第3节

　　少见部位的骨髓炎

　　一、锁骨

　　锁骨骨髓炎极为少见，文献上报道发生率为1%～7%，锁骨中部受累的较多，可能该部血运丰富且其胸骨端的生长快于肩峰侧。开始症状不明显，只有低热、白细胞增多和血沉加快。随病变进展，局部肿胀和温度增高并有压痛。锁骨内侧段出现疼痛性肿块。有时误诊为锁骨骨折愈合不良或锁骨的胸锁关节的化脓性关节炎。小婴儿可在病变部位形成脓肿，切开引流或破溃后可转为慢性骨髓炎。锁骨骨髓炎在X线片上可见软组织肿胀阴影和骨的透亮区，最后呈现骨膜下新骨形成和更大范围不规则的骨破坏。骨扫描显示局部聚集量增加，CT可划定病变界限，治疗可按不同阶段采用切开引流或盘形手术或部分锁骨切除。骨膜下切除锁骨后可部分再生。抗生素治疗也是必要的。锁骨骨髓炎治愈后不影响功能。

　　二、脊柱

　　椎体骨髓炎常是一种迁移性病灶，常见于患糖尿病的小儿。起病急，有暴发性的临床表现。急性后背疼痛，局部压痛，高热和白细胞增多时应及时行99锝骨扫描，显示聚集多的病变椎体。CT检查可清楚确定软组织肿胀范围、骨受累的界限以及有无脓肿形成。随后的X线片上可见骨破坏。治疗可行定位后穿刺，若得脓液有时需行引流术，同时选用有效抗生素。

　　三、骨盆

　　骨盆骨髓炎约占全部小儿骨髓炎病例的3%。髂骨最常见，坐骨和耻骨的原发性骨髓炎极为少见。致病菌多为金黄色葡萄球菌，临床上髂骨骨髓炎依感染扩散途径可分为腰间盘型、臀部型和腹部型三种综合征。

　　（一）腰间盘型综合征

　　炎症源于髂骨的内板，向下深入小骨盆，刺激腰骶神经丛的上干。患者主诉为行走困难，下腰部和大腿疼痛。直腿抬高试验受限且疼痛，股四头肌因失用而萎缩。膝腱反射不能引出，但无感觉障碍。轻柔检查髋关节，其旋转动作几乎正常，只在高度旋转时始有痛感。髋关节前、后方触诊均无压痛，侧方挤压骨盆和深叩腰骶关节时患者感到剧痛。这些可与髋关节化脓性关节炎鉴别。

　　（二）臀部型综合征

　　髂骨炎症向外板发展，局部骨皮质溃破后，在臀肌深层形成脓肿。患儿诉臀部疼痛，挤压骨盆时可引出病侧臀部疼痛。局部有压痛，晚期可触及臀肌下方的软组织肿块。直腿抬高试验受限，但无神经症状。

　　（三）腹部型综合征

　　髂骨炎症侵及内板，向前方波及髂窝。症状宛如急性阑尾炎，有时为此而误行阑尾切除术。侧方挤压骨盆疼痛，并在炎症局部有压痛，压痛部位多靠近骶髂关节。仔细体格检查有助于正确诊断，诊断有疑问时CT常可定位。

　　髂骨骨髓炎的切开引流因内外均有肌层覆盖常致引流不畅，因此更应早期诊断，力争保守疗法治愈。

　　四、跗骨

　　小儿骨髓炎发生在足部跗骨的约占10%，其中跟骨多见，约占6%～8%。按发生率高低，依次为跖骨、骰骨、距骨、趾骨和楔骨。

　　感染可为原发血源性或为刺伤的继发性骨髓炎。后者常发生假单核杆菌感染。钉刺伤、玻璃刺破或各种异物刺入均可并发铜绿色假单胞菌或混合感染。全身症状不一定严重，多有局部软组织肿胀、压痛、自觉疼痛伴有跛行。X线表现常在临床诊断之后发现，骨小梁缺失后2～3周即可能有死骨出现。局部穿刺并做细菌学检查有助于诊断。青霉素和卡那霉素联合应用效果较好。避免负重可加速控制炎症。必要时宜刮除病变和引流。 实用小儿骨科学（第3版）