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　　第14章 如何改善现有医疗体系？

　　每次美国总统大选时，候选人都会谈到自己如何为目前数千万没有医疗保险的美国人投保的计划，他们都会谴责当下的美国政府在医疗保健政策方面的失责。

　　但是，不管将来如何，至少目前来看这一医疗保健计划极难实施，原因很简单：医疗保健计划耗资巨大。之所以耗资巨大，部分原因在于美国人希望得到最好的服务，包括最好的医生、医院、处方药、医疗设备以及家庭护理等。

　　当然，通过健康的生活方式和饮食方式，我们可以承受自己的医疗开支。如果我们只在不得已的情况下才去看医生，并且只购买那些涵盖重大疾病的保费较低的医疗保险，那么我们便可以节省下一笔不小的开支。但是，有一项开支是每一名接受医疗服务的美国人所必须支付的，那便是控告医生渎职的权利。

　　我们在这里要说的是，病人和医生应当自主决定是否享有这一权利。如果病人决定放弃起诉的权利，那么他们理应可以这样做。这一自由度的增加无论对医生还是病人来说都能够提供或多或少的帮助。

　　人们也许很难想通，控诉权利竟然还需要购买。当然，这一权利并没有在保险单内单独列出，却包括在了总价中。让我们将医疗保健保险与车辆碰撞保险对比一下。保费的高低取决于你所选择的免赔额。相对于较高的免赔额（比如1 000美元），较低的免赔额（比如100美元）的保费也较高。（提示：请尽量选择较高的免赔额，从长远看来，这会为你省下不少费用。）另外，我们再来看一下联邦快递的包裹运费，快递公司对你所发的货物承担的责任越大，你需要支付的费用也就越高。同样，一旦包裹丢失，你事先支付越多，你获得的补偿便越多。然而，对于医疗保险及其他许多事情来说，我们在购买保险时不可能面面俱到地考虑到各种可能出现的情况，因此万一出现问题，我们便难以完全行使自己控诉的权利。

　　如果你仍觉得购买投诉权是一件不可思议的事情，那我们再来看一个简单的例子：许多业务的客户之所以面临较高的费用，是因为他们保留了投诉这些商业实体的权利。伟大的经济学家乔治·斯蒂格勒写过一篇非常有意思的文章，文章的题目叫“真理教学简史”。文章假设在一个社会中，那里的学生如果能够证明老师教给自己的知识是错误的，那么他们就有权向老师提起诉讼。面对这一条款，教师无不胆战心惊。然而我们可以想象一下，如果大学里果真推出这样的教学错误保险，那学费将昂贵到什么程度！（斯蒂格勒认为：研究如何使一个国家富足起来的经济学分支实际上已经遭到法律上的禁止，原因是没有哪所大学愿意为教授们的教学失误买单。）同时，推出这样的保险不但会使教育变得更加昂贵，而且会大大降低教育的功效，因为教授们会由于害怕受到学生们的控诉而在教学中缩手缩脚。我们认为，只要学校和学生具备这个能力，他们之间完全有可能签署一份合同，规定学生在接受教育之后无权因为教学质量差而提起诉讼，从而避免斯蒂格勒文章中设想的可能发生的情况。

　　同样，病人和医疗保健供应商也可以欣然签署一份合同，从而使病人放弃对供应商失职行为投诉的权利。作为回报，医生、医院或者保险公司应降低向病人提供服务的价格。有些病人愿意选择较低的服务价格而自担风险，还有一些病人情愿放弃医疗事故责任险而购买个人残疾或者伤害险。但对于后者，病人是无法实现这一愿望的，因为法律一直认为放弃医疗事故责任险是不可行的，这是因为它“违背了公共政策”。实际上，这样做违背了自由主义的原则，它剥夺了人们按照自愿原则签订合约的自由。

　　对于病人来讲，这听上去很好，因为这是一种非常好的保护形式。关于保护问题，我们会马上谈到，现在我们需要提醒人们注意的是，被迫购买诉讼的权利有时候并不是一件好事。假如人们在美发店接受一次美发服务之后认为效果不好，去控告美发师，那么在某位顾客赢得诉讼并获得美发师1 700万美元的赔偿之后，今后到美发店做一次头发的价格将提高50美元。这样看来，你是否愿意放弃这一诉讼权而为自己每次做头发节省50美元呢？如果美发店不允许你这样做，你会不会觉得很生气？

　　我们知道，这一比喻也许并不贴切，让我们再来看一件事情：目前，不管是医疗保险客户还是纳税人，都被强制要求为每年8.5万起医疗事故诉讼案件买单。涉案金额相当高，大约每年110亿~290亿美元。据估计，应对责任事故已经占去了医院费用的5%~9%，也就是说，诉讼费用已经成为医疗保健体系的一个组成部分。当然，这些数字可能有些夸大，人们对此仍有争议，但是没有人会怀疑，每年为避免责任而购买保险的费用会高达数十亿美元，许多医生每年不得不花掉10万美元甚至更多钱购买保险。这一点可以从你的医疗账单上体现出来。

　　全部诉讼费用实际上不仅包括诉讼费这一直接费用，还包括一些间接费用。病人最终必须为所有这些费用买单。比如，许多医生采用“保守疗法”，为病人们选用昂贵但不必要的治疗方案，并且拒绝提供有一定风险但效果良好的方案，这样做的目的完全是为了避免出现责任事故。

　　乍一看，人们会觉得病人能够受益于现有医疗体系。如果病人被要求放弃控诉的权利，他们的处境不就更加糟糕了吗？对于这一问题的回答取决于对无诉讼权的正确理解。我们很快便会看到，病人并没有因为拥有诉讼权而享受到多少好处。同时，目前费用的一部分被以更高的价格形式转移到了病人身上，而且保守治疗对于那些想根治疾病的人来说无疑是一个很糟糕的方案。有些病人可能不愿意承担医疗服务供应商的责任成本，但关键问题在于，对于病人和医疗服务供应商之间基于病人放弃诉讼权所进行的低成本治疗方案，法院却不予承认。

　　为什么法院不承认这样的交易呢？答案很简单：法院会认为正常的病人不会放弃自己的诉讼权，而医生也不应当为了避免出现责任事故而对病人实施无任何风险的诊疗方案。我们必须承认，病人都是社会人，他们难免会做出错误的决定。但是，我们希望在这种情况下，政府的强制禁令能够扮演更为重要的角色，而签约自由以及助推可能并不是最好的选择。

　　允许病人放弃诉讼权的原因之一是，医疗侵权责任的威慑效应被过分夸大了。医疗责任险并不按过程收费，也就是说，一名医生无论因为渎职被起诉过多少次，他所支付的保费都是相同的。当然，没有哪位医生愿意因为医疗事故而成为被告，但是他们完全没有必要担心自己会因成为被告而倾家荡产。因此，我们认为，由于医生并不害怕因医疗事故而深陷困顿，所以诉讼并不会提高医生的医术。

　　同时，医疗事故索赔远远不能弥补医疗事故所造成的伤害，这也证明了威慑效应的错误。坦率地说，即使医生出现了渎职行为，大部分病人也不会起诉他们，而那些所谓的起诉医生并打赢官司的病人最终也无法拿到赔偿金。研究发现，在纽约的一家医院，一年时间内因医生渎职而受到伤害的病人中仅有不到2%的人向医院提出了索赔。在这些索赔案件中没有一起案件中的渎职证据能够换回对被告人的赔偿。但是在许多原告败诉的案件中，人们也发现医生的渎职行为的确给病人造成了伤害。总而言之，大部分深受医疗事故伤害的病人最终并没有得到任何赔偿，反倒是有些没有受到伤害或者没有接受不当治疗的病人得到了赔偿。

　　在现有医疗体系中几乎没有研究能够发现任何可以对医疗渎职行为造成震慑作用的方法。也许，至少一些医生由于害怕遭到起诉而对自己的医疗行为变得更加小心，但除此之外，没有可靠证据证明这一担心会带来更多的好处。让我们来看一个有关的事实：影响病人做出诉讼决定的一个因素是医生是否会对渎职行为道歉和承认过错。如果道歉能够避免诉讼，那么诉讼权的威慑效应便被进一步打折了。

　　我们并不是认为法律不应当使医生为其渎职行为付出金钱的代价，但我们认为，明智的病人的确可以选择自由签约，甚至还有许多明智的病人通过放弃诉讼权得到了一个优惠的治疗价格。如果放弃诉讼权能够带来价格上的优惠，那么当然值得这样去做。我们可以想象一下，即便一名病人状告医院并胜诉，他所得到的也仅仅是一部分补偿——大约有40%的补偿落入了律师的腰包。幸运的是，实际上病人遭遇医生渎职行为的概率很低，最终形成诉讼的情况则更是少见。如果你因为放弃诉讼权而省下一大笔钱，那么你完全可以这么做。这一点对于那些经济条件不好的病人来说尤为重要。既然买不到带诉讼权的医疗服务，那么那些能够看得起病却支付不起包括诉讼权在内的一揽子服务的病人将会淡出市场。因此，即便渎职责任风险的确能够降低医疗事故的发生率，但这一好处也会马上被那些因为承担不起一揽子医疗服务费用而耽误治疗的病人所抵消掉。

　　现有医疗保健体系还存在另外一个问题，那就是对因医疗事故而引起的身体痛苦所给予的补偿无法确定。仅从案件事实上很难判断出原告能得到多少赔偿。在医疗纠纷案件中，人们会被冠以“惩罚性伤害”的名义，从而对过失者实行惩罚。然而，惩罚性伤害也存在很多变数。因此，病人实际上是在被迫购买一种彩票，这一彩票可能中大奖，也可能一文不值，但总体来说，每投入1美元能得到60美分的回报（剩余的40美分落入了律师的腰包）。买彩票的确令人感到刺激，然而人们真的有必要这么做吗？

　　选择设计者应当乐于承认：如果人们可以自由地放弃诉讼权，许多人会过上更美好的生活。这些人包括那些购买了医疗保健服务并且认为现金比诉讼权更重要的人，但并不包括那些由于其他原因而不能购买医疗服务的人。实际上，我们认为，渎职诉讼对许多人来说是一项失败的交易。购买诉讼权的费用包括对渎职诉讼系统的管理费补贴以及对律师在无功劳案件上的补贴。当然，我们担心病人有可能会被迫放弃自己的诉讼权，原因只是医疗保健供应商希望他们这么做。然而，实际上医疗市场并不是这样运作的。我们应当知道，你买的保险越多，你花的钱也越多，所谓的诉讼权也不过是一种保险形式。只要存在竞争，病人便不得不通过某些做法才能放弃自己的这一权利。我们相信，如果我们的建议得到了采纳，那么我们将会看到，不但会有人放弃诉讼权，并且还会有实力强大的医疗服务商向病人打折销售这一权利。

　　那么，我们的建议到底是什么呢？最基本的建议是：选择设计者应当郑重考虑采取措施，使人们能够在医疗保健渎职事故方面具有自由签约的权利，因为一种自由的方式无论对于医院方面还是患者自己都会有所帮助。当然，我们是自由主义的温和专制主义者，并不仅是自由主义者。病人可能会难以看清医疗事故责任的性质以及放弃诉讼权的后果，放弃追究责任不应当是由不加思考的率性所致。在其他领域，这一观点在某些州的法律条文中也得到了体现，这些条文要求放弃追究责任者应当有程序保障，以保证放弃追究责任者完全知情。一般情况下，放弃追究责任者必须做出书面声明，并且明确描述所放弃的权利。最重要的是，法院在通常情况下并不愿意执行藏匿于长篇大论的合同中的弃权行为。

　　因此，我们建议，医疗保险公司的保险计划应当分为可对渎职行为提起诉讼和不可对渎职行为提起诉讼两种。由于多数医疗保险是雇主购买的，因此我们希望雇主能够协助员工做出选择。当然，我们知道，设定一个默认选项会很有帮助。如果默认选项是放弃追究责任的权利，并且说明保留追究责任的权利会增加保费，那么多数病人会选择放弃（我们应当明白，人们对默认选项存在一种偏爱）。

　　对于那些对渎职案例持极端不信任态度的人来说，我们还有一项更为激进的建议：病人可以仅对故意或者大意过失提起诉讼，而不是对所有的过失行为提起诉讼。（一般情况下，过失的定义是指未能达到“一般治疗标准”的要求，这一模糊的概念常常会使律师和法官头疼不已。）这样，病人便可以“购买”更强大的究责权利，但他们也必须为此付更高的代价。这一方法无疑会使弃权行为更加常见。“购买”权利的要约应当附带有关的信息，一旦人们不接受这一要约，便意味着他们会失去一些东西。一般情况下，在完全知情的时候，有些人会选择购买某种类型的诉讼权保险，但也有许多人会选择放弃。

　　医生和病人通过自由签约而获益，而放弃诉讼权只是其中一种方式。美国已经有许多州开始采取措施降低渎职案的成本。比如，加利福尼亚州便采取了“非经济损失额”（比如对于病痛）封顶的做法。我们可以想象，不通过法律而通过自由协议的方式也能达到同样的目的，病人和决策者在合同中约定非经济损失的责任限额。一些国家（比如新西兰、丹麦和芬兰）已经采用了一种“无过错系统”，这一系统在美国被用在了员工赔偿方面。这些国家中，不管损失是否由于过失行为引起，对于双方事先约定的医疗事故损失，都必须如期给予赔偿。通常的诉讼方法需要耗费大量的时间和财力去裁决病人因医疗事故而应当得到赔偿金额，但这类方法则能够有效地避免这一点。

　　我们认为，美国各州的法律制定者应当郑重考虑，为了更好地解决医患纠纷、提高医患之间缔约的自由度，他们至少应当做出以上的尝试，看一下这种做法是否能够在不降低医疗服务质量的前提下降低医疗服务的成本。归根结底，提高缔约的自由度无法彻底解决医疗服务危机，但它的确能够在这方面提供一些有益的帮助。 行为经济学系列（套装共9册）