十六、烧伤患者围术期液体管理要点？

　　（刘学胜）

　　烧伤患者围术期液体管理是临床常见问题，烧伤患者由于体液大量丢失以及心肺功能受到抑制等病理生理改变，导致血容量减少和组织灌注不足，严重者导致休克。烧伤休克的防治是整个烧伤治疗的关键，休克严重程度与处理质量直接关系到患者的预后，因此麻醉医师必须熟悉烧伤患者的病理生理特点以及麻醉技术对烧伤患者的影响，及时有效地进行液体复苏，对严重烧伤救治意义重大。

　　1 烧伤的概念及深度识别

　　1.1 概念

　　一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤或/和黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏，同时也包括电烧伤、化学烧伤和吸入性损伤。

　　1.2 烧伤深度的识别

　　按照三度四分法进行分类，烧伤分为Ⅰ度烧伤、浅Ⅱ度烧伤、深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。

　　Ⅰ度烧伤：又称红斑性烧伤，仅伤及表皮的一部分，生发层健在，再生能力强。

　　浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水泡形成。

　　深Ⅱ度烧伤：烧伤深及真皮乳头层以下，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去除疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。

　　Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌或骨骼。

　　2 烧伤面积评估及严重程度分级

　　2.1 烧伤面积评估

　　估算成人烧伤全身体表面积的常用方法是Lund-Browder图表法和中国“九分法”，而在儿童中，则推荐使用Lund-Browder图表法，因为其考虑到了受生长影响的体表面积的相对百分比。 Lund-Browder图表法是目前用于估算成人和儿童全身体表总面积（total body surface area，TBSA）最准确的方法。另外一种估算%TBSA的实用方法是患者的手掌面积约占1%TBSA。

　　2.2 严重程度分级

　　轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%以下。

　　中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积11%～30%，或者Ⅲ度烧伤面积不足10%。

　　重度烧伤：烧伤总面积31%～50%；或Ⅲ度烧伤面积11%～20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

　　特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。

　　3 烧伤相关病理生理

　　3.1 毛细血管扩张及通透性升高

　　血管内皮细胞损伤是导致血管通透性增加的主要原因。热损伤后，内皮细胞肿胀隆起坏死，导致血管内液体及蛋白外渗。同时再灌注损伤产生的自由基进一步加重毛细血管的损伤，使毛细血管通透性升高。有效循环血量的降低致血液浓缩，血液黏滞度增高，休克加重，甚至发生弥散性血管内凝血。

　　3.2 血浆胶体渗透压降低

　　生理情况下血浆胶体渗透压的80%由白蛋白形成。烧伤后，一方面白蛋白大量渗出到组织间隙，另一方面由于白蛋白合成减少，使血浆白蛋白含量迅速降低，血浆胶体渗透压降低，从而导致大量循环中液体渗出，血容量明显降低。

　　3.3 创面蒸发导致液体大量丢失

　　烧伤创面由于失去皮肤的屏障作用，从而导致水分蒸发显著增加，继而导致体液丢失。

　　3.4 心肌早期损伤

　　应激因素作用下，心肌自身的肾素一血管紧张素系统迅速被激活，导致局部血管紧张素增加，引起心肌微血管收缩，心肌局部血流灌注减少。越来越多的证据表明，早期心肌损害是严重烧伤后较为普遍存在的重要病理生理现象。

　　3.5 肺脏功能损伤

　　烧伤后，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞肿胀，肺、气管内液体渗入肺间质和肺泡，使肺血管外液量增多，导致气体交换障碍，发生低氧血症。吸入性损伤时燃烧的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入至下呼吸道，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。

　　3.6 消化道功能损伤

　　烧伤伴有肠道血流量减少，肠黏膜破坏，导致肠道内细菌、真菌和内毒素移位入血，成为烧伤后全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征发生、发展的重要诱因。

　　3.7 烧伤休克

　　烧伤患者临床分为三期：急性体液渗出期（休克期），感染期，修复期。休克期度过是否平稳，对后续病程和转归起至关重要的影响。成人烧伤面积超过15%TBSA，小儿超过10%TBSA，就有可能发生休克，烧伤愈严重，休克发生率愈高，发生的时间也愈早。一般将烧伤后48小时（36～72小时）之内谓之休克期，在这一阶段烧伤休克的发病机制和病理生理十分复杂。

　　目前关于烧伤休克主要有三个学说对烧伤休克临床救治影响最大，即“低容量学说”、“微循环学说”、“细胞能量代谢障碍学说”。

　　4 烧伤治疗原则

　　小面积浅表烧伤按照外科原则，清创、保护创面后通常能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：及早及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键；重视形态、功能的恢复。

　　5 烧伤围术期液体管理

　　5.1 术前评估及液体治疗指征

　　烧伤患者的早期评估与一般患者既存在共性，又有其特殊要求。这些特殊要求主要包括了解烧伤面积、烧伤严重程度、烧伤部位、烧伤患者所处病程阶段（体液渗出期、急性感染期、修复期）及手术方法、有无并发症、是否有并存疾病等（见表1），据此制定相应的个体化麻醉方案，确保患者的安全。

　　表1 烧伤患者的术前评估

　　美国烧伤学会烧伤休克复苏指南建议：按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20%TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。

　　5.2 烧伤补液原则

　　快速有效的静脉容量补充是缓解烧伤性休克的关键措施。液体补充不足或不及时，都会导致血容量不足、组织灌注不足、休克以及多脏器损伤。液体复苏不足也会加重烟雾所致的呼吸系统损伤。美国烧伤协会提出：①应给予最少的液体需要量来维持足够的器官灌注；②输入的液体量需边观察边增加，以避免复苏不足或过度复苏。液体的输入需保证肾的灌注，对于成人排尿量达到0.5ml/（kg·h）可认为灌注足够，然而对于小儿排尿量达1ml/（kg·h）是一个合适的目标。

　　5.3 液体复苏治疗方案

　　目前国内外学者己总结出了如Evans公式、Brooke公式、Parkland公式、南京公式和第三军医大学公式等用于烧伤患者休克期补液。这些公式通常要求伤后24小时内输入乳酸林格液2～4ml/kg/TBSA，并保持每小时尿量控制在30～50ml/h之间。

　　表2 两种国外常用液体复苏方案

　　Parkland补液规则是美国最常见的液体复苏公式，它建议先补充等张晶体液，待烧伤发生24小时后再用胶体复苏。国内的液体复苏方案也有多种，以下是比较常用的计算方案（见表3）。

　　表3 Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量计算

　　注：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积×1.5（成人）+基础需要量

　　补液方法：前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。

　　开始的24～48小时内，不充分的补液可能会加重烧伤的程度且延长休克时间。理论上，严重烧伤的液体复苏应该遵循热稀释法的目标导向液体治疗。参照目标导向液体疗法，烧伤24小时内需要的液体量是要超过Parkland公式计算所得的量。也有学者对于重度烧伤患者休克早期施行限制性液体管理策略，认为可加快液体吸收，促进液体再平衡，对于减少脏器并发症和提高生存率有重要作用。

　　为了对烧伤后早期液体复苏建立行之有效的管理方法，在结合传统补液公式的基础上，利用临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）和患者的实时监测生理指标调整补液，已成为近年来烧伤复苏研究的新趋势，该方式可明显缩短患者应用呼吸机时间及ICU住院时间、降低患者病死率。CDSS是指在疾病诊断和治疗过程中相关指标进行数学建模的基础上，利用计算机软件实现临床互动的决策系统。该系统通过计算机语言编程，自动生成对患者补液的策略。

　　临床医师应在总结前人经验的基础上，以经验公式为基础，在实际临床检测指标的指导下，开展有效的个体化液体复苏方案。

　　5.4 补液途径

　　在烧伤液体复苏的早期治疗中，口服液体复苏甚至在大面积烧伤患者中也使用，通常使用口服生理盐水（NaCl）或联合静脉输注。如果胃肠道功能未受损，可用平衡盐溶液开始口服液体复苏。患者耐受的液体总量与烧伤严重程度、胃肠功能是否抑制以及肠内补液时间相关。但患者常出现呕吐症状，所以肠内液体复苏似乎不可靠、不实用。但早期肠内营养可降低麻痹性肠梗阻的发病率，是液体复苏的选项之一。通常烧伤面积＜20%TBSA的患者可采取口服液体复苏，因为这类烧伤不会伴有严重全身炎症反应和迅速形成水肿，并且不会造成非烧伤组织血管舒张。随着中心静脉导管的广泛使用，静脉液体复苏策略不断普及。对烧伤面积＞20%TBSA的患者推荐进行规范化液体复苏，首选经静脉液体复苏，尤其在重症烧伤患者。

　　5.5 液体类型

　　5.5.1 晶体

　　中度或重度烧伤患者的液体复苏包括静脉输注一种晶体溶液，目前尚未确定理想的溶液，但通常给予乳酸林格液，乳酸林格液Na

　　+

　　浓度为130mmol/L。与血浆比较，虽然乳酸林格液属于轻度低渗溶液，但它可以有效纠正烧伤所致血容量不足和细胞外低钠状态。也可使用复方氯化钠（Hartmann’s solution），这是另一种等渗溶液，其乳酸及电解质的浓度与乳酸林格液略有不同。目前还没有指导如何选择等渗晶体液进行复苏的一致共识。在烧伤的动物模型中，使用乳酸林格液与丙酮酸乙酯（一种氧自由基清除剂）的联合溶液进行复苏可提高生存率，但该疗法尚未在人体中进行研究。也有学者认为最初的烧伤复苏液体应当选择晶体平衡液是因为患者毛细血管通透性增加，所以胶体在最初几小时内使用似乎是不合理的。醋酸钠林格液在大量液体复苏时可以保护机体的电解质平衡，所以在烧伤患者早期液体复苏中可以优先选择。

　　5.5.2 胶体

　　关于胶体液的作用和种类存在很多争议，多数烧伤中心的报道称早期复苏方案中从来不使用胶体液，但也有报道认为血浆、白蛋白、高分子质量的葡萄糖聚合物（如右旋糖酐和羟乙基淀粉）在烧伤液体复苏中有明显的疗效。从理论上讲，用胶体液（白蛋白或血浆）补充血浆蛋白能够减轻水肿的发生。国内烧伤委员会对胶体使用有以下共识：烧伤休克期复苏严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液。胶体溶液应首选血浆；如血浆来源不足，可用白蛋白代替（推荐使用5%等渗白蛋白，也可使用10%以上高渗白蛋白，老年和小儿烧伤患者慎用高渗白蛋白）；如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液。然而另有研究证据显示，胶体对烧伤患者的疗效甚微（特别是在伤后第一个12h使用），胶体液还可能增加液体复苏后肺水肿。多项前瞻性随机对照试验表明，采用白蛋白复苏对非烧伤患者没有明确疗效。总之，复苏时添加胶体液使用仍存在争议，但是可以降低液体总需要量，有必要开展随机对照试验以进一步探讨胶体液的其他作用。

　　5.5.3 高渗盐溶液（HSL）

　　前期研究表明，等渗溶液补液在烧伤患者使用广泛，但是往往需要过量补液，容易导致组织水肿以及心肺负荷过重等并发症。而高渗溶液可以增加血管内钠载量以及水容量，减少休克期的液体总量的需求，从而有利于控制液体总量，减少各种并发症。有研究显示小剂量高渗溶液确实可以提高血钠浓度，提高患者尿量，从而减少液体总需要量。大多数应用HSL的前瞻性临床试验都证实了上述观点，仅少部分资料未得出有意义的结论。在这些试验中，液体钠浓度差异很大。

　　5.6 延迟复苏的液体治疗

　　对于烧伤延迟复苏已发生休克的患者，应于入院后1～2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，尽快纠正休克。国内学者对41例烧伤面积＞50%TBSAⅡ～Ⅲ度、因延迟复苏发生休克的患者进行快速液体复苏后提出，通过监测尿量、脉搏、呼吸、血压变化及血中二氧化碳总含量等临床指标来指导休克延迟复苏是可行的。在此复苏期间要加快补液速度，加大补液量，且不受输液公式的限制。一般可于2到3小时内，补入第一个24小时公式计算量的一半（加上入院前已补充的液体）。对于延迟复苏，是在严重创伤后对机体的第二次打击，其缺血/再灌注损伤引发肺、心及肾等多脏器受累。目前关于延迟复苏的研究，除补液量与补液速度外，更多的是创伤机制及脏器保护方面的基础性研究。

　　5.7 吸入性损伤的液体治疗

　　过去因考虑到吸入性损伤的患者常并发肺水肿，为防止补液量增多加重肺水肿，研究者提出了对于伴有吸入性损伤的患者采用限制性液体复苏。然而近年来的研究表明，限制性液体复苏不仅不利于组织灌注，而且会造成组织、器官的灌注不足、内皮细胞的损伤、毛细血管的通透性增加，从而加重肺水肿的发生与发展。Cancio等国外学者对烧伤患者进行的多变量分析显示，烧伤面积、入院前已插管（需要进行机械通气）、体质量和年龄（反作用）都是指导液体复苏的重要预测指标，然而，入院时间和吸入性损伤并不能作为增加液体输入量的指标。

　　5.8 儿童液体复苏治疗

　　儿童与成人的液体分布有很大不同，生理储备也有限，决定了儿童液体复苏的特殊性。研究显示2岁以下烧伤患儿病死率高于其他年龄组。儿童液体需要量高于成人，液体需要量较多的原因可能是儿童体表面积与体重比值较成人高，儿童补液量大约为6ml·kg

　　-1

　　·%TBSA

　　-1

　　。据报道，如果用体重代替体表面积计算液体需要量，3岁以下儿童的液体需要量与年长儿童相同。因此，按体重计算小儿液体复苏量是不合理的。一些经验丰富的烧伤中心改良公式，除按烧伤面积计算液体需要量外，还要按体表面积估算液体维持量。另外在液体复苏的第一个24小时要补充足够的葡萄糖，亦可把葡萄糖添加到维持液体中，或者早期提供肠内营养。儿童液体复苏治疗个体化差异较大，液体复苏时应保持警惕。

　　6 围术期液体复苏监护

　　围术期严密监测包括血压、脉搏氧饱和度、心电图、体温、呼气末二氧化碳分压。另外，还应根据病情、手术大小及时间选择其他监测，如尿量、中心静脉压、血气及电解质等。严重烧伤患者因创面广泛，加之切痂、取皮时手术野范围大，有时难以进行正常的血压、脉搏、心电图监测，术中心电图监测也因创面渗出等因素受到干扰，因此常通过综合分析多指标，以及早发现病情变化。20世纪90年代问世的PiCCO监测系统在欧美国家已被广泛应用于危重患者的监护。国内有学者将PiCCO监测系统应用于大面积严重烧伤患者休克期及围术期的监测。在补液同时，密切监测血流动力学指标及尿量的变化，根据不同患者的具体情况调整补液速度和成分。循环容量充足或液体复苏成功的标准如表4：

　　表4 烧伤患者容量复苏成功的标准

　　7 液体复苏的辅助治疗

　　防治烧伤休克，尤其是延迟复苏者，单纯依赖补液往往效果不甚理想，需配合某些药物治疗。包括：①细胞保护剂，如抗氧化剂、溶酶体酶抑制剂、多种蛋白酶抑制剂（乌司他丁）等等，均可不同程度地减轻延迟复苏造成的细胞损害。抗氧化剂维生素C是目前烧伤复苏治疗的一种选择措施，但不常规使用。②血管活性药物，在补充较多的液体后，心排出量仍较低，血流动力学不稳定，可及时应用血管活性药物。③血浆置换，通过缓解体液介导的炎症反应，恢复烧伤前内环境。但是血浆置换往往作为一种抢救措施，但并没有证据说明这种措施的有效性。

　　【情景】

　　患者，女性，24岁，体重60kg。因“全身多处汽油火焰烧伤8小时余”入院，急诊入院立即予患者行气管切开，建立静脉通路补液、保留导尿等处理。体格检查：急性面容，体型适中，神志欠佳，查体不合作。创面主要位于头面颈、上肢及躯干前后，创面肿胀明显，基底大部分呈苍白及焦痂样改变，散在少部分为基底红白相间，头发鼻毛烧焦、声音嘶哑；四肢凉、足背动脉搏动不可及。入院当天立即下达重症医嘱，予以特级护理，流质饮食、气管切开护理、保留导尿、深静脉置管、心电氧饱和监护；于当天下午急诊全麻下四肢切开减张术。入院第二天，生命体征尚平稳。

　　【提问】

　　1.此患者的烧伤面积是多少？

　　2.此患者的烧伤程度是什么

　　3.患者立即补液，行液体复苏的指征是什么，你若是其麻醉医生患者手术当日如何补液？

　　【情景解析】

　　1.按照中国九分法计算烧伤面积为9%（头颈部）+18%（双上肢）+26%（躯干前后）=52%

　　2.特重烧伤是指烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。所以烧伤程度属于特重烧伤。

　　3.美国烧伤学会烧伤休克复苏指南建议：按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20%TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。该患者烧伤面积高达52%，遂立即液体复苏。

　　患者当日即第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积×1.5（成人）+基础需要量=6680ml，前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半，晶体液和胶体液按照1∶1计算。另外密切监测生命体征，若尿量未达到0.5mL/（kg·h），则应增加复苏液体量。

　　【思考题】

　　1.根据中国九分法，某成年人面部、双手被烫伤、烧伤面积为（）

　　A.5%

　　B.7%

　　C.8%

　　D.9%

　　2.低分子量的血浆代用品在抗烧伤休克时用量不宜超过（）

　　A.500ml

　　B.1000ml

　　C.1500ml

　　D.2000ml

　　3.大面积烧伤24小时内的病人，首选的主要治疗措施是（）

　　A.处理创面

　　B.镇静止痛

　　C.液体复苏

　　D.控制感染

　　【思考题答案】

　　1.C

　　2.B

　　3.C

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