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　　第14章 抗生素、CT扫描以及医药卫生的变革

　　医院，现代科学光彩熠熠的殿堂，拥有最先进的专业服务，紧挨着它的却是医疗荒芜之地，那里没有日常所需的医生，甚至连最基本的公共医疗服务和预防性治疗都非常匮乏。早在60年代，许多有识之士就意识到，美国的医疗过剩与匮乏并存。“二战”之后，医学被冠以进步的代名词，但对许多人来说，它正在加剧美国生活中的不平等和不合理。

　　——保罗·斯塔尔（Paul Starr，1982）

　　引言

　　第7章考察了1870—1940年公共卫生和医学取得的飞速发展，在此期间，环境、社会及医疗服务方面的进步共同延长了美国民众的预期寿命，提高了他们的生活质量。其中最大的受益者莫过于儿童，因为预期寿命的延长绝大部分都可以归结为婴儿死亡率的大大降低。1940年以后，医疗性质和医疗方法也发生着深刻的变化。最重要的是，美国人的预期寿命增长速度趋缓，降至前70年的一半。美国人预期寿命的增长与以前相比具有不同的特征，主要表现就是从婴儿死亡率的降低转向老年人死亡率的降低。

　　这种医疗特征的变化，即从诊治急性传染病转向管理慢性疾病，是本章的重要主题之一。到20世纪50年代时，急性传染病基本上被消灭。慢性疾病如心脏病、癌症则成为美国人健康的主要威胁。不同于以往的传染性疾病，这些慢性疾病需要长期的管理和护理，改善是缓慢的、零敲碎打式的，这与早期的迅速进步形成了对比。

　　与此同时，公共卫生领域越来越走向专业化医疗。尽管在1940年以前的70年里，环境因素和社会行为被认为是公共卫生的两大最有力的保障，在之后70年里则主要依靠医疗保健，依靠纯医疗器械和人员日益专业化的医院。结果却是康复效果进展缓慢，医疗费用还越来越高。同时，卫生系统中的不平等格局也一直存在。逐渐地，美国成为医疗服务效率最低的发达国家，通过各国人均医疗费用与预期寿命的比较，就可以看出这一点。这种进步的趋缓进一步印证了本书第二篇的主题，这在第10章、第11章已有所涉及，即从1870年到1940年取得了飞速发展之后，如第一篇所述，预期寿命的增长趋缓，尤其是1970年之后。

　　本章将这些主题与美国公共卫生和医疗保健的具体发展情况相结合。我们先从整体上梳理自1940年以来预期寿命与死亡率的变化情况。然后详述1940年之后的10年里的发展情况，从抗生素到小儿麻痹症疫苗等，这一时期的重要发明接连不断，创新步伐非常迅速。我们的讨论随后转向分析愈发重要的慢性疾病，尤为突出的是心脏病和癌症，今天采取的最有效的治疗方法在20世纪70年代后期已经形成。之后，叙述公共卫生知识和社会行为如何对公共卫生进步发挥持续的影响力。

　　接下来，我们仔细研究了美国医疗保障系统的日趋专业化问题，探讨医生角色的变化以及高昂的医疗器械如何渗透到现代医院的医疗程序之中。本章最后考察美国的医疗融资体系，这一体系有着美国特有的缺陷，尤其重要的是因为美国没有把医疗服务全覆盖作为一项公民权利，所以剥夺了数以百万计患者的医疗权利，很多疾病得不到及时治疗而导致死亡率高于正常情形，这与其他国家形成了鲜明对比。尽管医疗服务仍在进步，但比1940年之后的头10年要缓慢得多，从新药的开发速度和成本到治疗癌症和老年痴呆症的前景，诸多问题都构成了医疗服务继续进步的主要障碍。

　　预期寿命和死亡率的变化

　　继1950年前预期寿命快速增加之后，美国民众的预期寿命持续增加，尽管增速有所放缓。到1950年，美国人的出生时平均预期寿命比1880年增加了25年。到2008年，出生时平均预期寿命较之1950年又增加了9年。即使在战后时期，预期寿命增加已经开始明显减缓。1975年的新生儿比35年前的新生儿可以多活8年；33年之后较之1975年预期寿命仅增加了5年。总之，“二战”之前的寿命增加要高于“二战”之后。这种趋势可以从死亡率上看出。在20世纪的头40年里，每10万人死亡率降低了37.2%，而在后60年里，仅降低了19.4%。

　　预期寿命增加不仅趋缓，而且发生了根本性变化。1950年以前的70年里，预期寿命增加主要是因为婴儿死亡率大幅下降，然而在1950—2008年，出生时预期寿命仅仅增加了13%，而60岁美国老年人预期寿命增加了33%以上。老年人预期寿命增加的这种转变并不奇怪，因为婴儿死亡率曾经几乎为零，而且人们活得越来越长，慢性疾病成为20世纪下半叶死亡的主导因素。的确，“到1945年，超过2/3的死亡是由心脏病、癌症和中风等慢性病引起的，而在25年前，2/3的死亡主要是传染病所致”。因此，正是对慢性疾病的重视才是20世纪下半叶预期寿命增加的主要原因。

　　最大的杀手是心脏病。与大多数疾病不同，1900—1940年因心血管疾病导致的死亡率上升，直到60年代中期才逐渐趋缓（如图14.1所示）。在1900年的每10万人接近1720例死亡病例中，就有345.2人死于心脏病，即占20%。1940年的每10万人1080例死亡病例中，死于心脏病的人数就达485.7人，几乎占死亡人数的45%。在最高峰时期的1963年，因心脏病死亡的比例超过了55%，但随后开展了各种降低心脏病死亡率的运动，如加强预防，提高治疗效果，包括控制高血压、改善急诊室、设立单独冠心病隔离房等。尽管如此，心脏病在美国仍然是死亡的主要元凶，在2010年的死亡人数中占到24.2%。

　　1963—2010年，死于心脏病的比例下降，不过这是癌症死亡率稳步上升的间接结果，心脏病患者虽经治疗活得更久，但更容易感染其他疾病，尤其是癌症。1900年死于癌症的平均每10万人中只有64人，到1940年时则上升至120.3人，2000年升至200.5人。到2010年，死于癌症的人占总死亡人数的23.3%，接近心脏病的死亡率。而且，抗击癌症比抗击其他任何疾病都更加困难。“尽管在过去30年里加大了相关研究和治疗的力度，也投入了大量资金，但是年均死亡率仍然上升了73%，是美国人口增长率的1.5倍还多。”

　　图14.1 1920—2007年导致高死亡率的几大重要因素

　　资料来源：SAUS（2006，2012），“Historical Statistics，”NO.HS-13。

　　总的来看，在2010年，心脏病和癌症导致的死亡人数占总死亡人数的47.5%。位居第三位的是慢性呼吸疾病（如肺气肿和慢性支气管炎），死亡率为每10万人45人。其次是脑血管疾病（仅次于安全事故）和老年痴呆症（阿尔茨海默氏病），死亡率分别为每10万人41.9人和27人。美国神经学学会的一份研究指出，老年痴呆症比我们想象的还要严重，“在美国，可能接近死于心脏病或癌症的比例”。即使根据疾控中心最慎重的估计，老年痴呆症的死亡率在1999—2011年也增加了70%以上。

　　来自“二战”的康复进展：战后初期的医疗创新

　　到“二战”结束时，人类历史上一项最重要的医学创新已经准备大量生产并赢得了美誉，这就是被称为神奇之药的青霉素。作为第一种抗生素，青霉素具有多种治疗功能，“从肺炎、风湿热到梅毒，这些疾病以前让人们感到恐惧，因为它们常常是致命的”。的确，感染梅毒的概率从1938年的每10万人372例下降至1950年的154.2例，再到1960年的68例，这也证实了抗生素在病菌传播前就将其消灭的能力。肺炎这个曾经的“头号杀手”，现在可以轻松根除了，而且到1954年1～4岁儿童肺炎的死亡率已大幅下降，仅为1939年的1/4。青霉素对风湿热和风湿性心脏病的治疗效果更佳，其死亡率在1940—1960年下降了90%。

　　青霉素的发现及后来的开发非常偶然。1928年的一天晚上，英国人亚历山大·弗莱明发现，一个放在外面数周的脏盘子上有一大块霉菌被一个无菌环包围着。当发现这种霉菌抑制了某些细菌生长时，弗莱明开始尝试揭示这种霉菌的抗菌功能。在美国的大力资助下，起初在小实验室进行的研究演变成“二战”期间规模庞大的跨学科合作。这种齐心协力标志着大规模医药研发的诞生，在以后的几十年里规模越来越大，复杂程度越来越高。

　　随着战争接近尾声，1945年夏天，美国各大药店开始销售青霉素，并很快遍及全世界。此时，该药已经变得非常经济实惠，每剂的价格只有6.5美分。因其成本低、性能高，青霉素很快得到广泛应用。“在1948年到1956年间，美国青霉素市场销售增加了7倍，超过45万千克，平均每人3克。”即便战后其他抗生素相继研发出来并进入市场，作为开创性药物，青霉素依然保持其万能灵药的神圣地位，以至于“患者声称：‘一个人如果没有使用青霉素，就不能让他死去’”。下面是对青霉素较为冷静的评价：

　　青霉素对公共卫生的积极影响是维持、延续了战前死亡率和发病率的下降，但它治疗许多可怕疾病所取得的神奇效果也改变了战后人们的思维方式。与战前民众自立、自律以及对健康充满敬畏的氛围形成对比的是，现在人们对感染疾病不以为然，认为这是一个技术问题，通过服用药物即可解决，当然，人们也会为没有保持健康而感到内疚。 注释标题 参见Bud（2007，第98页）。

　　继青霉素之后，一系列抗生素相继研发出来。事实上，从1940—1960年，美国食品药品管理局批准的抗生素比此后51年里的核准量还高出50%，如图14.2所示。不仅青霉素，战后研发的其他抗生素也很便宜，因为它们之间相互竞争，展开了降价大战。链霉素和其他抗生素配合使用被认为可以根治肺结核这种顽症，至少在美国是如此。肺结核发病率在1900—1940年降低了80%，在1944—1960年又降低了2/3。到2001年时，每10万美国人中肺结核患者已不足6人。

　　图14.2 1940—2011年核准的新药上市申请

　　资料来源：USFDA（2013），“Summary of NDA Approvalsℜceipts，1938 to the present”，最近更新时间为2015年1月18日，信息来源于http:/www.fda.gov/AboutFDA/WhatWeDo/History/ProductRegulation/SummaryofNDAApprovalsReceipts19。

　　其他方面的医疗进步也得益于战时研究，包括用改进的复苏治疗来预防和治疗休克，以及更安全、更有效的换血技术。斯蒂芬·胡达克医生（Dr.Stephen S.Hudack）经过大约8年时间的人造关节试验之后，于1947年完成第一例关节置换手术。2010年，在美国有超过100万例关节置换手术，它的作用可以通过质量调整寿命年来衡量，这一指标是把借助医疗手段增加的寿命乘以增加寿命的质量系数而计算出来的（它介于0～1之间，1代表完全健康，0代表死亡）。一份研究发现，髋关节置换手术在继续存活5年的情况下，其增加的质量调整寿命年为0.8年。

　　战后早期的另一项重要发明是小儿麻痹症疫苗。小儿麻痹症虽然并不致命，死亡率也较低，但是这种疾病由于富兰克林·罗斯福的呼吁而受到格外重视，更重要的是，“民众对此非常担心，因为它能导致儿童残疾”。这充分表明许多致命性的疾病，尤其关系到儿童安危的疾病，在20世纪上半叶基本得到根除的情况下，40年代至50年代出现的小儿麻痹症是人们忧虑的主要来源。

　　由美国畸形儿基金会（March of Dimes）开展的每年一度的医药捐款运动，主要目的是根治小儿麻痹症，它得到的民众支持和赞助比其他任何医药卫生运动都多。公众支持最终有了回报，经过历史上规模最大的临床试验并证明极为有效之后，1955年研发出了预防小儿麻痹症的沙克活疫苗，40万美国儿童接种了疫苗。5年之后，预防小儿麻痹症的沙宾疫苗得到了外科医生的认可，很快成为两种疫苗中更受欢迎的一种。到60年代后期，小儿麻痹症病毒在美国基本上得到根除。这些发展可以看作是1890年以来为根治儿童传染性疾病而进行长期奋斗的最终回报，就像抗生素几乎消除了大多数流行的传染病一样。正如作家罗伯特·巴德（Robert Bud）所写的那样：“可以把20世纪中期看作人类历史上最重要的一项社会变革的结束——作为社会生活一个重要因素之一的传染性疾病几乎完全根除。”

　　焦点的转移：与慢性疾病斗争

　　随着传染性疾病退居次要位置，社会关注的焦点也转向了慢性疾病，尤其是心血管疾病和癌症。心血管疾病学作为针对心脏病的一个医学分支，成立于20世纪40年代末期。医学专家首次深度探讨了引发心脏病的风险因素，评估了地理位置、胆固醇、高血压、抽烟、饮食习惯等因素对心脏病的影响。对心脏病的高度关注快速提升了人们对它的认识，并开展多种活动抗击心脏病。

　　到60年代中期，也是心血管疾病死亡率达到最高峰的时期，今天流行的治疗方法和预防措施也已出现。在这10年的中间阶段，德贝基（De Bakey）委员会的一系列报告指出：“高血压的相关研究终于研制出了降低血压的药物。动脉硬化的‘外科手术也取得了令人满意的效果’，人工动脉也研制成功。此外还有心脏起搏器已成功地移植到5000位成人体内。抗凝药物也开始使用。”

　　第一例心脏移植始于60年代后期，但由于存活率很低，起初的几十年里心脏移植手术一直很少。直到80年代，心脏移植才变得更加有效，一年和五年的存活率分别为85%和75%。尽管如此，与60年代初已经可行的心血管疾病治疗方法相比，心脏移植案例很少而且作用较小。而心脏起搏器的植入在2009年达到188700例，远远高于心脏移植。许多治疗方法的综合使用也大大降低了心血管疾病的发病率，因为从70年代以来，包括他汀类药物的广泛使用降低了胆固醇，此外还增加了冠状动脉介入治疗，如心导管术和冠状动脉旁路移植术。

　　除了药物和新的医疗技术外，公众对风险因素和预防措施的进一步了解和大量的信息宣传，也使抗击心血管疾病有了很大进展。根据1994年的一份研究，自1975年以来导致心血管疾病死亡率下降的因素中，约40%应归功于治疗，51%归功于预防。吸烟率的下降只是通过增加知识改善健康结果的诸多方法之一。中风这一主要的脑血管疾病，与心血管的发病率情况几乎完全一致，在60年代早期达到死亡率高峰之后，就逐渐开始下降。

　　然而，近年来，在抗击心脏病方面取得巨大成功之后，进步速度开始趋缓。自70年代以来，冠心病的死亡率从70年代后期的4%仅降至最近几年的2.5%。在年龄介于35岁到54岁之间的男性中，这种降低更能说明问题，在21世纪前10年里年均降速仅为0.5%，而在80年代却为6.2%。这些近期的趋势令人担忧，人们担心进步可能已经停止或走向反面。尽管美国很少在卫生方面引领世界，卫生官员长期以来却以心血管发病率下降最快而感到骄傲，但这些早期的逆转信号威胁到这种自信。“美国或许不再是心血管疾病的征服者而是使之复活的典型。”

　　进步速度放缓的原因之一是肥胖的发病率一直在上升，这在第10章已经论述。跨国比较显示，美国在肥胖症方面是一个离群值。2000年，美国的肥胖病比例高达27%，而其他23个国家均未超过20%。有半数国家低于10%，意大利8%，法国6%，日本仅2%。

　　与心血管疾病不同，癌症在20世纪不断上升，2000年的死亡率是1900年的3倍，如图14.1所示。治疗癌症的大部分重要方法在70年代就已经出现。“二战”之前，治疗癌症的主要方法是外科手术和放射治疗。如果能完全锁定肿瘤并将其根除，手术就会很成功。放射疗法可以追溯到1896年X射线的发明，它旨在抑制没有切除或无法切除的小肿瘤的成长。而化疗治疗癌症是在“二战”时出现的。实验显示，芥子气能导致病人骨髓和淋巴结萎缩，表明它能抑制白血病中的细胞分裂以及淋巴癌。根据这一发现，在20世纪40年代早期，美国的医生就利用氮芥子气对癌细胞进行试验，并取得了一定的成功。1948年，西德尼·法伯（Sidney Farber），人称“化疗之父”，第一次在一名急性白血病儿童患者身上进行了试验，并取得了成功。到60年代，化疗可以长期缓解病痛，甚至在一些情况下，可以治愈急性白血病以及霍奇金淋巴瘤，到70年代时，化疗已广泛用于各种癌症的治疗，今天依然如此。

　　更先进的癌症检测技术在70年代也有了突破。CT（计算机断层扫描）的3D成像比X射线更准确，也更清晰，在70年代崭露头角并在80年代广为应用，基本上消除了侵入式试探性手术。乳腺癌成像技术也在1973年引进用来探测乳腺癌。尽管这些革新对预防和治疗很有帮助，但也备受批评，认为造成极大的浪费。因为CT检查要花费数千美元，在2009年7500万次的CT检查中，有5%～30%的检查被认为是不必要的。此外，对CT检查引发癌症的关注已成为一大争议话题，有些人估计在2007年的CT检查中可能导致未来产生29000例癌症患者。

　　即便在现有的癌症治疗方法中，70年代之后的创新也非常稀少。以化疗为例，“近年来，在临床试验中其治疗效果也出现了停滞。在一些情况下，早期化疗暴露的局限今天依然存在”。虽然美国早在1971年就通过了《国家癌症法案》并向癌症发起了战斗，美国人活得更长久了，但2004年的癌症死亡率仍然不低于1970年。癌症死亡率的上升原因之一可能与心血管疾病的成功治疗有一定关系，数以万计本可能死于冠心病的患者如今死于癌症。2004年，利夫（Clifton Leaf）和伯克（Doris Burke）如此评论癌症治疗进展缓慢：“33年前，有50%以上的癌症患者经过治疗仍可活五年甚至更长，今天这个比例仅上升到63%。”尽管从1971—2004年间，美国斥2000亿美元（经通胀调整后的数字）巨资用于抗击癌症，但收效不大。根据利夫和伯克两位分析师的看法，这种失败与现行研发体制的缺陷有很大关系，只有发表涉及细节的文章方能得到资助，缺乏对整体情况的认识。引用一位前列腺癌症幸存者的说法：“这很像一出希腊悲剧。每个人把自己的角色发挥得淋漓尽致，每个人都做他生命中正确的事情，但整体上不起作用。”

　　对70年代后期医学发展的总结不能不提及流行疾病——艾滋病（HIV/AIDS）。虽然科学家仍然在讨论这种疾病的起源，但可以肯定，HIV，即人类免疫缺陷病毒，在20世纪末传到北美洲。HIV作为一种反转录病毒，主要通过性爱或皮下注射传播。如果不及时治疗，HIV将转化为艾滋病或后天免疫缺乏，造成人体免疫系统严重受损。艾滋病患者如果得不到救治，只能活3年左右，如果发病，则只能活12个月。

　　当艾滋病于1981年首次受到美国医学界关注的时候，显得神秘可怕，无人知晓它是如何传播的，为什么主要集中在一些人群中，如何治疗等等。即便在发现HIV的感染途径之后，感染上它也相当于判了死刑，一个漫长的注定死亡的过程。AZT（齐多夫定，一种抗艾滋病药物）在1987年被美国食品药品管理局批准成为首例抗HIV药物，这种药物虽然能起一定作用，如减缓病毒的扩散，但也伴有很多副作用。据报道，到1995年，美国有50多万艾滋病患者，有30万人死于艾滋病，成为25～44岁年龄段群体的主要杀手。

　　现代医学的另一重要革命是ART疗法，即抗反转录病毒疗法（俗称鸡尾酒疗法）的发展。ART是几种药物的混合体，共同发挥作用抑制病毒的复制。尽管ART疗法不能治愈艾滋病，但可以使HIV病毒处于休眠状态，使之不能扩散。在过去20年里ART不断升级，HIV也从死亡之神转变为可治疗的慢性疾病，同时药物的副作用也大大降低了。这些进展改善了120万HIV携带者的生活质量。事实上，正因为有了ART疗法，HIV携带者才可以拥有“常人的寿命周期，没有感染与HIV有关的疾病”，这在20年前是不可想象的。

　　公众健康意识的转变

　　抽烟观念的改变是“二战”后公共健康意识最重要的进步。20世纪初香烟的消费量还较小，但此后的60年里迅速膨胀，到50年代抽烟现象几乎无处不在。香烟消费在1963年达到最高峰，人均香烟年消费量超过4300根，如图14.3所示，这正是心血管疾病死亡率最高的一年。直到1977年人均香烟消费量维持在4000根以上，此后逐渐下降，到2011年时下降至1230根，这主要归功于“抽烟有害健康”的大力宣传。

　　图14.3 1900—2013年人均香烟年消费量以及成人吸烟率

　　资料来源：美国肺病协会（American Lung Association，2011），“Trends in Tobacco Use”，表2.4；CDC（2014），“Current Cigarette Smoking Among Adults-United States，2005-2013”；CDC（2012），“Consumption of Cigarretes and Combustible Tobacco-United States，2000-2011”。

　　尽管如此，烟草的使用据估算每年增加约2000亿美元的医疗保健开支和生产率降低方面的成本。吸烟率的降低速度非常缓慢，尽管吸烟率在1965年之后的25年里降低了17个百分点（从42.4%到25.5%），但在接下来的19年里，仅降低了5个百分点，下降至20.6%，如图14.3所示。这是因为美国最贫穷阶层很难根除抽烟恶习。最近一份研究发现，尽管自1997年以来成人吸烟率下降了27%，但穷人阶层仅下降了15%，这充分说明了为什么美国低收入阶层预期寿命的增加更缓慢。

　　“二战”时期以及此后的几十年里，医学界又见证了改善心理健康的新发现。在战时，超过85万美国士兵患上了“精神疾病”，而军队中的精神疾病医疗人员也增加了近百倍。此后，心理健康变得越来越重要，也受到普遍的认可。正如保罗·斯塔尔（普林斯顿大学人类学教授）所描述的那样：“心理学以前主要针对的是精神病患者，‘二战’前在美国长期处于边缘地位。现在成为美国医学界和社会中的‘主流’，地位大大提高，前来应诊者也与日俱增。心理学以前主要关注的领域是心理疾病，现在转向心理健康。”不过精神病的影响很难量化，随着心理健康不再被认为是一种社会羞耻，很多患者开始寻求帮助。即便在今天，严重的心理疾病导致的收入损失每年都超过1900亿美元。

　　公共意识提高的另一个维度还涉及公共卫生与空气污染之间的关系。60年代，空气污染问题已经十分突出。美国许多大城市尤其是洛杉矶，曾笼罩在浓厚的烟雾之中，有位居民称之为“橙色幕布”。尽管公共健康与污染之间的关系尚不明确，但毫无疑问吸入有毒气体会影响肺部健康。认识到环境污染问题关系国计民生之后，美国政府于1963年通过了《清洁空气法案》（Clean Air Act），这是第一部控制空气污染而非仅仅研究污染的法案。七年之后，法案经过了大量修正，制定了一系列具体的空气质量最低标准。此后，又出台了许多地方性和国家性的法案，进一步确立了空气质量标准和排放限量，结果，洛杉矶这个烟雾污染的典型代表，今天空气中的臭氧含量比70年代中期降低了60%。

　　根据最近一项研究，烟雾减少对预期寿命产生了积极影响，从1980年到2000年这20年里，全美大部分地区人口的预期寿命增加了2.7年，其中烟雾下降因素贡献约15%。其他一些国家的研究同样表明空气污染的下降与质量调整寿命年的增加有很大关联。空气质量的改善不仅延长了寿命，而且提高了生活质量，减少了生活在浓重烟雾中民众的“干咳”和“咔咔的咳嗽声”。尽管环境改善对健康的影响效果没有20世纪初铺设下水道、消灭暴露的垃圾污水那么明显，但也说明非医药方面的改变同样能大大改善公共健康。

　　意外事故与暴力

　　健康问题不仅仅与疾病有关。目前，意外事故已经成为美国的第五大杀手，2011年夺去了12.6万人的性命，每10万人就有40.6人死于意外事故。如图14.4所示，从1900年到1940年这一时期，意外事故死亡率比较稳定，介于70人到90人之间，1990年降至35人，然而2011年又回升到41人。1940年前意外事故死亡率居高不下是因为机动车交通事故高发。图14.4下面的曲线显示，非机动车事故死亡率从1906年的每10万人94人下降至1940年的46人，到1980年进一步降至18人，到2011年又回升到30人。我们在第15章将讨论非机动车事故增加的来源；在第11章我们看到，机动车事故死亡率不断下降是各方面努力的结果，如公路改善、新汽车安全装置的完善，包括安全带、气囊，此外还有保险杠保护的改进。

　　图14.4 1900—2011年每10万人意外事故死亡人数

　　资料来源：截至1998年意外事故死亡率来自HSUS表Ab945；1999—2011年数据来自CDC（2011），“Deaths：Final Data for 2011” ；机动车意外事故死亡率数据来自SAUS（2012），“Historical Statistics”，No.HS-13。

　　暴力导致的死亡率占意外事故死亡的1/8，这也是观察美国生活水平变化的一个重要视角。谋杀案在整个20世纪出现了回升的现象，高峰时期平均每10万人就有8～10人死于谋杀案，第一次高峰是在1920—1936年，第二次发生在1970—1996年。70年代至80年代谋杀案上升的同时，其他一些不那么严重的犯罪也在增加，这无疑改变了民众对周围世界的看法。史蒂芬·平克如此描述这种情形：

　　60年代到80年代暴力肆虐，重塑了美国的文化、政治生态和日常生活。抢劫玩笑成为喜剧演员的素材，一提到中央公园就能博得大家的一片笑声，因为那里暗指的是死亡陷阱。纽约市民将自己关在公寓里，牢牢地用门闩和暗锁把门锁好，其中还包括流行的“警锁”，一头锚在地板上、一头顶着门的铁棒。波士顿商业区的某处曾被称为“格斗区”，因为那里经常发生抢劫和伤人事件。 注释标题 参见Pinker（2011，第107页）。

　　谋杀率以及有关犯罪的其他重要指标直到90年代都没有下降。但70年代又出现了另外一种暴力——侵犯女性。随着文化规范的转变，部分归因于70年代的女权主义运动，尤其是1975年苏珊·布朗米勒（Susan Brownmiller）的畅销书《违背我们的意愿》（Against Our Will），到70年代末强奸率下降。这种情况在90年代进一步好转，到2009年，强奸率仅为1973年的1/5。与此同时，针对女性的其他暴力如家暴也开始下降。

　　到90年代，不仅与性别相关的暴力犯罪在下降，其他方面也有普遍改善。在20世纪的最后10年里，从抢劫到谋杀，所有类型的犯罪率都大大降低。1999年谋杀率每10万人中10.5例，到2000年降至5.5例，此后几乎没有什么变化。有关犯罪率的骤减有不同说法，正如史蒂芬·平克所说，美国的执法水平和市民的文明程度都得到了改善。另外一个争议颇大的说法，就是1973年的“罗伊诉韦德案”（Roe vs.Wade）起到了很大的促进作用，因为此案将堕胎合法化，这大大降低了违愿降生的婴儿及流浪儿童的数量。

　　医学界的变化

　　随着公众的健康知识发生变化，医学界也发生了一些迅速变化。医生争取医疗职业自主权的努力在20世纪20年代终于成功。医院和培训机构的大规模建设，如第7章所讨论的那样，均由医疗专业人员发起。医学界的影响力还包括成功抵制医疗保险的国有化，许多国家当时已经实现了国有化，医学界的这一努力对美国医保系统产生了深远影响。这些努力有助于保证“医保系统中的组织、法律、融资能够反映医学界的轻重缓急，从而为每个病人提供最好的临床服务，提高医疗职业的名声和收入，保护医生的自主权”。

　　在20年代时，尽管医生在大部分医疗领域取得了自主权，但在美国的“狂野西部”，药品仍然是一个未受规制的领域，医生对药品控制有限。这种情况直到1938年才发生变化，当时，美国食品药品管理局出台了药品规制立法，包括对一些药品进行分类，要求这些药品须持有医生开具的处方才可购买。“二战”之后这些管理措施开始发挥巨大作用，很多药品需要医生开具处方。从1940年到1965年，处方药的销售额占药品销售的比重从12%上升到40%。这种对处方的掌控赋予医生对绝大多数医疗领域有更多的权力。“二战”之后成立的大型药店开始把宣传重点从顾客转向医疗专业人士。到1961年，前22家美国最大药品公司约60%的广告支出花在了医生身上。

　　与此同时，医疗职业走向了专门化。1940年专科医生占执业医生总数不足1/4。专科医生的收入比全科医生高出许多倍。因此，新一代医生的奋斗目标就是成为专科医生。从1940—1966年被认定的专科医生比例从24%上升到69%。专科医生的高收入，再加上对医院和医务人员极为有利的第三方保险，尤其在Medicare和Medicaid实施之后，吸引更多的美国人从事医疗职业。事实上，从60年代开始，医生的比例从50年代的每万人13名医生上升至2009年的31名（如图7.5所示）。

　　50年代以后，医疗职业至高无上的自主权开始受到质疑。随着医院规模的扩大，组织结构越来越复杂，行政管理逐渐落到职业管理人员手里。病人也开始挑战医生的自主权。在60年代，“医生的权威几乎无可置疑”，外科专业甚至被誉为“能力的宗教”。到70年代初，病人要求对自己的治疗有更多发言权。“最好只有医生知道”的传统在1972年被打破，当时华盛顿联邦上诉法院第一次确立了“知情同意”的法律诉求。“根据新规定，只要病人是一个‘有理智的人’，医生就必须告知他想要知道的一切，然后再决定采用何种治疗方案。”迫于医保对象的不断施压，美国医院协会于1973年通过了《患者权利法案》。根据保罗·斯塔尔的描述，“没有什么比女权运动更能体现对专业霸权的不信任。作为病人，作为护士，作为医疗保健中的其他角色，她们被大男子主义的医生剥夺了参与医疗决策的所有权利，医生拒绝与她们分享信息，对她们反映的情况也不认真对待”。

　　对医疗界丧失信任的另外一个原因涉及专业化。过去美国民众与医疗界接触主要通过初级护理医师（即全科医生，他们与民众形成了长期关系，在患者病情严重时就交给专科医生）。20世纪下半叶，许多病人越来越倾向于从一个专科医生跳到另一个专科医生，很少注意协调，从而造成重复检查和过度花费。美国现在的全科医生比例不足30%，而其他大部分发达国家至少在50%以上，因而很多人认为，这种初级护理的缺失是“一种无声的危机，它破坏了美国的医疗保健系统”。

　　电子设备、技术和最新的医疗创新

　　电子技术主要应用于新的扫描方法。自70年代以来，CT检查更为清晰、准确，缺陷是成本太高，每扫描一次就要花费几千美元，同时让人担心过度辐射会导致癌症。CT很快得到没有辐射的核磁共振（MRI）技术的支持。核磁共振于1977年引进，为取代CT提供了另一种选择，但在身体各部位的成像上两者各有优缺点。自90年代以来，核磁共振和CT的使用年均增加8%，显示出它们的诊断潜力，但成本仍然高昂，每年用于医学成像的花费超过1000亿美元，这其中包括PET（正电子发射型计算机断层显像）扫描、超声检查以及核医学检查。

　　除了成像技术的改进，过去40年里最重大的发现尚未得到充分认识。其中之一就是人类基因工程，它通过分析复杂的DNA（脱氧核糖核酸）序列，试图找出不同疾病与具体基因序列之间的关系。基因医学的前景在于有可能及早地甚至在出生时就诊断出疾病或风险因素，同时可以更准确地针对特定的基因序列研发药物，最终能够针对每个患者的特定基因结构进行药物治疗。

　　虽然潜力巨大，但“对于绝大多数医学领域而言，对基因组学的吸收非常缓慢”。尽管从1995年就开始了基因工程，但一直未形成一个恰当的“证据框架，可以用来说服美国食品药品管理局批准基因测试，说服保险公司纳入保险范围，说服医生加以使用”。甚至基因技术的提倡者也承认，“在简单的临床试验和预防性措施失败之后，基因医学是否有利于健康仍有待观察”。尽管如此，分子诊断还是得到了迅速发展。据估计，它将很快占所有诊断检查成本的1/3。

　　另外一种前景看好但并未发挥主流作用的疗法是干细胞疗法。作为一种康复疗法，干细胞移植为当今慢性退行疾病患者带来了一线希望。然而，尽管80年代以来干细胞疗法就用于骨髓移植，实际应用并未走得更远。非常流行的说法是“干细胞研究”而非“干细胞疗法”，这也证明了该疗法实际应用很有限。2008年，根据谷歌Ngram Viewer软件的统计，在超过500万本的书中，第一种称谓出现的次数是第二种称谓的11倍。持怀疑态度的投资商非常犹豫，不敢将资金投入进一步的研究和开发。杰弗里·奥布赖恩曾写道：“耗费时间长，规制障碍多，研发成本大，再加上民众的抵制情绪和政治阻力，都让投资商望而却步。华尔街对这种奇怪的梦想没有兴趣提供融资。”总之，干细胞疗法的实现只能寄希望于相对遥远的未来。

　　今天，虽然人类有奇思妙想和聪明才智——如上述的基因医学和干细胞疗法——但将它们转化为实际临床应用的非常少。之所以出现这种偏差，是由于研发新技术的成本不断攀升。从图14.2可以看出，自20世纪60年代以来，新药批准就陷入停顿。医疗行业创新的一个基本测度标准就是使用新分子实体（NMEs），包括先前未曾使用的化学功能组（chemical functional groups），为相关药品建立基本的化学基础。自50年代以来，根据伯纳德·穆诺斯的看法，尽管研发投资越来越高，新分子实体的成本在过去60年里每年平均上涨13.4%，但公司生产新分子实体的速度还是比较平稳的。即便是全球最大的药品公司辉瑞医药公司，2007年仅在新药研发上就投资了70亿美元，但在21世纪头10年中几乎没有多少新药研制出来，所谓研发的新药也多是旧药的衍生品。其他企业一直从旧药中开发新药，花费的研发成本比旧药的研发成本增加了20多倍，却没有取得可测度的成果。正如维克托·富克斯和艾伦·嘉伯所总结的那样，“我们花尽最后一美元，但边际改进收效甚微”。

　　根据简·维吉（Jan Vijg）的看法，造成投资成本上升、收益递减的原因有二：一是苛刻的规制标准，二是研究与临床应用之间关系的扭曲。今天，在规避风险的现行规制机制下，上万次试验中但凡有一些副作用就可摧毁一种有前途的治疗方法。“哪怕是最低程度的意外伤亡都不能容忍，而在试验效力强的新疗法时，这种意外是不可避免的，所以现有做法实际上遏制了在该领域进行任何严肃的创新。”维吉认为，如果在40年代这种规制机制就存在的话，肾透析、抗生素等就不可能开花结果。

　　与此同时，临床与研究变得越来越脱节。临床医生过去治疗病人时常常大胆尝试一些未知的方法和技术，肾透析的发展就是其中之一，而医学研究领域，如同其他医疗领域一样，也走向了趋于专业化的道路。前面已经指出，现在的癌症研究动机只是为知识而增加专业知识，“不幸的是，揭示分子路径的目的不是用于临床，而是用于得到科学界的认可，发表论文，得以升职。具有讽刺意味的是，在核心期刊发表的论文中，如果只是提供一种治疗癌症的方法，就不如提供一个有趣的理论机制更受重视”。即使研究到了临床试验阶段，病人也不愿意参加试验性的治疗，“与过去不同的是，现在似乎任何疾病都有现成疗法。因此，民众更愿意采用已证明切实可行的旧疗法，非常不愿意尝试新疗法。只有病危之人才会尝试新疗法并从中受益”。

　　尽管存在这些难以克服的障碍，过去几十年里医学界也止步不前——从方法老套的癌症治疗到几近停滞的新药审批，但医学乐观者仍继续赞誉新的发明创新，如诊断机器人和器官的3D打印。即便诊断机器人和3D打印能够有助于外科手术，但相较于20世纪40年代到70年代所取得的成就，如抗生素的发明、心血管疾病疗法、癌症医治等，仍然显得微不足道。此外，在下一节中我们将会看到，美国的医疗系统问题不在于现代先进技术的缺乏，恰恰相反，至少在某种程度上讲，是过度使用。

　　医院：科学与浪费的殿堂

　　到20世纪40年代，医院已不再是死亡之地，而成为挽救生命的地方，并在“二战”之后经历了快速发展。1946年《希尔—伯顿法案》（Hill-Burton Act）的通过加速了医院大规模建设的进程，在过去20年里该法案资助了4678个医院项目。该法案就医院的设施制定了最低标准，如每1000人须有4.5张床位，为人口稀少的偏远农村地区提供了便利，尤其是医疗服务匮乏的南方。这种设施和服务的增加反映在医院接收的病人数量上，1946年之后的6年里医院收治的病人增加了26%；为住院病人提供服务被认为是“绝对的社会善举”，这种情况一直持续到80年代。此后医院管理出现了重大调整，情况发生了逆转。

　　各种大大小小的医院，不断得到各方资金的支持，由于第三方医院保险的存在，医疗费用基本上不再是一个制约因素，无论是医护人员还是高科技器械设备都大大增加。早在60年代，几乎所有小医院不论有多小，都有X射线诊断、临床试验室、术后康复病房。此种医疗服务和设备的激增也是在Medicare和Medicaid实施以后才出现的，到1969年超过一半以上的非营利医院都设立了重症监护病房，而1961年时仅有1/7。与此同时，外科手术比例从60年代到80年代一直在增加。正如蓝十字与蓝盾协会（Blue Cross and Blue Shield Association）主席所说，到80年代，美国医院已经成为“技术大商场”。

　　医院成为富丽堂皇的殿堂，拥有经专业训练的大量医务人员和复杂的医疗设备，能够救死扶伤，延长人的寿命。不过，这些医疗设施是需要付出成本的。作为医疗通胀主要驱动力之一的医院诊疗价格，在50年代上涨了一倍。到60年代，医疗费用增长率是其他行业的两倍。如果治疗既有效率又见成效的话，这种高成本尚可接受，但两方面均未做到。因为医院重点在于创建专业分科，并引进大量高端、昂贵的医疗器械，以获得高收入，而有关民众教育和预防措施方面的投入非常之少，原本这样做可以大大降低成本、提高治疗效果。

　　“医疗设备竞赛”常常被用来描述美国医院的演变过程。没有全面的监管机构阻止医院集团的这种过度扩张行为，它们建设最先进的医院，装备最新的高科技成像设备，不甘落后于竞争性医疗链上的其他医院，这种医院资源的重复配置往往发生在最富庶的郊区，那里的居民拥有健全的医疗保险，可以支付各种医疗费用。过度购买高科技成像设备使治疗成本日趋升高。举例来说，1978年美国印第安纳州平均每10万人就有一台CT扫描仪，在加拿大每100万人一台，英国每200万人一台，但美国的治疗效果并没有明显的优势。另外，协作的缺失、医疗设备的过剩和人浮于事使情况变得更加糟糕：

　　在一个城市的几个街区附近新开两家医院，两家都处于闲置状态；另外一座城市中的六家医院，拥有治疗心脏疾病的各种设施和医务人员，而病人的数量不足以让任何部门忙碌起来，除了产科和儿科外，其他科室的床位通常都在闲置。慢性病患者懒散地躺在每天花费60美元的床位上，因为养老院没有足够的床位。过多的急诊室、闲置的设施和医疗服务，都是为了装点门面而非实际需要。 注释标题 参见Stevens（1989，第252页，第306-308页），前一段落来自第252页和第308页，引文来自第306-307页。

　　总之，医院提供了名目繁多的服务，但并非都是最需要的，且成本高昂。整个医疗成本既缺乏协调，服务又不均等。正如保罗·斯塔尔在本章引语中描写的那样，这些代表医疗进步的“殿堂”，“紧挨着医疗荒芜之地，那里没有日常所需的医生，甚至连最基本的公共医疗服务和预防性治疗都非常匮乏”。的确，随着富人和中产阶层在“二战”后搬到郊区，许多医院逐利而去，从而划定了种族和社会的歧视性红线，这种趋势至今仍未得到纠正。

　　芝加哥大学医疗中心最能说明这种极端的不平等。该医院位于芝加哥南部，那里枪支暴力频发，却在1988年关闭了创伤科，表面上是降低成本，这样一来离得最近的创伤科也在10英里之外。尽管民众发起了抗议，而且研究也发现交通时间会影响患者救活概率，但都无济于事，此后创伤科在该地区再也没有重新开放。2010年，一位名叫特纳（Damian Turner）的18岁小伙子在距离芝加哥大学医疗中心附近几个街区的地方遭到枪击，却不得不用救护车送到8英里之外的一家医院，最终由于时间耽搁很快因伤死去。

　　在70年代和80年代后期，医院的性质愈发走向利润导向。尽管大家认为营利性私立医院比非营利性医院效率要高，但一份1981年的研究发现，日常成本也高出23%。“它们继续购买这些社区早已存在的设备，因为这类费用可以通过保险系统报销。尽管它们可以有效地把报销率做到最大化，但这种做法无益于病人，也无益于社会。”

　　在最近几年里，健康维护组织（HMOs）和其他保健管理组织在降低成本方面取得了一定成功。初级护理医生更加普遍，重点不再是专业化和昂贵的技术治疗。这一重点转变的背后，需要病人进行权衡，有时不去现有的医疗体系接受治疗。尽管如此，许多现代医院，很大程度上“不是健康中心，而更像是器械治疗中心”。

　　评估寿命增加的价值

　　因为过去60年里预期寿命增加绝大部分不是来自婴儿死亡率的降低，而是来自老年人寿命增加，所以先前少见的慢性退行疾病正困扰着日益壮大的老年群体。预期寿命增加速度放缓，同时新增寿命年内生活质量也在下降。在20世纪上半叶，如果一个患有流感或是百日咳的孩子得到治愈，就有望过上正常健康的生活，而今天一个70岁的老人治愈了心脏病还需要经常性的检查和护理，并极有可能感染上老年痴呆症等退行性疾病。在1999年之后的12年里，死于老年痴呆症的人数，从每10万人中16人增加到27人。至少有一种估计认为，这些数据其实大大低估了退行性疾病的危害，老年痴呆症真正的死亡人数是每10万人中160人，可能成为美国第三大杀手。在整个人口当中，老年痴呆症所占的比例甚至更大。

　　患上退行性疾病的风险应该与提高生活质量的各种要素对比来看。从髋关节置换到空气质量改善，都促进了质量调整寿命年的增加。许多老年人虽未患上老年痴呆症或帕金森等其他疾病，但是还会在其新增寿命年里进出医院，在那里接受“高科技、高消费的医疗干预”，而不是“低科技却很有人情味的治疗”，如护士的探视、护理等，同时还要承受住房、交通、购物和社会服务等带来的种种不便。“如果65岁左右的老人有权选择支出方式的话，许多人有可能选择与现在不同的方式。他们可能会选择更高质量的生活，哪怕缩短一点平均预期寿命。”

　　毫无疑问，医疗技术会不断进步，大量进步带来的收益也远远超过其成本。大卫·卡特勒和马克·麦克莱纳（Mark McClennan）验证了五种医疗程序创新，证明它们带来了很大实效，而成本很低甚至几乎为零。举例来说，从1984年到1998年因心脏病存活率提高而延长一年预期寿命体现的价值为7万美元，而医疗技术改进成本仅为1万美元。从1950年到1990年，对低出生体重儿的治疗，其收益和成本比为6∶1。对抑郁症更好的治疗以及更有效的白内障手术带来的收益继续增加，而成本并未增加。在他们验证的五种医疗手段中，只有乳腺癌除外，其成本超过收益。

　　有关预期寿命的基本数据显示，医疗创新在降低不平等方面取得了重大进展，但是在其他方面，医疗创新的效果变得更难以捉摸。今天，非裔美国人出生时预期寿命比白人短3.5年，在1970年这种差距是7.6年，而1900年的差距几乎是1970年的两倍。尽管如此，经济社会方面的弱势群体在医疗卫生方面仍然遭受着不公平待遇。到2011年，黑人婴儿的死亡率是白人婴儿的两倍。

　　心血管疾病是美国人的头号杀手，“社会各阶层在心脏病死亡率方面的差距会进一步加大，因为社会上层的心脏病发病率下降更为明显”。毫无疑问，这与穷人较为缓慢地消除风险因素如抽烟、肥胖等有一定关系。以癌症为例，从2001年到2007年，对白人来说，5年的存活率为68.6%，而黑人只有59.4%。医疗效果不平等不仅与种族有关，还与教育有关。正如萨布里纳·塔尔尼斯（Sabrina Tavernise）在2013年撰文指出的那样：

　　去年的一份研究发现，在1990年至2008年间，没有高中文凭的白人女性预期寿命缩短了5年，类似情况也发生在俄罗斯人身上，当时苏联刚解体，俄罗斯经济处于混乱状态。同年，威斯康星大学的研究人员发现，自90年代初以来，美国超过40%的县区里女性死亡率一直在上升。 注释标题 参见Tavernise（2013）。

　　预期寿命增加还有一个不太为人所知的原因，就是空调降低了高温导致的死亡率，它对不同收入群体有不同影响。研究气温与死亡之间的关系有两个重要发现。首先，平均气温超过80华氏度（约为27℃）导致的死亡率自1960年以来下降了近70%。第二，与高温有关的死亡率下降与空调普及有关。低收入人群在其住所内安装空调最晚，死亡率下降的这一原因可以进一步解释预期寿命增加，只不过穷人和富人增加的预期寿命在这方面的差距比较小而已。

　　生活水平提高远远超出预期寿命增加

　　本章主要讲述医疗保健体系在增加预期寿命和降低死亡率方面取得的成就。另外，大量创新未必增加寿命，但提高了生活质量。我们已经考察了“二战”后初期髋关节置换和膝盖的置换，它们大大增加了质量调整寿命年。随着技术和材料的改进，置换手术不断进步。在2014年，就进行了719000例膝盖置换手术，332000例髋关节置换手术。

　　避孕药是20世纪“继青霉素之后最重要的发明”。数千年来，夫妇进行各种节育方式，但方法都很笨拙，减少了自发性，却常常不可靠。50年代避孕药的研究进展非常迅速，它始于墨西哥城的一种山药，墨西哥妇女长期食用来避孕。这种药丸的研发得到了玛格丽特·桑格（Margaret Sanger）的支持，玛格丽特·桑格就是后来被称为“计划生育组织”的领导人，还得到科学家格雷戈里·平卡斯（Gregory Pincus）的支持，很快取得了重大突破。50年代中期，在波多黎各开展了大量临床试验，1960年这种药丸获得了美国食品药品管理局的批准。该药立即取得了巨大成功，到1965年，650万妇女在使用避孕药。多年之后，避孕药由于产生副作用而受到非议，如今人们又研制出了副作用小、剂量低的避孕药。

　　1965年，美国最高法院裁定已婚夫妇有权控制生育，依据的理由是个人隐私受宪法保护，尽管在26个州中，数以百万计的未婚女性仍被剥夺使用避孕药的权利。直到1972年最高法院以法律形式规定所有公民都可以控制生育，与婚否无关。避孕药是结束1947—1964年婴儿潮的一个重要因素，也使妇女能够控制生孩子的数量和时间，以便进入劳动力市场。妇女劳动参与率增长最快的年份是1965—1985年，即60年代初期避孕药广泛使用后不久。

　　避孕药不仅可以控制生育孩子的数量和时间间隔，还可以增加性爱的自发性，以前在做爱之前须将子宫帽植入女性体内，或男性带上避孕套。后来，另一项重要的创新是一种治疗勃起功能障碍的药物的发明。美国辉瑞制药公司两名科研人员在1989年合成了一种治疗性功能障碍的名为“西地那非”的药物，在90年代末，该公司将商标定为“伟哥”并开始销售。很快，这种药又有了新的竞争对手，如希爱力（Cialis）。随着人们衰老，性功能障碍问题出现，人们可能停止做爱，在某种程度上，这些药物使性爱成为可能，可以说，它有助于提高用质量调整寿命年加以测度的生活质量。

　　牙科学在本章中并未提及，因为它对预期寿命没有太多贡献，但应该指出的是，它的进步同样提高了生活质量。有关在水中添加氟化物的研究始于20世纪30年代，其目的是确定氟化物与水的最佳比例，能够预防蛀牙又不伤及牙齿。在1945年1月，密歇根州大急流城成为第一个对水进行氟化的城市。一年之后，笔者居住地伊利诺伊州埃文斯顿市成为试验基地，其目的是验证饮用氟化水是否可以减少蛀牙。在1951年，氟化水成为美国公共卫生署的正式政策，到1960年，氟化水得到普遍推广。美国目前约有64%的人口喝上了氟化水，在全球比例最高，另外，牙膏加氟也进一步减少了蛀牙。在爱尔兰共和国和北爱尔兰的一次对照试验中（前者饮用氟化水，后者没有）发现，氟化水能减少56%的蛀牙发病率。

　　支付医疗保健费用

　　到2010年，美国尽管有16%的民众没有医疗保险——大多数发达国家已是全民保险——但美国个人医疗费用比任何一个国家都高，而健康结果却没有相应的优势。图14.5是七国集团成员国的预期寿命与人均医疗卫生支出的对照图。按照从左到右预期寿命依次递减的顺序排列。尽管美国的人均医疗卫生支出是意大利和英国的两倍多，预期寿命却少四年。或许美国和加拿大之间的比较最能说明问题，因为这两个国家在很多方面有很高的相似性。美国人均医疗卫生支出比加拿大高55%，预期寿命却短2.5年。美国医保系统中究竟是哪些因素导致其如此昂贵而低效呢？

　　图14.5 2012年七国集团成员国人均医疗卫生支出与预期寿命

　　资料来源：世界银行（2014），《世界发展指数》，表2.15和表2.21。

　　亚历克西斯·波曾（Alexis Pozen）和大卫·卡特勒研究了美国与加拿大之间的医疗卫生差距问题。他们认为医疗卫生总费用差距的2/3可以归因于医生和医院，并把美国昂贵的医疗费用划分为三类。他们认为，其中39%是由于过高的行政开支，31%是由于执业医师的高收入，14%来自附加的医疗程序（如额外检查），剩余的16%无法确定具体原因。他们对这些数据慎重地加以限定。例如，美国医生的高收入可能反映了技能职业的较高收入，也许唯此才能吸引更多的青年人加入医疗行业。在美国，从个人角度看，附加的医疗程序可能过多，也可能是有效的，但它们不足以抵消美国人与加拿大人2.5年的预期寿命差距。最能体现浪费的莫过于行政开支，这主要是因为医疗保险系统的复杂性，医生办公室和医院日常管理需要大量非医护人员处理与保险有关的行政工作。

　　美国医疗体制固有的低效率和高成本可以追溯到20世纪30年代，当时针对医院诊疗建立了蓝十字，针对医师报酬建立了蓝盾。以前医生看病主要按服务项目收费，费用由患者支付。而蓝十字引入了现代保险理念，个人将保险费放入一个公共资金库，然后由第三方支付医疗开支。到1940年，仅有120万人拥有私人医疗保险。但到“二战”期间，由于工资冻结，许多公司以提供与就业挂钩的医疗保健福利吸引员工。此后，不仅形成了由第三方保险计划支付医疗开支的做法，而且就业是获得医保的最重要的标准。这种就业与医保的结合使整个体制变成一种累退性的，收入不稳定的人群、打零工人员或小公司无力提供保险，迫使很多人自己支付医疗费用。如果患有重大疾病而费用又非常高昂，那些没有医保的工人可能因此而倾家荡产。

　　到60年代中期，随着Medicare和Medicaid等联邦政府计划的实行，这个问题得到部分解决，这些计划的目标是保护最弱势群体，如老人和穷人。它们成功地把医疗保健服务扩大到先前享受不到这种服务的人群。1964年，穷人比非穷人看病的时间少20%，到1975年情况发生了完全的反转。类似地，从1965年到1985年，65岁或以上的住院病人也从16%增加到30%。不过，尽管这些计划扩大了医保范围，也推动了第三方保险系统的膨胀，但它有过分开支的激励。事实上，从1950年到1980年间，医保支出占国民生产总值（GNP）的比例翻了一倍还多，从4.5%上升到9.4%，这主要是由于第三方保险系统扭曲的激励机制所致。

　　医疗保险消除了个人支付医院巨额账单的忧虑，同时也消除了对医院账单的费用约束。医院可以把新增成本推向保险人，而保险人则以小幅增加医疗保险费的方式把成本转嫁到成百上千万投保人身上，无论是病人还是健康者。第三方支付系统释放了对医疗服务的需求。这种需求往往是由服务提供者如医生和医院催生的。医疗开支和报销机制相互推动，呈螺旋式上升。 注释标题 参见Stevens（1989，第257页）。

　　在六七十年代，至少可以说医院还比较注重病人的需求，尽管有时做得过分，或方法不太恰当。到了80年代，由于“公然逐利的思潮”流行，情况发生了变化。在此之前，医院的开支是直接报销的。但是Medicare试图将报销规范化，对467种诊断相关组（DRGs）详尽地规定了报销比例。而医院利用这一时机采取固定报销比例，并通过压低治疗成本，往往是降低医疗质量，增加盈利：

　　毫不奇怪，这种做法很快招致患者及其支持者的抱怨，他们批评医院让纳入Medicare的重病患者提前出院，并部分隐瞒了患者出院和出院后护理的知情权，有些医院还拒收多病缠身的患者……既然医院能够任意操纵医疗服务的实际费用与每一诊断相关组报销之间的差额，医院系统就会鼓励医生尽力提供最少的服务，理由是提高财务效率。 注释标题 引语源自Stevens（1989，第325-326页）。前一段落的其他信息来自Stevens（1989，第321-325页）。

　　这种转变并非几例医疗不轨行为所致。如图14.6所示，自1980年以来，医院接收病人的数量特别是住院时间迅速减少。所有病人住院时间从1980年平均7.3天降至2000年的4.9天。体现在老年人身上更加明显，住院时间从1970年的12.6天减少到2000年的6天。根据一份研究，在1998年髋骨骨折的病人住院仅12.7天就被迫出院，而在1981年住院时间为20天。“尽管手术技术的提高以及康复医院的增加可以提供部分解释，但是该研究的作者发现……患者出院时情况比先前更加糟糕。”

　　图14.6 短期住院病人住院天数

　　资料来源：US Department of Health and Humman Servic（1989），“Trends in Hospital Utilization:United States，1956-1986”，CDC表2；CDC（2006，2010），“National Hospital Discharge Survey”；HSUS表Aa204-217。

　　70年代早期就出现了管理式医保组织。作为小儿神经科医师和医院管理者，保罗·埃尔伍德（Paul Elwood）非常欣赏凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）和梅奥诊所集团（Mayo）的模式，它们用固定收费取代了按项目收费，医生的薪水也是固定的，从而消除了医生提供过度检查与服务的激励。埃尔伍德认为，这些机构最重要的一点就是维持病人的健康，因此提议成立“健康维护组织”（HMOs）。经过不懈的游说，他终于促成了1973年通过《健康维护组织法案》，不过有所改动。尼克松政府的立法认可了“健康维护组织”的理念，同时拓展了埃尔伍德心中理想的凯撒医疗集团和梅奥诊所集团的集体行医模式。从80年代到90年代，健康维护组织越来越受欢迎，雇主也乐于接受新的医疗保险融资原则，因为它承诺降低费用。但这种组织的发展主要由营利性的商业保险公司推动，这些商业保险公司占有了健康维护组织2/3的业务。

　　这种对“集体行医”的偏离其实是一种质的变化。在凯撒医疗集团和梅奥诊所集团以及类似的组织里，由医师小组选择治疗方法，而这些新的营利性管理或医疗“设定了自己的标准，并要求外面的医生遵守，医生在决定转院、检查和手术时须事先得到批准”。此外，影响医疗质量的还有财务激励机制，医生的收入不是基于治疗结果而是看如何有效地降低医疗成本。医疗保险文献中不乏因健康维护组织本身的缺陷而造成伤残甚至死亡的例子。

　　针对这些限制，保险公司又推出了“优先提供者组织”（PPOs），该组织常被人们称为“半心半意”的健康维护组织，它们只提出了一些准入限制。举例来说，患者即便没有到优先提供者那里就医，优先提供者组织通常也报销一定的比例，患者对优先提供者组织给出的更大选择自由予以热烈回应，在雇主让他们选择时，患者会偏好优先提供者组织而不是健康维护组织覆盖的医疗机构。到2010年，优先提供者组织成为主要的医保方式，覆盖了56%的拥有医疗保险的雇员，而健康维护组织仅有19%，其他组合方案占据21%，而传统的按项目收费模式仅占1%。这表明按项目收费几乎被全面摒弃，而在1988年时它的占比高达73%。

　　关于管理式医疗（manaqed care），包括健康维护组织、优先提供者组织以及其他相似类型的医保计划，最重要的问题是担心医疗保健的费用和质量。在90年代中期，大家都很乐观地认为转折点到了，从医疗保健支出占GDP比例的时间轨迹就可以看出，如图14.7所示。从60年代到70年代医疗保健支出比例缓慢上升，而到了80年代末期和90年代初期则迅速上升，是总体通胀的4倍。随后趋于稳定，在1993年至2000年间，仅从13.5%上升到13.8%，2000年的支出比1993年的预测值低了3000亿美元。然而好景不长，2000—2009年，医疗支出又开始上涨，到2010年占GDP的比例又上升至17.7%。

　　图14.7 1930—2013年医疗卫生支出占GDP比重

　　资料来源：1960年之前数据来自HSUS Ab952，1960年之后数据来自CMS“国民卫生支出账户”（National Health Expenditure Account），1948年之前所缺数据为外推值。

　　乔纳森·科恩（Jonathan Cohn）把这种费用回升归因于如下事实：管理式医疗组织在不影响治疗效果的前提下，已经最大限度地降低了所有费用。威廉·施瓦茨（William Schwartz）认为，降低费用取得的初步成绩不能持久另有原因，因为很多医保组织为了竞争，人为降低保险费，这种做法显然不能长久。医疗支出回升的一个更突出的原因是支出份额从限制性强的健康维护组织迅速转向限制较弱的优先提供者组织，因为后者占投保人比例从1999年的38%升至2010年的56%。无论如何，医疗支出占GDP比例不断攀升表明，最初通过管理式医疗控制费用的做法不可持续。

　　健康维护组织（某种程度上还有优先提供者组织）施加的种种限制以及这些限制产生的后果，似乎都证实了健康维护组织降低了医疗保健的质量。然而奇怪的是，并没有确凿证据证明质量出现了下降。戴维·德兰诺夫（David Dranove）在2000年的研究综述中总结道：

　　总体而言，有关证据表明，健康维护组织在质量的某些维度表现好，在另一些维度则差些，在很多维度持平……不一致的实证证据表明，对健康维护组织的许多抱怨并不符合实际情况。医生抱怨得最厉害，他们显然不愿为节省3000亿美元而降低医疗质量。或许受医生的影响，病人也开始抱怨。 注释标题 参见Dranove（2000，第88页）。

　　卡特勒和怀斯赞同这种说法，认为“文献综述表明管理式医疗和传统保险的医疗结果没有什么差异”，他们同意德兰诺夫的观点，即尽管节约了费用，也没有对医疗保健产生不利影响，但“管理式医疗不是很受欢迎”。

　　极为复杂的管理式医疗在长期变革过程中并没有改变一个基本事实，即美国医保系统是世界上最昂贵的，却只覆盖了一部分人群。在2010年《患者保护和平价医疗法案》（Affordable Care Act，又称奥巴马医改法案）通过之前，尚有16%的美国人没有医保，比1987年的12%还高。与流行说法完全不同的是，享受不到医保的人不是失业人员，也不是穷人，而是贫穷的劳动工人。由于职业医保逐渐减少，21世纪初80%没有医保的人来自工人阶层。他们既没有穷到要享受Medicaid的程度，又不能获得一份有医疗保险的工作。这些人员包括入保前就有各种疾病的人，他们需要也愿意支付医疗保险费，但因为收入境况差而被保险机构拒之门外。

　　现在评价奥巴马医改对医疗保健支出占GDP的比重或者对医疗保健效能的总体影响还为时尚早。这项计划有三个基本特征：第一，该系统旨在扩大医保范围，尤其是那些没有纳入雇主出资的医保、收入又高出Medicaid资格要求的人员。第二，法律明确规定，不准保险公司拒绝那些加入医保前就有病的投保人的投保要求。第三，法律规定为支付医疗保险提供大量补助。

　　2014年，最受欢迎的“银卡计划”的平均成本在补助前是4100美元，每人每年预付额6000美元，四口之家支付12000美元。两个重要因素降低了这些高昂费用。第一是“银卡计划”平均每年补助3300美元，从而使保险费降至每年828美元，每月只合69美元。事实上，在2015年奥巴马医改后，85%加入医保的人都可以享受到这种补贴。第二，尽管自付额较高，但大量预防性的筛查检测是免费的，如测量血压、免疫针、乳腺癌检查、结肠镜检查，此外还有年度体检。如确实需要进一步的检查，则需要个人承担，费用直至达到自付额的上限。

　　奥巴马医改的弊端在于其复杂性。2015年2月访问奥巴马医改网站healthcare.gov可以发现，针对笔者所在的伊利诺伊州就多达142种方案，而每种方案都提供了不同的保险菜单、自付额和门诊费。比复杂性更严重的，是医疗服务提供商网络受到限制及其明显的不稳定性。许多投保人接到通知，他们的长期保单不符合现在的医保法案要求，需要购买新的保单，但经常找不到涵盖以前家庭医生的保险方案。于是就滋生了大量的传言：病人可能需要到很远的医保网络内的医院就医，到附近的医保网外的医院就医费用极高。医生出入于医保网已成常态，如果某医生退出医保指定医院，他提供的服务就得不到该医保单位的报销。医保网的不稳定导致“指定医生”的做法过时，也很难得到最新的确切信息。保险公司代表被问及某医生是否在其保险方案中时，回答经常是不知道，因为医生随时进入或退出医保网，就好比一个NBA（美国职业篮球联赛）篮球运动员经常转会一样。其他抱怨还包括报销的药品单子经常更新，有时在报销之内，有时需要自付高额门诊费，有时不在报销之内。

　　奥巴马医改的复杂性和限制性与Medicare的简洁性和单一付费者体系形成了鲜明对比，医院和医生从单一付费者体系分别得到报销和薪水。2010年，为竭力获取医改方案的通过，奥巴马政府并没有试图将该计划建立在单一付费者体系的模式上，担心会遭到保险公司游说团体的强烈反对，甚至也没给公众提供选择的机会。虽然现在评价“奥巴马医改”对卫生健康指标（如预期寿命）的影响还为时尚早，不过令人鼓舞的是，医疗保健支出占GDP比例长期增长的现象停顿了，如图14.7所示，至少在2010—2013年是如此，这甚至早于2014年奥巴马医改的正式启动。

　　结论

　　1940年以后美国医保系统在疾病治疗方法、医疗组织和支付方式上发生了重大变化。1940之后最重要的创新发生在1940年到20世纪70年代末这一时期。的确，40年代和50年代初社会革命达到高潮，影响人们日常生活的各种传染性疾病基本得到根除。巴斯德的细菌致病论和废水垃圾处理改进带来了飞跃式进步，随后在“二战”期间及战后青霉素和其他抗生素的发明给许多传染性疾病致命一击。心血管疾病和癌症的治疗方式大部分也是在70年代形成的。以心脏疾病为例，到60年代初就有了各种预防性和缓解性的治疗方法，此后，心脏疾病的发病率开始缓慢但稳定地下降。对癌症的战斗没有如此成功，自70年代普遍使用现代成像技术、化疗和免疫治疗等疗法以来，鲜有重大突破。

　　这种进步的取得可以部分归因于公众对卫生健康问题的了解和认识。吸烟和其他风险因素的下降都推动心脏病发病率的下降，对大气和水污染治理的日益重视也对预期寿命和质量调整寿命年的增加产生了积极影响。与此同时，意外事故死亡率保持稳定下降，美国的暴力事件一直保持循环态势，最高峰发生在90年代初期，此后有明显改善。

　　1970年后，美国医疗界逐步走上了以科技含量高、价格昂贵的器械治疗为特色的专业化道路，医院成为“技术大商场”和冷漠的“器械治疗中心”。医疗保健支出占GDP比例自60年代初以来不断攀升，本来一些简单的预防性措施就可以限制费用上升，带来公共健康改善，却没有得到医院和医生的重视。与此同时，有实效的医疗创新越来越少，面对烦琐的规制和成本飞涨，新药的开发速度非常缓慢。

　　医疗保健支出占GDP比例之所以越来越高，主要是因为医保系统不计成本地过度提供大量高科技服务造成的。这种按服务项目收费的制度反映了美国医疗行业希望贯彻市场自由和不受政府干预的理念，抵制其他发达国家全民医保的做法，这些国家认为享有医保是一种公民权利，而不应该只是职业保险。1980年之后美国医疗体系逐渐转向管理式医疗，到2010年时基本取代了按服务项目收费的制度，但并未结束对职业保险的依赖。医疗保健支出占GDP比例在1930—1960年仅为4%，到2013年升至18%，然而仍有1/6的民众享受不到医保，预期寿命也比其他全民医保的发达国家短2～4年。

　　对管理式医疗的研究评估表明，相比于传统的按服务项目收费，虽然管理式医疗将医疗服务提供商划分为医保网内和网外，但医疗质量并未下降。奥巴马医改加剧了医疗服务提供商网络受限制的问题，因为该方案十分复杂，提供了成百上千个不同的医保计划，每一个医保计划都只覆盖极为有限的医疗服务提供商网络，从而导致相对较高的转诊率。不过，奥巴马医改至少有助于弥补医疗保险缺口，因为医改方案根据收入的多少提供浮动补贴，而且入保前就患有疾病的民众也可享受医保，并要求所有医疗服务提供商提供免费的预防性筛查。

　　与此同时，相较于1940年到70年代末医疗技术突飞猛进的发展，现代技术革新产生的回报令人失望。有关基因组和干细胞的研究成果，虽然起初前景看好，但至今尚未研发出疗效好的新药，也没有提出更好的治疗方法。最新的突破主要在疾病防控而非治疗，而且很多方法的获得需要高昂的费用。基于疾病治疗方法的改进虽然增加了民众的预期寿命，但也使越来越多的美国人进入阿尔茨海默症和其他形式痴呆症的年龄范围。尽管医疗研究和治疗的高额投入无疑会使美国人的预期寿命继续缓慢增加，但无法改变的事实是，与其他发达国家相比，美国迄今为止医保系统费用最高而预期寿命却最短。 美国金融史与大国博弈（套装共12册）