向于解雇健康不良的雇员而加重。因为这些不健康的员工被踢出就业队伍，也不再受疾病基金覆盖，所以疾病基金里剩下的成员就比普通人更健康，基金的支出反而因此减少。这导致出现一个荒谬的论断：“大萧条提高了被保险工人的平均健康状况。”

　　罗斯福新政期间尽管实行了强制性的失业补偿金和社会保障，却不曾有组织地努力推动全民医疗保险。最貌似有理的解释是美国医学会毫不妥协地反对，以及罗斯福顺从民意而不是引领民意的倾向。事实上，罗斯福对激烈游说反对全民医疗保险的回应是将其从社会保障立法中删去，他害怕如果不把全民医疗保险从立法计划中移除，政府担保的养老金计划就难以在国会通过。

　　事故和谋杀导致的死亡

　　本章的标题“肮脏、残忍和短命”原本是指导致死亡的原因，包括导致寿命缩短和令人不快的死亡的疾病。不过这些死亡至少是随着病情的发展逐渐来临的，能够让年轻人和老年人与其家人告别。还有一些死亡是“残忍的”，都不允许时间稍长的告别。这包括工业作业中偶发事故导致的死亡，铁路事故导致的工人、乘客和行人的死亡，汽车事故导致的死亡以及谋杀导致的死亡。

　　爱迪生在1879年10月发明的电灯受到热烈欢迎，这不仅因为光的亮度和光源的可靠，还因为同之前的煤气灯和煤油灯时代相比开关方便。但在列举爱迪生这项发明的好处时，很少有人重视由于电灯更大的安全性而在1879年之后拯救了更多的生命：

　　单单在美国每年就有5000～6000人因为照明事故而丧生，由于灯油掺假、自己笨手笨脚和粗心大意，比如将灯油溢出或把灯打破，或者将灯放在离窗帘或被子太近的地方，在吹灭之前没有拧低灯芯，或者在熄灯时碰倒灯罩。 注释标题 参见Brox（2010，第86页）。

　　工作场所发生的伤亡水平现在看来几乎是不可思议的。可以引用哈里森总统在1892年说的一句话作为例证，他指出：“美国工人面临的生命危险同士兵在战争时面临的危险一样大。”事实上，在1898—1900年，美国铁路部门导致的工人、乘客死亡以及马匹同行人相撞造成的死亡堪比英国军队在三年布尔战争中的人员伤亡。

　　与铁路相关的死亡事故峰值出现在1907年，达到11800起，如图7.6所示，这相当于在那年每百万人中就有138人死于火车事故。1940年这一比例迅速下降至35人，到1970年之后就不足10人了。如右轴所示，伤者的最大值为每百万人中有2060人，之后的下降速度甚至快于死亡人数，到1940年时为224人。在“二战”期间由于铁路网利用率极高，铁路意外死亡和受伤数量出现了暂时的增加，之后逐渐消失，到1980年之后几乎为零。在20世纪早期，美国是唯一一个死亡率如此之高的国家，1911—1915年美国的平均死亡率比同时期德国、奥地利和英国记录的死亡率高6倍以上。

　　图7.6 1890—2009年铁路事故死亡和受伤数

　　资料来源：HSUS序列Ba4768和Ba4769，2002 SAUS no.1112和2012 SAUS表1122。

　　美国的死亡率之所以高于欧洲，原因之一在于建设标准的差异，因为美国的资本成本高、人口密度低和给定线路上运输量少。欧洲大多数铁路的修建一开始就是立体交叉式的，所以公路交通就可以在铁轨上方或者下方。相反，除了大城市和一些城郊铁路，美国大多数铁路都修建在平面上。英国的铁路桥是用钢铁修建的，美国的铁路桥大多数是用木材建造的。此外，硬化道路在欧洲也更为先进，而美国那狭窄肮脏的道路在夏天时灰尘飞扬，在冬天时又泥泞不堪，连接城市和乡镇的道路弯弯曲曲。铁轨铺设的直路吸引许多行人跳上货运车或者沿着铁轨行走，从而将自己暴露在危险之中。在欧洲的火车站，栅栏和站台防止乘客和接站的人在铁轨上行走，但开放式设计的美国火车站很少这样做，通常可见轨道旁仅有一座小建筑物。

　　铁路安全逐渐得到提高，正如图7.6中下降的伤亡率所示。更好的刹车、耦合器和其他安全设备，更重以及建造得更好的铁轨和轮子，人工信号向自动信号的逐渐转变，所有这些终于在1929年几乎消除了碰撞的发生。铁路员工死亡人数在1910年曾高达3400人，随着设备更加安全，随着员工委员会建议改变操作方法，并针对特定工种的危险培训员工，死亡人数逐渐下降。来自汽车和公共汽车的竞争让短途铁路客运量大幅下降，推动了从相对危险的农村铁路和车站向设计得更好的城市和城郊基础设施的转变。

　　这一小节之所以将铁路单独列出，是因为它不仅会造成铁路员工的伤亡，还会导致乘客、行人，特别是铁路交叉口的人、马伤亡，车辆受损。除了铁路旅行，航运也会造成乘客死亡。在泰坦尼克号沉没造成大量人员遇难仅仅8年之前，一艘名叫斯洛克姆将军号（General Slocum）的三层甲板明轮船，搭载着数百名参加了一整天流动聚会的德国移民行进在纽约东河上。大火突然燃起，油箱跟着爆炸，整艘船都被火焰吞没。胡乱扔下的救生艇和破旧不堪的救生衣导致1300名乘客中超过1000人死亡。在1913年，芝加哥河上搭载着西电公司员工准备出发开始一场聚会航行的东陆号蒸汽船倾覆，造成844名乘客死亡。这仅仅是在美国水域发生的轮船事故中最有名的两例，反映出安全预防措施和轮船设计非常糟糕。

　　相对于汽车，铁路死亡人数很快就变得微不足道。1918年，汽车事故死亡绝对人数第一次超过铁路事故，而到1921年就成了铁路事故死亡人数的两倍。每一亿英里的汽车事故死亡人数在1909年时达到了最大值45人，到1922年就已经减半为22人，到1939年再次减半为11人。这一数据在2008年时仅为1.3人，是1939年的1/10，是1909年的1/40。这是一个在1940年前后都快速进步的例子。

　　歌唱家盖希文兄弟（George and Ira Gershwin）的一个忠实粉丝指出：“汽车就是来屠杀的。”在1900年问世后的最初一些年里，汽车不比马快多少而且经常抛锚，几乎没有造成过事故。但随着汽车速度的提升，危险开始增加。道路狭窄而泥泞，在街道上玩耍的小孩子成为汽车事故的受害者。“早期的汽车刹车很弱，轮胎易爆，车头灯刺眼，平板玻璃窗很容易翻动……没有安全带，通常是软顶板或者根本就没有顶板……没有关于驾驶员培训的要求，没有驾驶考试、视力测试、年龄限制，而且在大多数地方没有车速限制。”

　　在过去一个世纪的大多数时间里，谋杀导致的死亡人数大约是汽车事故死亡人数的一半。图7.7显现了1900—2010年每10万人中的谋杀率，呈周期性的而不是单调的下降或上升趋势。整体上呈U形，在1933年之前和1970年之后有宽尾（wide tail），20世纪30年代早期到60年代末期谋杀率急剧下降。在谋杀率中出现了两个峰值，第一个与1933年禁酒令的解除一致，第二个出现在1980年毒品暴力的峰值处。从1933年到20世纪50年代中期，谋杀案死亡人数下降了一半还多，那时的谋杀率同1907—1910年相当。之后直至80年代再次上升到峰值，比30年代的值要稍高一点。到2008年，虽然没有达到50年代的低水平，但谋杀率显著地下降了。

　　图7.7 1900—2008年大致的人均谋杀案发生率

　　资料来源：HSUS序列Ec190，2012 SAUS表312。

　　20世纪30年代早期，谋杀案死亡人数的绝对数量大约是同一时期汽车事故死亡人数的1/3，同1917—1918年铁路相关的死亡人数相当。引人注目的是，美国的谋杀率比20世纪早期任何一个欧洲国家都高7～10倍。谋杀案不同于铁路或汽车事故，美国各地并不一致。事实上，在1900年，新英格兰同英格兰有相似的谋杀率。各州的谋杀率表现出了强烈的地域分布，新英格兰同威斯康星州以西的靠近加拿大边境的北部各州都有较低的谋杀率，高谋杀率出现在以路易斯安那为首的南部各州。

　　在2007年，非裔美国人的受害者大约是白人的10倍，同时南方黑人和白人都比他们在北方的同种人更加暴力。在1850—1950年，纽约市黑人谋杀黑人的案件从高于白人谋杀白人案件的3倍上升到多达13倍。根据史蒂芬·平克的解释，原因是民主在美国“来得太早了”；相比之下，欧洲国家很早之前就解除了民众的武装，取得暴力垄断权，以此作为维持治安的方法。美国南部可谓是一个极端，在那里更倾向于依赖“自主正义”解决争端和实施报复，而不是通过强有力的政府维持治安。平克转而追溯了南方文化直至南北不同的移民来源，生活在远离沿海种植园的多山边疆地区的南方人主要是苏格兰与爱尔兰人，他们来自不列颠群岛的多山地区。

　　不过，南方地区谋杀率还远不及西部边疆城镇，在那里每10万人中因谋杀导致的死亡人数能达到100人，相比之下1900年的英国这一数据为1人，1925年和2008年的美国这一数据为7人。平克将这种“无政府状态”和“大混乱”归因于执法的不足，容易得到枪支，由缺少妇女教化的15～30岁年轻男子所主导的文化，以及酒精无处不在。随着城市的发展和女性的到来，西部暴力的野蛮状态终于好转。但美国南部文化的独特性和黑人谋杀黑人的极高谋杀率时至今日仍然存在。不幸的是，这一黑人谋杀黑人的历史随着向芝加哥和底特律等工业城市的大迁移从南方延续到了北方，在“一战”和“二战”劳动力短缺时期尤甚。

　　所有改善中最有价值的一项？预期寿命提高的价值

　　本书贯穿的一个主题是，重大发明和之后的补充创新对生活质量提升的贡献远远超过了它们对市场制造的GDP的贡献。国民经济核算忠实地记录了在汽车和相关服务上的支出，并试图对质量变化进行不完善的校正。但就汽车的发明而言，GDP账户没有包括马匹的退出以及它们不再在城市街道上随地大小便带来的健康和审美方面的好处，更不用说汽车在创造一个名为“自助游”的全新消费类别中的作用了。每一项发明都创造了无法衡量的益处或者说消费者剩余。

　　但没有哪一项改善能比得上本章前几节所述的死亡率下降和预期寿命提高带来的社会福利。在过去30年里，经济学家一直在研究用什么方法计算寿命延长的货币价值。如果更长的寿命能够同比例地增加GDP和人口，那么人均实际GDP就没有变化。但每一个人的境况都变得更好，因为人们有更多时间享受生活水平的提高。夫妻能有更多时间与伴侣共享时光而不是在丧偶中度过余生，孩子也有更多时间分享父母的教诲与慈爱。加里·贝克尔和他的合著者用到了一个术语“全部收入”（full income），这是指每年产生的以市场为基础的收入和享用这笔收入的年数变化的货币等价物。

　　与诺德豪斯的建议相反，预期寿命增加的货币价值不应被视为医疗保健行业的产出指标。正如我们已经看到的，医疗保健行业对1890—1950年死亡率划时代下降的贡献微乎其微。死亡率下降大部分应归功于其他产业的发展，包括洁净自来水和生活污水管道的出现，从冷藏列车到食品和药品监管这一切带来的食品污染和掺假的减少，以及巴斯德细菌致病论的发展和随之而来的重视害虫防治、清洁卫生以及转变对母乳喂养的态度。

　　对于死亡率下降、寿命增加的货币价值，威廉·诺德豪斯、凯文·墨菲和罗伯特·托佩尔在其最近的研究中都进行了估计。他们的方法有一个共同的目的，就是根据历史死亡表用新增寿命乘以寿命内的储蓄来测算新增寿命的价值。为简化这一部分，我们仅列出诺德豪斯的研究结果。

　　诺德豪斯在计算健康改善的价值时给出了四个充分相似的可替代估计，我们将其估计值平均，并把他的结论转化为图7.8。诺德豪斯将健康改善的价值作为传统消费支出的一部分，我们对他的估值进行了调整，作为GDP的一部分。如图7.8所示，诺德豪斯的计算意味着在1900—1950年，从所有方面来看，预期寿命增加的价值同其他原因导致的人均实际GDP增长率一样大。因此，他将潜在人均GDP增长率从每年2.05%翻番为每年4.2%。1950—2000年，寿命增加的价值占GDP其余部分增加的63%。如果将他的健康资本估计值包括在内，“二战”后GDP增长3.5%，而不是传统的2.1%。

　　图7.8 1900—1950年和1950—2000年包括和不包括健康资本时的人均GDP年增长率

　　资料来源：Nordhaus（2003），HSUS序列Ae7。

　　诺德豪斯从研究中得出的一个最重要结论是包括健康在内的人均实际GDP增长率在20世纪上半叶大大高于下半叶。虽然官方测算结果显示上半叶的增长要慢0.1%，但诺德豪斯的估计显示要快0.7%。这一结果与本书的一个中心主题是一致的，即相比于下半叶，20世纪上半叶的福利增长速度被显著低估了，这一结论还没有考虑第3章到第6章讨论的其他发明带来的巨额消费者剩余，包括电气化、汽车、信息和娱乐带来的好处。

　　结论

　　在本章覆盖的1870—1940年这段时间里，公众健康和医学界堪称取得了两个巨大的胜利——战胜婴儿死亡率和战胜传染病。20世纪上半叶预期寿命提高的速度是下半叶的两倍。医学界知道如何治疗和实际医疗结果之间存在着巨大差距，从这个意义上说，1926年的进步是显而易见的。1927年一本有关美国医学情况的综合书籍给出了双重结论：

　　医学界著名的领军人物公开宣布很快就能获得有关知识，抑制疾病导致的痛苦和早逝。相比实验室世界中不可思议的高效生产服务，健康领域的配送服务极为低效。我们知道如何做很多事，但实际上没有做，或者做的事少得可怜。 注释标题 参见Moore（1927，第59页）。

　　在促成1890—1940年进步的原因中，位居首位的应属城市卫生基础设施。这些管道网络将洁净的自来水打压送到家中，不同的生活排污管道同时将垃圾和污水带走。卡特勒和米勒的研究表明，洁净的饮用水能解释婴儿死亡率下降的3/4。这里需要慎重一点，因为非水传疾病导致的死亡率同水传疾病导致的死亡率以相同甚至更快的速度下降。有一些应归功于减少传染病传播的其他因素，包括有关家庭清洁和母乳喂养的知识、制冷和联邦规制在减少食物掺假和污染中的作用、纱窗的发明、1900—1930年马匹向汽车的转变以及马粪和死马的消失。

　　洁净的水和未被污染的牛奶都有助于婴儿死亡率的下降。牛奶掺假在城市里更加普遍，城里的家长从小贩那里而不是从农场购买牛奶，而农场牛奶则来自农民自家的奶牛或者其他邻近的奶源。1906年颁布的《纯净食品和药品法案》把要求实行公共卫生规制的改革运动推向了高潮，目标不仅针对掺假和污染的牛奶，还有在不卫生环境下的屠宰肉类。牛奶供应的净化是婴儿死亡率在1880—1910年的30年间下降最快的一个重要解释。

　　医疗卫生领域的发展可分为研究、医院和医生三部分。在医学科学中最重要的一个发展是巴斯德的细菌致病论。这一理论在19世纪80年代和90年代推动识别出一些昆虫和细菌，它们曾在19世纪末期引发传染病，造成大量人口死亡。医生和公共卫生官员越来越相信细菌致病论的正确性，从而刺激了城市卫生基础设施的发展和对食品和药品的监管。但在1920年之前，医学科学本身对死亡率下降的贡献相对较小。医学进步主要发生在外科领域，麻醉剂和抗菌剂的发展让手术过程不那么痛苦，也减少了感染导致的死亡。不过，随着心电图、X光机和其他现代医学基本设备的发明，未来发展的基础在1920年之前就已奠定了。

　　在前面关于食品、服装、网络化住宅、电气化、机动车、通信以及娱乐的章节中，美国在1870年后就确立了发明、创新和发展的前沿地位。但美国“例外主义”并不完全是优点。我们在本章中已经看到，美国城市供水和下水道的建设比西欧一些大城市晚了20～30年。美国例外主义最大的一个缺点，就是政治体制无力实施全民医疗保险。保险应界定为一种公民权利，而不是依赖于就业。为什么家庭在遭受失业带来的毁灭性收入损失时还要失去本该享受的普遍权利呢？这种普遍权利能够确保获得医疗保健服务，预防疾病和死亡。俾斯麦早在19世纪80年代就解决了这个最大的经济政策问题，但即使到现在，将有效的医疗保健供给体系作为一项公民权利，依然远离美国的政治体制。 美国金融史与大国博弈（套装共12册）