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　　第2章 认知机能下降的老年人如何决策

　　1 老化伴随的认知机能下降及评定

　　认知机能包含恰当处理外界信息的能力、记忆能力、记忆读取能力、基于信息迅速做出恰当判断的能力等。人如果认知机能下降，日常生活会产生不便。

　　关于老化导致认知机能下降的原因，主要有以下4种理论。

　　•信息处理速度问题。年老之后，处理信息的速度会下降。因此，处理同样的信息，老年人就要比年轻人花费更多的时间。

　　•记忆启动问题。同时处理若干件事情（比如说A课题和B课题）时，在处理A课题的时候，必须将B课题留在头脑中进行处理；而在处理B课题的时候，也必须记住A课题。这种机能称为记忆启动。在进行复杂计算，或是日常生活中同时做好几道菜时，人受到这种机能的影响会特别大。若错误增多、顺序不对，就会花费很多时间。

　　•注意力无法集中问题。一个人要完成一件事，在完成之前必须集中注意力。同时，对于与事物无关的多余信息，必须要有意识地控制自己不分散注意力。如果这种能力下降，就会分散注意力，经常一想到什么事情，就会立刻去做。

　　•听觉、视觉、触觉等感觉信息处理问题。人如果不能通过感觉器官获得正确信息，就无法进行正确判断。相关研究的实验结果表明，93.1%的认知机能下降是由听觉、视觉下降引起的。 注释标题 Baltes,P.B.and Lindenberger,U.,“Emergence of a Powerful Connection Between Sensory and Cognitive Functions Across the Adult Life Apan:A New Window to the Study of Cognitive Aging?”Psychology and Aging,12（1）:2-21,1997.

　　1 认知机能下降和失智症

　　失智症一般是指“原有的智力能力产生后天障碍，因此丧失了日常生活自理能力的状态”。临床一般会向患者本人、家属询问患者的日常生活状态，以大脑结构变化[MRI（核磁共振）、CT（计算机断层扫描）]、大脑的机能变化[SPECT（单光子发射计算机断层成像术）、PET（正电子发射型计算机断层显像）]、认知机能（神经心理学检查、本人及家人的诉说）等的检查结果为依据，按照国际既定诊断标准进行诊断。

　　临床失智症评定标准（Clinical Dementia Rating，CDR）能够评价患者的生活能力水平，见表2-1。临床医生会在询问患者本人及家属的同时，对记忆、推测能力、判断能力及问题解决能力、社会适应能力、家庭状况及兴趣爱好、护理状况等各个项目进行评价，得出综合判断。认真询问并进行评定需要花费一定的时间。CDR将失智症程度分为0（正常范围）、0.5（可能患有失智症）、1（轻度失智症）、2（中度失智症）、3（重度失智症）。一般来说，CDR 1及以上是失智症。

　　表2-1 临床失智症评定标准

　　续表

　　资料来源：Hughes,C.P.et al.,"A New Clinical Scale for the Staging of Dementia," British Journal of Psychiatry,140：566-72,1982.

　　2 失智症的认知机能评定

　　对于认知机能水平的评定，现在大多采用修正型长谷川式简易认知机能评定体系（Hasegawa Dementia Rating Scale-Revised，HDS-R）或微型精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）。这些检查能对人脑的“推断能力”（是否了解当天的日期、所处的位置等）、“记忆力”（是否能在短时间内记住多个单词）、“注意能力”（是否能够留神同样的数字进行减法计算）、“构成”（是否能够正确认知、描绘看到的东西）、“语言”（读写等语言能力是否存在问题）等人脑所承担的认知机能进行评价。这些检查的优点是能在短时间内甄别出潜在问题，但当患者的各项机能下降不明显时，就必须进行更加详细的认知机能检查。

　　老化引起认知机能下降的一个原因就是大脑构造及机能的变化。横断研究（此处是指针对不同年龄段的人群，通过调整年龄之外的其他条件来进行实验或者调查，以此比较年龄段之间差异的研究）表明，人年老之后，大脑内负责处理事务并做出判断的前额皮质部分会发生萎缩。

　　此外，大脑内神经之间的信息传输与大脑内的传输物质有关，一般认为其中一种传输物质即多巴胺特别重要。人年老之后，多巴胺就会减少。如此一来，老化引起大脑变化，导致了认知机能的下降，但是具有自理生活能力的老年人不属于失智症。

　　患失智症的老年人大脑萎缩比正常老年人更加严重，大脑机能也更低。因此，其认知机能的下降程度非常明显。例如，忘事严重、忘记赴约、丢失物品等，对事务的判断能力下降，没有长远眼光，会热衷于谋取眼前利益（最终损失巨大），最终丧生了自理生活的能力。

　　3 介于健康者和失智症患者之间的人群

　　出现一定的认知机能下降症状但并不符合失智症定义，这种处于中间地带的老年人并不少见。这些人的症状是由老化导致的，还是失智症的前兆？原因到底是哪一个？

　　美国的罗纳德·皮特森（Ronald Peterson）博士带领的梅奥医学中心研究小组对全科医生的就诊患者进行了追踪调查，他们针对存在将来发展成为阿尔茨海默病潜在危险的中间地带人群，提出了“轻度认知障碍”（Mild Cognitive Impairment，MCI）这一概念。他们基于MCI的诊断标准，提出了轻度认知障碍的6项评估指标，见表2-2。

　　表2-2 轻度认知障碍的诊断标准与评估指标

　　资料来源：谷向知·朝田隆「蛏度認知障害（MCI）」「老年精神医学雜詰」16卷3号、2005年、296.301頁。部分有改动。

　　最近“失智症早发现为好”的意识逐渐开始在民众中普及，主动前来接受诊疗的人数正在逐渐增加。其中很多人的苦恼都是“虽然生活不存在什么障碍，但是最近忘事严重”。如果症状符合表2-2的标准，就可以诊断为MCI。其中也出现了一些特殊状况。患者家属说患者日常生活“和以前没有差别”，对患者本人进行检查也没有发现任何异常之处。这种状况称为主观认知障碍或主观记忆障碍。

　　即便认知机能轻微下降，但患者如果能够自理生活，对照定义和标准，也不会被诊断为失智症。通常CDR得分是0.5。

　　2 决策及财产管理

　　1 决策的定义

　　决策在医学上尚没有普遍定义，一般指根据自己的意志对事物做出决定的能力。

　　例如，在对决定自己的治疗方法的决策能力相关研究中，主流是将能力分为4个要素（保罗·劳伦斯等人的四力模型）。4个要素分别是：理解，理解得到信息的能力；认识，对得到的信息进行解读，并结合自身状况进行现实性考虑；理性思考，运用理性方法处理获得信息及自身希望的能力；选择表明，将自己的希望传达给周围人的能力。

　　如果决策能力显著下降，就很难做出能够正确反映本人意志的决策。因此，决策能力下降的患者在必须做出决策时，有的会请能够站在患者立场考虑推测出患者本人如何判断的人来代理决策。这称为医疗同意代理承诺。

　　2 决策困难的场景

　　在日常生活的各种场景中，我们都需要做出决策。比如，眼前有A和B两样喜欢的东西，先吃哪一个，要不要为了筹备老年生活费而卖掉不动产等等，这些都是决策。但是，决策引起的行为结果对生活影响越大，是否具有决策能力就变得越重要。

　　3 财产管理的决策能力问题

　　财产管理决策是在拥有财产管理能力这一前提下进行的。财产管理能力研究第一人美国的丹尼尔·马索（Daniel Marshall）博士将财产管理能力定义为“基于个人价值及关注点，管理金钱及资产以满足需要的能力”。

　　实际上，如果我们根据财产管理能力与日常生活的关系将其大致分为两个类别的话，对此就很容易理解了。一种是为维持日常生活必不可少的能力，另一种就是在日常生活中并非不可或缺，但能让生活过得更加富裕的能力。见表2-3。

　　表2-3 需要财产管理能力的场景

　　资料来源：江口洋子「財産管理能力評価」「Dementia Japan]28卷4号、2014年。作者整理。

　　那么，财产管理能力到底是什么呢？如果将其嵌入上述医疗同意能力的四力模型中的话，就很容易理解，见表2-4。

　　表2-4 形成财产管理决策能力的4项能力

　　资料来源：Appelbaum, P.S. and Grisso, T., “The MacArthur Treatment Competence Study. I: Mental Illness and Competence to Consent to Treatment,” Law and Human Behavior, 19: 105-26, 1995.作者根据论文中的四力模型编制而成。

　　如果表2-4中的4项能力（理解能力、认识能力、理性思考能力、选择表明能力）正常，那么可以认为一个人具有财产管理能力。此时，这个人做出的财产管理决策，即便周围的人觉得不是最恰当的，也必须尊重这个人的意思。但在感觉患者本人做出的怪异判断明显偏离常规时，必须留意患者是否受到了不当的外界压力或是身心状态受到了不良影响。

　　4 成年监护制度

　　有些老年人的失智症不断加重，不具备完全的判断能力（法律专业术语是事理辨识能力），却继续进行财产交易，最终被卷入了经济犯罪或者不正当签约等事件中。我们将在第6章中进行详细介绍，从2000年开始施行的新成年监护制度就是一种对这一人群给予权利保护和支持的制度。

　　成年监护制度大致可以分为法定监护制度和任意监护制度。

　　法定监护制度可以分为3类：“监护”“保护”“辅助”。根据本人金钱相关决策能力的水平来选择合适的制度。根据医生的患者诊断书制作手册，表2-5所示为这3个分类对应的监护对象。

　　表2-5 法定监护制度的类型

　　资料来源：作者参考2011年最高法院综合总局家庭局《成年监护制度的诊断书制作手册》制作而成。

　　任意监护制度是一种公证制度，本人在判断能力尚且充分的期间，为了预防将来判断能力不足的状况，自己预先选择代理人，通过公证人制作的公证书给予代理人代理权。任意监护制度的类型等详细情况，详见第6章。

　　认知能力下降以及失智症的发病与财产管理能力、成年监护等支持制度的关系，我们通过图2-1可进行概略表示。在MCI阶段，财产管理能力开始下降，逐渐发展为轻度失智症，就可以阶段性地开始利用成年监护制度。

　　图2-1 财产管理能力和支持制度

　　资料来源：江口洋子「財産管理能力評価」「Japan 28卷4号、2014年、457頁。作者根据相关内容编制而成。

　　3 决策能力评定

　　1 财产管理决策

　　前文已经讲过，财产管理决策必须要在拥有财产管理能力的基础上做出本人的判断。经济状况、嗜好、人生履历、未来生活规划等因人而异，因此患者周围的人必须要理解个体决策的差异性。

　　2 财产管理能力评定

　　日本参考加拿大安大略省能力评定中心的指南，设定了财产管理能力的评定顺序，见表2-6。

　　表2-6 财产管理能力的评定顺序

　　资料来源：Capacity Assessment Office Ontario Ministry of the Attorney General Guidelines for Conducting Assessments 0f Capacity,2005（https://www.attorneygeneral.jus.gov.on.ca/english/family/pgt/capacity/2005-06/guide-0505,pdf）·作者整理。

　　实际评定财产管理能力有两种方法：①实际检查财产管理能力；②检查能推测出财产管理能力的认知机能。

　　第一种方法可以在财产管理的各种场景中进行，比如不动产买卖、股票管理、日常购物等。

　　周围的人观察患者本人的财产管理相关行为，评价其与以前相比是否相同。但对住院接受治疗的患者来说，让专科医生或心理医生实施这种方法非常困难。因此，可以通过医生问诊的方式来替代。

　　另外，日本也正在开发将日常场景融入检查中的财产管理能力评定工具（Financial Competency Assessment Tool，FCAT）。这一检查评价的项目是基本金钱技能、金钱概念理解、金融机构的使用方法、物品购买行为、金钱判断、收支情况掌握等，见表2-7。在医院中，能够检查财产管理相关的日常生活行为的确具有突破性意义，但评定的主要内容是对日常生活所必需的基本财产管理能力的评定，对使日常生活更加富裕的财产管理能力进行评定的项目很少。

　　第二种方法是评定财产管理相关的认知机能，以推测财产管理能力。下一节我们将进行详细介绍。

　　表2-7 财产管理能力评定工具

　　注：照片由作者拍摄。

　　资料来源：櫻庭幸惠·熊泯佳子·松田修「Financial Competency Assessment Tool（FCAT）の作成と検討—信頼性と妥当性の検討」「東京学芸大学紀要第一部門教育科学]55卷、2004年、131.9頁。作者根据相关内容编制而成。

　　3 财产管理的相关认知机能

　　如果认知机能下降明显地影响了财产管理能力，那么实施认知机能检查可以推测患者的财产管理水平。

　　有报告指出，在美国开发的财产管理能力检查（Financial Capacity Instrument，FCI）中，对于普通老年人、轻度认知障碍者、阿尔茨海默病患者来说，能够用于预测认知机能结果的是计算能力。另外，也有报告认为，检查轻度认知障碍患者与大脑前额叶相关的注意功能和执行功能，能够预测FCI结果。必须注意，随着病情的进展，预测财产管理能力的认知机能会发生变化。

　　现在的研究大都是欧美为主导，日本的相关研究不多。在欧美的研究中，多数情况下都有法律专业人士参与。这是因为财产管理能力的有无，经常成为法庭辩论的焦点。为使日常生活更加富裕的财产管理能力本来就因人而异，所以今后还需要研究经济素养问题的经济学专家的参与。

　　4 远程评定系统

　　1 远程医疗概论

　　从20世纪70年代起，日本就开始发展远程医疗，但直到90年代，远程医疗才真正发展起来。1996年，日本厚生省（当时）组织了一次远程医疗研修班[班长是开原成允，东京大学教授（当时）]。当时，多数研究以图像传输为主，因而研修班将远程医疗定义为：“远程医疗是根据包括图像在内的患者信息的传输，远程进行诊断、指示的医疗及相关行为。”

　　2005年，日本远程医疗学会对上述定义进行了修订。2006年7月，日本远程医疗学会最终将“远程医疗”定义为利用通信技术进行的有助于促进健康、医疗、护理的行为。后来，在2011年3月公布的《居家患者远程诊疗实施指南》中，“远程医疗”被定义为：“利用通信技术，在距离较远的两个地点之间进行的所有医疗活动。”

　　2 远程认知机能评定

　　近年来，利用视频会议系统进行的远程认知机能评定备受瞩目。如果可以远程进行认知机能评定，那么即便训练有素的检查人员不在附近，也能远程进行评定，从而能够实现高精准评定的稳定供给。因此，美国食品药品局及欧洲医药品厅都在大力推行远程评定，国外精神科领域的治疗实验已经开始使用这种中央评定系统。下一步，在普通精神科诊疗中用到的视频会议系统远程医疗等将被纳入保险诊疗。

　　期待这些技术在日本的应用，能够解决伴随老龄化的各种问题以及大中小城市医生资源分布不均等。庆应义塾大学医学部精神及神经科学研究室岸本泰士郎讲师团队于2016年对失智症诊断手段之一的HDS-R面对面诊疗和远程诊疗的可靠性进行了比较，得出了二者具有高度一致性的结论，认为通过视频会议系统进行的远程认知机能评定几乎和面对面进行的评定效果相同。

　　3 财产管理相关的远程评定和机器学习

　　如前所述，每个人的经济状况千差万别，如图2-2所示，每个人所追求的财产管理能力水平会因判断复杂程度的变化（比如说，置换成金融产品的复杂性）而变化，故实际的财产管理能力评定非常困难。

　　因此，这种评定必须交由专业人士操作，但现在专业人士的数量并不充足。不过，利用最新的通信技术，通过视频会议系统等可以使个人与专家联系起来，就能解决专家数量不足的问题。此外，该方式还有助于排除评定者对被评定者的个人感情，可以将能力评定的偏离程度控制在最小范围之内。

　　另外，近年来发展显著的人工智能、机器学习等技术也具有解决因情况多样、判断复杂所导致的评定困难问题。庆应义塾大学医学部精神及神经科学研究室参与的日本国家创新性项目COI STREAM目前正在全力攻克这一难题。

　　图2-2 判断的复杂性和决策能力的关系

　　资料来源：成本迅「精神障害者の経済活動に関する能力評価とその支援について」「精神神経学雜誌]特别号、31、2016年。作者根据相关内容编制而成。

　　5 现场评定方法建议及未来课题

　　在券商、银行、邮局等服务窗口，经常会有认知机能可能已经下降的老年客户来访。针对这些客户，工作人员要具备推测认知机能的下降程度、决策能力及财产管理能力水平的技巧。

　　负责的店员、银行职员如果感觉难以判断客户的决策能力，可以采用一些变通的方法，比如金融产品不在当天完成签约，稍微留些时间（给予考虑的时间），让上级主管单独打电话确认客户的决策和签约能力（多人确认客户本人的决策能力），或者是在客户家人在场的情况下确认客户本人的意思（在第三人在场的情况下，确认客户本人的意思）等。这些方法此前都实施过。

　　今后需要配备方便店员、银行职员对照金融产品的复杂性及客户本人的金融理解能力进行决策能力判断的标准及记录手册。另外，窗口现场的交易过程要留存视频记录，交易过程中询问一些今后容易因决策能力有无而产生纠纷的问题。预先建立能得到专家评价的机制等应对方式也非常有用。

　　另外，老化对老年人认知机能的影响不能一概而论。同时，老年人的决策能力、财产管理能力水平也不一样。如果能够证明一个人保持着很高的能力水平，即便年老，也可以和从前一样顺畅地进行金融产品签约等行为，这样特殊情况特殊对待也是可能的。本章从医学的角度对老年人的决策能力、财产管理能力以及与认知机能下降的关联进行了概略性说明。在从MCI发展为失智症的过程中，决策能力和财产管理能力的下降非常明显。在人生的后半段，生活援助系统的重要性已被屡次提及，但经济活动支持也很重要，见图2-3。今后，经济活动支持应该会越来越受人瞩目。

　　图2-3 老年人的人生经历

　　资料来源：加藤佑佳氏（京都府立医科大学）提供。

　　三村将 如何优雅的老去（套装共5册）