第14节

　　先天性马蹄内翻足

　　正常足的长短、宽窄和外形大同小异。其功能为站立时可稳定地支撑体重，走路时有一定的弹性。上肢严重残疾患儿，有时足能发挥类似手的抓拿作用。

　　（一）足的解剖

　　足由7块跗骨和5块跖骨及14块趾骨构成，诸骨借关节囊和骨间韧带连接，并形成纵弓、横弓。为了便于检查和描述，可分为前足和后足。后足包括跟骨和距骨，形成纵弓的后半部；前足包括舟骨、楔骨、骰骨和跖骨，形成纵弓的前半部。关节囊的松紧和韧带的弹性对维持足的外形至关重要。足跖侧的跟舟韧带即弹簧韧带居距骨头的下方，加之跖长和跖短韧带对维持纵弓的形态起很大作用。胫前肌、胫后肌和腓骨肌，特别是胫后肌的收缩，在行走过程中足以影响足的外形。肌电图研究表明，松弛地站立时，这些肌群呈静止状态，靠肌肉的自然弹性的张力起保持站立平衡作用。例如，小儿麻痹的患儿其膝关节以下全部肌肉麻痹或坐骨神经损伤时，其足弓并不塌陷。

　　足中部关节扣紧则变稳定僵直。此时足部韧带尤其是弹簧韧带拉紧。走路时胫前肌和胫后肌产生内翻动作。关节不紧，足弓越发明显。走路时足的弹性主要靠肌肉，而不是借拉紧韧带的稳定性。膝关节以下肌肉麻痹的患儿，其足部弹性丧失，因牵扯韧带而有疼痛。

　　足部动作还涉及踝关节。足背伸和跖屈大都为踝关节的动作，而足内外翻主要靠距下关节。但应指出跗骨各关节均为联合动作。一旦中跗关节活动受限，即使距下关节未受累，其活动范围也会减少。足和踝关节跖屈常伴有内翻，背伸多伴外翻。同时，前足内翻时也常有内收，足外翻常伴有前足外展。

　　跟骰关节有滑动和旋转的联合动作。当足跟落地时，足部内外翻常伴有足跟皮肤连同跟骨下面的纤维脂肪垫的滚动。

　　婴儿足的发育主要有以下几点变化：①初生时，足有轻度背伸和外翻。被动跖屈可达50°，背伸约45°。内翻时因距下关节扣紧，其背伸范围缩小为15°。足部侧位X线照片，能见到跟骨、距骨和骰骨的化骨核，而且距骨常有一些跖屈。②1岁时，跖侧面因脂肪较多，足纵弓不明显。学习站立和走路之初，双足保持较大距离，以便有一较宽的基础来支持体重。同时足部有轻度外翻和外旋。③2岁时，双足逐渐靠拢。足的外翻和外旋也较前减轻。同时，足跖面脂肪渐消失，足纵弓和横弓日益显著。

　　2岁末时，足部X线照片中出现跟骨、距骨、骰骨及楔骨。此时，足部活动范围为跖屈50°、背伸30°。站立时足尖轻度内指和外旋均属正常。足内侧纵弓已发育良好。

　　足部诸骨中最后化骨的是舟骨，其化骨中心最早见于3岁的前半年。此外，足背伸动作随年龄增长而有所减少。成年后，足背伸减少到25°～30°，而跖屈为50°。足部诸骨发育停止的年龄，女孩是14岁，男孩为16岁。

　　（二）发病率

　　先天性马蹄内翻足（clubfoot或talipes equinovarus）在足部畸形中最多见。无明显种族差别。每1000个新生儿中约见1例。男孩较女孩多两倍。单侧者稍多于双侧者。

　　（三）病因

　　1.遗传因素

　　本病的发病率依种族及性别的不同而有很大差异，而且患者中24%有家族史。第一胎有本畸形的，第二胎患同样畸形的机会较一般人群高20倍。无家族史者治疗后不易复发，而有家族史者治疗后复发的占10%，后者为常染色体显性遗传。

　　2.组织学异常

　　研究发现所有组织均有异常。Ⅰ、Ⅱ型肌纤维的比率由正常的1 ∶ 2增加到7 ∶ 1，这是否与神经发育异常有关尚未证实。骨异常包括骨的原始胚浆缺陷导致距骨、舟骨异常，软骨发育缺陷，胶原生成增加。对内外侧筋膜的电子显微镜观察发现，成纤维细胞可能是导致挛缩和畸形的原因。还观察到从纤维细胞到成纤维细胞均含有收缩蛋白，这是导致畸形及术后畸形复发的原因。

　　3.血管异常

　　有发现大多数马蹄足合并胫前动脉发育不良或缺如。

　　4.宫内因素

　　胎儿生长停滞学说指胎儿第9周开始足部一度呈马蹄内翻状，第10周马蹄内翻和跖内收明显。由于某种不明因素致胎儿生长发育停滞而出现此畸形。另有推测在胚胎发育相应阶段感染病毒，损伤前角细胞而导致足畸形。

　　（四）病理

　　畸形包括足下垂，前足内收内翻，后足也有内收和内翻。

　　1.骨改变

　　跟骨内翻，内侧结节接近内踝，跟骨后端向上，临床检查易错觉为跟骨小。跟骨前端向内接近距骨长轴。但生后在正常范围以内，上述变化不明显。

　　距骨跖屈，其上方关节面越出踝穴。距骨颈向内，较正常小，而且其位置也不在距骨的中央。

　　舟骨旋转，其长轴几乎垂直。同时，舟骨结节可与内踝接触而产生新的关节小面。其他诸骨在新生儿时期大体正常。负重后有骰骨楔形变和跖骨内弯等。胫骨正常。

　　2.关节改变

　　跟、距、骰三骨构成中跗关节和距下关节。此外，跟、距、骰三骨形成一复合体，包括距舟关节、跟距关节的前部和中部以及跖侧的跟舟韧带（弹簧韧带）。这种特殊的球臼关节除跟距关节的后部以外，为一共同滑膜关节腔。距骨头（球部）与舟骨的臼部相关节，其背内侧为三角韧带、距舟关节囊和胫后肌腱。外侧为分叉的Y形韧带。跖侧有跟骨前、中部和弹簧韧带支持。此球臼关节与一般球臼关节不同，特点为臼随球转动。同时，关节四周有弹性纤维韧带附着，这可使此关节拉紧或放松。跟骨虽不和舟骨直接相连，但二者有强有力的弹簧韧带连接，因此可视为一个单位而共同活动。足背伸和跖屈时，踝关节和跟距舟关节均参与活动。过去认为只是胫距关节的运动是不全面的。足背伸时就有旋前（外翻），跟骨也随之外翻。跟骨的前端向外移动，舟骨也随之向外，跟骨后结节向下。距舟关节覆盖距骨头的面积加大。足跖屈时有足旋后（内翻），跟骨也内翻。同时，跟骨的前端在距骨下向内移。相反，跟骨的后端向上向外。此外，舟骨在距骨头上向内活动。跟距舟关节的容量减小。距骨头在外侧显露得较多。

　　足内外翻动作大部是距下关节的前部和距舟关节的运动。跟骰关节和距下关节的后部参与的不多。畸形足较正常足做马蹄内翻姿势时要僵硬得多。顽固性畸形足因软组织挛缩，跟舟骨均不能自距骨头部复位。

　　3.肌肉和肌腱改变

　　手术松解挛缩的软组织时可发现三组病变，即后、内和距下三组。后方挛缩主要是小腿三头肌，其次是踝和距下关节囊以及距腓和跟腓韧带。由于跟腱的附着点偏跟骨后内侧，跟骨内翻。内侧挛缩包括三角韧带、弹簧韧带、距舟关节囊、胫后肌、屈趾长和屈

　　长肌腱。距下关节挛缩系距下关节前部的骨间韧带和Y形韧带的变化。

　　距骨在正常情况下稳定在踝穴中，并无肌肉和韧带附着。畸形足跖屈时，距骨随跟骨一同向下呈马蹄位。因此，距骨脱出踝穴。矫正足下垂位时，阻力来自距骨下的跟骨及其后方挛缩的胫距关节囊和后距腓韧带。

　　足内侧挛缩使舟骨、跟骨的载距突和内踝聚集在一起。挛缩组织包括胫后肌腱、三角韧带、弹簧韧带和距舟关节囊。手术时可见挛缩组织融成一致密纤维团块。这种软组织病变使距舟关节间隙和距骨颈难于分辨。

　　大儿童的畸形足常伴有空凹足，系跖腱膜和外展

　　趾肌挛缩的缘故。畸形足患儿的小腿三头肌萎缩。严重的或晚期病例则更明显。

　　（五）临床表现

　　马蹄足在生后有两种类型：内因型（特发性）和外因型（姿势性）。外因型的畸形较柔韧，手法易矫正，系宫内体位所致，多伴有宫内压力增高。骨性排列可不正常，但无明显严重的软组织挛缩。患儿的足跟明显，外踝部皮肤纹理正常。内因型的畸形僵硬，手法只能矫正一小部分畸形。生后即有上述骨性改变，单侧病变常较双侧者轻。马蹄足严重者，足跟似乎变小，是由于跟骨后端上翘藏于胫骨下端后侧之故，其上方有皮褶。从后方看，跟骨内翻。距骨跖屈，可从足背侧皮下摸到突出的距骨头。舟骨居于足内侧深处，靠近距骨头。骰骨突向足外侧，前足内收、内翻（图6-40）。足内侧皮纹增多，而足外侧和背侧皮肤拉紧变薄，负重后又出现增厚的滑囊和胼胝。此外，可合并胫骨内旋及小腿三头肌萎缩。

　　图6-40 先天性马蹄内翻足外观

　　要强调全身检查，明确有无其他骨骼肌肉异常。如合并上肢、下肢、背部畸形，以及腹壁反射异常，则能发现其病因并作出预后判断。

　　要在初次就诊及手法按摩或连续石膏矫形间期，按统一方法对患足进行检查，并记录各种畸形的程度。

　　（六）分型与评分

　　1.病因学分型

　　1）姿势性马蹄足：

　　可能是妊娠晚期宫内体位造成的。畸形足的柔韧性好，经连续石膏矫形后多能较快治愈。

　　2）特发性马蹄足：

　　病因为多因素。呈典型马蹄足表现，中等僵硬度。

　　3）畸胎性马蹄足：

　　常并发多发性关节挛缩症、脊髓发育不良和其他全身性疾病。足畸形非常僵硬，治疗困难。

　　2.Dimeglio评分法

　　根据畸形及其僵硬度进行评分。其中，足下垂、跟骨内翻、前足内收及内翻各占4分，轻度僵硬为1分，极其僵硬为4分。此外，跟骨上方皮褶、足内侧皮褶及肌肉发育差各占1分。将分值相加后，按分值大小分级。Ⅰ级，＜5分，占20%，表明畸形轻微或为姿势性，无须手术；Ⅱ级，=5＜10分，占33%，表明很容易复位；Ⅲ级，=10＜15分，占35%，表明畸形僵硬但可部分复位；Ⅳ级，=15＜20分，占12%，表明为畸胎性。

　　（七）诊断与鉴别诊断

　　该病不难诊断。应与跖内收畸形区分。跖内收的病例后足正常，且无足内翻和下垂畸形。也应与并发于脊髓脊膜膨出的麻痹足的跟骨内翻畸形鉴别。除新生儿时期应注意是否为脊膜膨出的并发症外，大儿童还应考虑到小儿麻痹、脑性瘫痪和坐骨神经损伤等引起的畸形足。

　　（八）X线检查

　　X线检查有助于评价畸形程度及矫形效果和选择治疗方案。

　　X线检查应常规包括足前后位和高度背伸位的侧位片。单侧畸形要投照健侧以作对比。投照时最好取负重体位。侧位时要以足中部为投照中心。前后位时，球管应与足跖面呈45°，对准足跟，注意小腿不要与足部重叠。

　　正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的患儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后才出现。出生时跖骨干骨化良好。

　　正常足的正位X线照片，跟骨和距骨头成角。距骨头与第一跖骨呈一条直线；跟骨则朝向第4、5跖骨。马蹄内翻足的跟、距骨重叠，均朝向第5跖骨，舟骨向内移位，与距骨关系失常（图6-41）。正常足侧位片，跟距角介于35°～50°，强力背伸时此角增大；而畸形足跟距角小于35°，强力背伸时此角反而减小（图6-42）。

　　图6-41 先天性马蹄内翻足与正常足正位X线片对比

　　A.正常足部X线照片，跟骨和距骨头成角

　　3个月时的马蹄内翻足，侧位片见距骨长轴线与第一跖骨长轴线呈钝角。跟、距二骨长轴交角多小于35°，一般为20°或更小，足部越背伸则表现越明显。正位片的距骨长轴线向外远离第1跖骨，跟距骨的长轴交角（Kite角）缩小或消失。3岁后患儿舟骨骨化，正位片可见到舟骨向内移位。测量跟、距二骨的正位和侧位长轴线交角大小，可衡量治疗效果。两个交角数值相加作为距跟指数。矫正效果好的，此指数大于40。投照侧位片时，务必将患足尽量背伸。X线片可见跟骨缺少应有的背伸，跟、距骨前端正常足应有的交叉重叠部消失而呈完全平行。侧位片可衡量治疗效果，矫正后可见跟、距骨恢复正常关系。凡跟、距骨关系保持正常4个月以上的，临床证实无复发。

　　治疗过程中，长期固定会有骨质稀疏。若强力矫正足下垂，会出现距骨上关节变平、距骨颈变短，距骨头扁平。一旦并发摇椅足，则跟骨的跖面和第5跖骨的角度与正常者相反。

　　（九）治疗

　　治疗目的是矫正畸形，保持足部柔韧度和肌力，负重面接近正常，维持矫形不复发。但很难完全彻底矫正，通常会残留一定程度的僵硬、短小和畸形，应避免不必要的复杂而太久的治疗。治疗应注重维持足部活动度和小腿三头肌的肌力，这比依靠X线片判断疗效更重要。目前的治疗方法趋向于矫形石膏，被动牵拉活动，石膏治疗过程间期行跟腱松解，根据不同的畸形采取相应的术式，简化手术，避免过多的手术干预。

　　图6-42 先天性马蹄内翻足X线侧位片测跟距角

　　A.正常跟距角介于35°～50°之间

　　保守治疗

　　适用于新生儿及小婴儿的特发性马蹄内翻足，治疗应于生后尽早开始。

　　1932年，Kite就指出强力的矫形按摩及广泛的手术松解是有害的，并建议恢复采用轻柔的手法按摩及石膏固定。由于结缔组织的黏弹性特点，在连续手法牵拉及石膏固定作用下，短缩的组织受到张力的作用并发生应力松弛，从而产生永久性的弹性形变。处于石膏固定的最大矫正位置，短缩组织的张力随时间减少，在下次的牵拉固定中可进一步获得矫形。但相对于其他的结缔组织而言，对先天性马蹄内翻足组织的特殊黏弹性尚缺乏研究，因此有关牵拉的时间长短、力量大小以及间断还是持续进行等问题尚不清楚。

　　1.Kite方法和Ponseti方法

　　目前被越来越广泛地采用。前者先对患足牵拉按摩，均采用手法按摩先使距舟关节复位。方法是，拇指置于足外侧跗骨窦处的距骨头表面，前者用食指轻柔地将舟骨推向距骨头，后者用另只手将前足连同舟骨一起向外牵拉。Ponseti认为在复位过程中，保持前足足底外翻时不要使之扭曲，而是向足外侧直推（即前足要与内翻的后足保持对线）很重要，否则将导致弓形足。然后按一定的顺序进行连续长腿石膏矫形。先矫正高弓，将距骨以下部分外旋矫正内收，最后矫正足下垂。通常行经皮跟腱延长，便于矫正足下垂，有时对低幼儿可行胫前肌外移术。治疗后，足的柔韧性和肌力多能较好维持。

　　2.French方法

　　是Dimeglio等提出的一种新的非手术方法。强调长期的、有力的手法按摩和支具矫形。通常在生后2周开始治疗。先由理疗师进行30分钟的手法按摩后，将患足置于CPM机上行软组织牵拉，每天持续8小时，然后用支具将患足固定于最大矫正位，并维持到第2天下次治疗前。每天检查患足的矫形效果，据此调整CPM机。据称该法效果良好，但不易为患儿家属接受及坚持。

　　3.被动手法矫正

　　手法操作应轻柔。开始应先矫正前足内收。后足的马蹄畸形可暂不矫正。矫正内收后再依次矫治内翻和马蹄。胶布固定前要在足趾基底和前足部加衬垫。足跟、内踝和膝关节以上大腿前方也应加以保护。然后用2.5cm宽的胶布从足背中部经内侧绕跖底斜向上到小腿外侧面，绕过膝上折回达小腿内侧。另一条胶布从小腿内经足跟上返折到小腿外面以维持跟骨背伸和外翻。第一次手法不一定充分，只注意矫正前足内收。数日后可进一步矫正，并再换一层胶布，以维持手法的效果（图6-43）。1周后取下胶布，如前足内收已获得纠正，则集中力量矫正内翻和马蹄畸形。如此，每周重复一次，约需6～10周。此时可借助X线照片测量跟、距角来衡量矫正效果。往往是跟骨内翻在外观上得到纠正，而X线检查仍不满意。手法治疗常需3个月的巩固阶段。每2～3周更换一次固定石膏。矫正效果好的也可用Dennis-Browne支架维持。每月随诊一次，足跟位置不理想的，还需进一步治疗。

　　固定时间的长短因人而异。患儿可主动做背伸和外翻动作后即可取消固定。矫正前足，背伸肌和腓骨肌因受牵拉而变长，矫正后可随生长发育恢复肌力。一般治疗时间约需9～12个月或更长。对6个月未经治疗的婴儿来说，长腿矫形石膏也可应用，但应注意防止压疮和血运障碍。患儿走路后，鞋跟外侧应垫高3mm，以巩固疗效。

　　图6-43 先天性马蹄内翻足手法矫正

　　A、B.矫正前足和后足的内翻；C、D.推

　　手术治疗

　　保守治疗效果不太理想的应考虑软组织松解手术。长期坚持不正确的非手术治疗不但可引起骺损伤，还可导致摇椅足、垂直距骨以及后足和踝关节残存马蹄畸形。

　　1.后内外一次松解术

　　手术指征有二：一是充分保守治疗而不能彻底矫正的，二是畸形于保守治疗后复发的。手术年龄以1～2岁为宜。临床经验丰富的医师，对畸形较重的患儿也可于生后2个月施行手术。患儿年龄越大，手术效果越差。

　　手术的原则为切除或松解全部妨碍矫形的病理性挛缩的软组织。术中易损伤各关节的软骨面。操作要求在直视下锐剥离，防止盲目松解。最后要使舟骨复位并用克氏针固定距舟关节和跟距关节以求彻底矫形和稳定。

　　手术切口，自第一跖骨基底起，经内踝平绕跟腱，达外踝下。切口全长平均为8～9cm。一般切口不需向小腿方向垂直延长，否则容易发生伤口裂开和局部皮肤坏死。

　　手术宜先显露胫后肌腱、屈趾长肌腱和胫后血管神经束，然后找到屈拇长肌腱、跟腱及外侧的后距腓韧带。胫后静脉可作为寻找血管神经束的标记。通常血管神经束位于屈趾长肌腱的下方。对游离出的腱鞘也应松解或切除，这对显露深层结构和矫形均有利。切除亨利结有助于游离舟骨。显露上述结构后，手术分三步进行：

　　（1）后方松解：

　　宜首先进行。这有助于暴露和切除内侧和跖侧的挛缩。Z形延长跟腱后，向前牵开血管神经束和屈趾长肌腱。至此，可直视踝关节后方（图6-44），便于做胫距关节囊松解。同时，还可切断外侧跟腓韧带（外侧松解）。下一步是松解距下关节囊和跟腓韧带。这个步骤对有足跟畸形的大儿童更属必要。最后提起血管神经束，将距下关节囊的切口向前延长。目的是切断三角韧带在跟骨上的附着点。

　　图6-44 先天性马蹄内翻足的内后侧局部解剖

　　（2）内侧松解：

　　内侧瘢痕组织团块中包含胫后肌腱、三角韧带的浅部、距舟关节囊和弹簧韧带。此团块遮盖关节线和距骨颈。可先在内踝上方找出胫后肌腱做Z形切断。牵拉其远端可协助游离和识别舟骨。切除内侧瘢痕组织的团块后，牵拉舟骨切除三角韧带在舟骨上的附着和距舟关节囊。然后切除胫后肌在跟骨载距突上的附着和弹簧韧带。此时可看到舟骨在距骨头近端和内侧的假关节面。对附着在距骨体深部的三角韧带应予保留，若一并切除可导致距骨倾斜和平足。（注：胫跟韧带和胫舟韧带为三角韧带的浅部，舟跟韧带为弹簧韧带）。

　　（3）距下松解：

　　系对跟骨前端和舟骨的彻底松解。跟距骨间韧带位于跟骨载距突之上。外翻足时可显露清楚，应在直视下将其切断。松解Y形韧带后，舟骨可完全松动。Y形韧带从跟骨到舟骨外侧缘和骰骨的内侧缘。牵拉胫后肌的远端有助于完成上述步骤。

　　完成上述后内侧和距下松解，全部畸形则可毫不费力地得到矫正。一旦舟骨与距骨头的关系摆正，其余诸骨的解剖关系随之恢复正常。就是说，舟骨内移，跟骨前端外移而其载距突反而内移。矫正后跟骨也恢复到距骨下的正常位置。

　　距骨头和舟骨摆正关系后，用0.45mm直径的克氏针固定。经皮进针的位置在第一跖骨干部位。另外再用一针自跟骨下垂直向上固定距下关节。

　　完成内固定后，无需外力即可保持矫正后的外观。此时，足背伸达0°位，缝合跟腱。皮下和皮肤间断缝合。皮外的克氏针弯回。用长腿石膏固定，膝关节屈曲20°左右。足部维持在中立位，过伸可能影响切口皮肤愈合。完成石膏后松开止血带。矫正后往往有足内缘皮肤紧张趾有些屈曲。

　　术后3周在全麻下更换石膏，可暂不拆线。增加些足背伸角度，再上长腿石膏管型。术后6周拆除石膏并拆线。此时拔除克氏针。再换一新的长腿石膏，并将足部矫正到充分背伸和外翻位。固定时间全长为4个月。会走路的患儿拔除克氏针后，可直接上行走石膏。固定4个月后，夜间再用25cm长的Denis-Browne支架保护一年。

　　2.学龄前儿童并发高弓足畸形的治疗

　　3～ 5岁的患儿常伴有严重的高弓畸形。患儿第一跖骨明显跖屈。对此，做完后内侧一次松解术后加用跖筋膜松解术（Steindler手术）。同时，松解内收

　　趾肌、足内在屈肌和外展肌。有的患儿还并发舟骨结节变长。因此，术后局部更显突出。对此，术中应予切除。如此可防止压迫皮肤发生坏死。有时也需切开舟骨和第一楔骨之间的关节囊。

　　手术后患儿都会有些可以接受的残留问题，如小腿三头肌萎缩、平足、柔软的跖内收、双足大小不等以及足部活动轻度受限等。

　　3.跟骨截骨术

　　经过治疗跟骨仍有内翻或顽固马蹄畸形的病例，可行跟骨截骨术矫治。矫正前足内翻而忽略后足内翻，其后果不仅遗留后足内翻且会产生前足内收。行此手术的理想时间是3～4岁。跟骨外侧做一楔形切除。再将此楔形骨块，基底向内插入跟骨截骨缝内，最后将跟骨外侧截骨部位靠拢。若跟骨过小，可从胫骨取一小楔形骨块反向插入跟骨截骨缝内。楔形的基底太厚会感到足内侧皮肤张力太高致手术困难。石膏固定6周后，截骨部位和植骨块即可融合。一般术后效果满意。

　　4.跟骰关节融合术

　　4岁以上的马蹄内翻足患儿，仅靠彻底内后侧软组织松解，常不能完全矫正前足内翻和内收。因此有时需行跟骰关节楔形切除。楔形基底在外侧，若切除骨质过多，日后可发生足外翻畸形。9岁以下小儿适用此手术。效果良好者约为70%。

　　5.跗跖关节松解和跖骨截骨术

　　保守或手术治疗均可能残留前足内收和足跟内翻畸形。对此不急于矫正。大部分患儿于穿鞋走路后或在发育过程中可以恢复正常。对较顽固的病例，5～8岁期间可行跗跖关节松解。手术包括剥离5个跖骨基底关节囊。5个跖骨中只有第一跖骨的骨骺在基底一侧，在手术中应防止损伤。逐个切开背侧关节囊后，再取跖屈位切断其跖侧的韧带，保留侧方韧带，以免丧失跖骨的稳定性。4岁以上患儿还可松解第一跗跖关节，同时行外侧4个跖骨的基底截骨术。

　　术后长腿石膏固定于矫正位3～4个月。

　　6.腱转移术

　　对胫前肌或胫后肌转移的指征应仔细斟酌，否则可能导致矫枉过正。继发性残余畸形或隐性脊柱裂造成的原发腓骨肌力弱均适于转移胫前肌或胫后肌。在腱转移前应先矫正畸形。胫前肌转移的部位取决于足的外翻肌力，外翻肌力近于零的应向外转移到第5跖骨。转移胫前肌的缺点是，术后伸

　　长肌失去了拮抗力而出现第1跖骨下垂。而且，术后足部若不摆在背伸位置上，马蹄畸形有复发趋势。

　　转移胫后肌的手术指征是，矫正以后仍残存足内翻，矫正后有复发趋势以及腓骨短肌力弱者。

　　6岁以上的儿童，腱转移术后石膏固定6～8周。术后万一腓骨肌恢复功能则会产生严重外翻足。遇到这种情况应将屈

　　长肌转移到胫后肌原先的止点上去。

　　7.三关节固定术

　　患儿到10岁以后就可以用楔形切除距跟、距舟和跟骰三个关节面，以矫正马蹄足的残余畸形。理想的手术年龄是12岁。手术指征是足部疼痛、功能不良和畸形。在外踝茎突下做切口，切口的皮下层如遇到皮神经，应予牵开。从骨膜下显露，然后依次看清跗骨窦、距舟和跟骰关节。局部的骨间韧带可予切除。楔形切除上述三个关节面矫正畸形后，骨面应完全靠拢。术后用短腿石膏固定3个月左右。

　　8.胫骨截骨术

　　过去认为畸形足并发胫骨内旋。目前的看法是胫骨内旋并不是畸形足的组成部分。相反，踝关节侧位X线照片显示，外踝居内踝的后方，说明胫骨有外旋。造成胫骨内旋的原因是强力矫正足内翻和内收，挛缩的软组织牵不动踝穴，反致腓骨压向后方。

　　患儿到4岁以后可行胫骨内旋截骨术。以后再做内侧松解纠正足的内翻、内收，或行跟骰关节融合。

　　（十）并发症

　　治疗后的并发症屡见不鲜。

　　1.伤口愈合不良

　　松解手术有时会有伤口愈合不良问题。做横切口、短切口和采用克氏针内固定均对伤口愈合有利。石膏只是起保护作用，而不靠其矫形。相反，若依赖石膏矫形，则易并发皮肤糜烂和坏死。距下关节恢复到矫正位则不需用力背伸足。术中要避免游离皮缘，也不要向小腿方向延长切口。畸形足的内缘皮肤均较紧缩。同时，此区域皮肤营养的条件差，不利愈合。因此，伤口缝线要在术后6周再拆除。

　　2.空凹足

　　术中可发现内收

　　趾肌的止点较胫后肌靠背侧。胫前肌有的止于第一跖骨的最远端。经验证明，术中从其异常的止点剥下比切断为好。

　　3.术后石膏脱落

　　术后石膏脱落会影响矫正效果。凡足部发育小，第一跖骨短和小腿肥胖的患儿易发生石膏脱落。用长腿石膏，屈曲膝关节30°左右则可防止石膏脱落。

　　4.矫形不彻底

　　欲使疗效满意，其条件是术中对各种畸形解剖均应彻底矫正。术后要牢牢保持矫正位以便在生长过程中进一步塑形。若不松解跟距的前后两端，则很难纠正跟骨内翻。反之，内翻不矫正，跟骨锁在距骨下面，也呈内翻和马蹄位。因此，一次手术全面松解至关重要。

　　5.矫枉过正和平足

　　彻底松解有可能产生严重平足。因此，矫正稍稍不足要比矫枉过正好些。矫枉过正会发生痉挛性平足。但最终并无临床症状。

　　6.跖内收和腓骨肌力弱

　　重症跖内收多见于对足跟外翻矫枉过正的患儿。临床可见斜脚（skew foot）畸形。一般跖内收到患儿的骨骼发育成熟时多不成问题。

　　7.术后僵硬和强直

　　有的系因术中损伤距舟关节、距下关节和踝关节等医源性因素或因矫正不彻底。 实用小儿骨科学（第3版）