十八、术中心脏骤停的液体管理？

　　（韩非）

　　术中心脏骤停（Intraoperative cardiac arrest，IOCA）是在手术过程中，由于各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，以致全身血液供应突然中断，导致组织缺血、缺氧以及代谢障碍并伴随其他重要脏器功能发生严重障碍的过程，是手术中最严重的不良事件。

　　1 IOCA的病因和分类

　　导致IOCA的病因有手术因素、麻醉因素、患者因素和其他因素。手术因素包括术中大量失血、刺激迷走神经、直接压迫和电刺激心脏；麻醉因素包括药物过敏、药物过量或全脊麻以及各种麻醉操作失误和管理不当；患者因素包括原发性心脏疾病、严重缺氧、高CO

　　2

　　血症、严重酸中毒、低钾及高钾血症、低体温、张力性气胸与肺栓塞等；其他因素包括体位急剧变动等。IOCA可分为低血容量（Hypovolemic）型和正常血容量（Normovolemic）型。低血容量型IOCA是指心脏骤停前出现明显的低血容量状态，通常是血容量的快速丢失造成的，相对的低血容量也发生在严重血管扩张的病人，如过敏反应、全脊麻和体位急剧变动，主要机制是严重的血压下降导致的急性心肌缺血，可在极短时间内出现心室颤动或心跳停止。正常容量型IOCA常见于急性心肌梗死、迷走神经张力增高、低钾及高钾血症、严重缺氧和低体温，不伴有创伤失血的张力性气胸和肺栓塞也属此类。

　　2 IOCA患者的液体治疗

　　IOCA的复苏包括快速建立人工循环、人工气道、机械通气、除颤、药物治疗、液体治疗及其他高级心血管生命支持。液体治疗是心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）非常重要的部分，但往往认识不足。CPR期间冠脉灌注压（Coronary perfusion pressure，CPP，CPP=主动脉舒张压-右房舒张压）是成功恢复自主循环（Return of spontaneous circulation，ROSC）的关键，CPR期间必须保证CPP≥15mmHg，否则ROSC不会成功。CPP在临床很少使用，因为其测量和计算需要同时记录主动脉舒张压和中心静脉压，动脉舒张压是恰当的替代指标，CPR时必须保持动脉舒张压≥20～25mmHg。如果动脉舒张压＜20mmHg，可以通过优化胸外按压参数、血管加压药物和补液等措施来改善CPR质量。

　　2.1 低血容量型IOCA的液体治疗

　　2.1.1 失血致低血容量型IOCA的液体治疗

　　失血是造成IOCA的首要原因，这些病人在出现无脉性电活动前有循环休克征象，这种情况应迅速恢复血容量。除了按照标准复苏流程外，纠正低血容量的措施包括迅速控制出血、输入血液制品及输液。对于未控制出血的创伤复苏，近10年采用损伤控制性复苏（Damage control resuscitation，DCR）策略取得了成功。治疗措施主要包括：允许性低血压、止血性复苏、损伤控制性手术。其基本理念包括在积极控制出血的同时，可以采取早期输血，降低晶体液输入，维持允许性低压等一系列综合救治措施以纠正严重创伤患者的凝血功能障碍、酸中毒及低体温。对于严重创伤伴休克或凝血机制异常的病人，血浆可能是当前最理想的复苏液体，可以避免此类病人的死亡。损伤控制性体液复苏的具体步骤分为两步：首先，以维持收缩压在90mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右为目的，防止血压过高，引起再次出血；其次，以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与浓缩红细胞（Packed red blood cell，PRBC）1∶1或1∶2的比例给予血浆，甚至主张可按1∶1∶1的比例输注PRBC、血浆和血小板，即输注重构的全血。在同等创伤病人，这一比例较传统复苏方法能显著降低病死率，必要时还可给予重组Ⅶa。对于需要持续复苏的重症病人，可启动“大量输血程序”，即按PRBC、血浆、血小板各6个单位和10单位冷沉淀配血送至手术室进行液体复苏。更严重的病例还可将温暖的全血作为复苏液体，研究证实全血尤其是温暖的全血明显优于浓缩的红细胞悬液，输血目标血红蛋白维持在70～90g/L。最大程度地减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。DCR策略认为凝血病是导致重度失血患者死亡的重要原因，在防治凝血病的基础上进行限制性液体复苏可大大提高重度失血患者的存活率。对于不伴有颅脑损伤的未控制出血的创伤出血休克患者，应将收缩压控制在80～100mmHg。颅脑手术或创伤患者需要注意由于颅内压升高需要较高的灌注压，因此对于合并颅脑损伤的多发伤患者、高血压及老年患者应避免限制性液体复苏。低压复苏时间不能超过60min，因为有可能发生不可逆的器官损害超出其预期的获益。

　　必要时最初的复苏液体应选等渗晶体液，注意避免过多输入0.9% NaCl，因为其可能导致酸中毒和高氯血症，引起肾损害，最大剂量为1000～1500ml。颅脑创伤和手术患者避免输入低渗溶液如乳酸林格液，这样能避免脑组织损伤，推荐醋酸林格液；研究显示高渗晶体液对CPR患者的生存没有益处，IOCA患者ROSC后容易出现代谢障碍，不宜输入含糖液体。没有证据证明胶体的使用可以降低重症患者的死亡率，反而贺斯可以导致肾功能的损害，明胶造成的凝血和血小板功能障碍可以通过纤维蛋白原逆转，而羟乙基淀粉造成的凝血和血小板功能障碍则无法逆转。在晶体液难以维持目标血压的情况下是否选择胶体液，选择何种胶体液还未明了，所有的胶体并不认为可以改善生存，而且它的费用更高，很难说临床继续使用胶体是合理的。但也有人建议在使用了各种治疗措施后血流动力学仍然不稳的患者可以考虑加用胶体液。胶体复方电解质、白蛋白也可以作为复苏液体使用。

　　救治失血性低血容量型IOCA患者必须有满意的静脉通道。虽然，从中心静脉比从外周静脉注射药物血药浓度峰值更高，循环时间更短（到达中心循环快1-2min），但是中心静脉穿刺需要中断CPR，需要操作者娴熟的技术，并且可能出现并发症。外周静脉置管相对更快，更容易操作和更安全。从外周静脉注射药物必须紧跟着注射至少20ml液体并且抬高肢体10～20秒促进药物进入中心循环。对于已发生创伤失血和术前预料可能出现大出血的复杂手术术前须常规建立一至两条满意的外周静脉通道（18G或16G留置针，必要时14G留置针，18G最大液体流速为98～100ml/min，16G为200～210ml/min，14G为340～360ml/min），并经颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔或三腔中心静脉导管。对于未预料的紧急大出血的病例，应经皮深静脉置入12Fr或14Fr导管，建立快速输液系统（Rapid infusion system，RIS），其输液速度可达1000～1500ml/min。对于下腔静脉系统出血的患者宜从上腔静脉系统补液，上腔静脉系统出血的患者宜从下腔静脉系统补液，对于动脉系统出血宜从上、下腔静脉系统同时补液。如果静脉通路建立有困难或者不可能，可以考虑建立骨髓腔通路，这是一种非常有效的通路，注射药物达到血药浓度的时间和静脉通路几乎相当，使用输液加压器（压力300mmHg），骨髓腔内通路输液速度3～6L/h生理盐水，胸骨、胫骨的流量可达到4L/h，肱骨的流速可达到6L/h，约15～30min可输入1单位的全血。

　　低体温是导致失血性休克病人死亡的独立因素。已有的动物和小样本人的研究中证明冷液体对CPR患者的生存没有益处，因此不考虑输入冷液体。应预防输液系统进入空气造成空气栓塞。液体治疗应联合使用血管收缩药物和正性肌力药物，目标是维持CPR期间动脉舒张压≥20～25mmHg。

　　对于婴儿和儿童，如果存在全身低灌注的征象，甚至收缩压还在正常的范围内，输注20ml/kg等渗晶体液。每一个20ml/kg液体输注后重新评估患儿的临床状态，决定是否输注下一个20ml/kg的液体或采取其他治疗手段。在一些儿童，早期使用正性肌力药物和血管加压药物是有必要的。越来越多的证据表明更倾向于使用平衡盐，因为它可以减少高氯性酸中毒的发生。在失血造成威胁生命的低容量性休克中，因为需要输注大量的血液，所以支持限制晶体液的入量。大量输血时可选择性联合使用血浆、血小板和其他血液制品。

　　2.1.2 非失血性因素致低血容量型IOCA的液体治疗

　　术中血管扩张造成相对低血容量发生于过敏性休克，全脊麻和体位急剧变动中，严重时可导致IOCA。术前、术中用药、血液制品以及术中输注的液体都有可能是致敏原。严重的过敏可导致血管舒张和毛细血管通透性增加引起心脏前负荷锐减，相对血容量不足，甚至低至循环血容量的37%，表现为严重低血压、心动过速，这会引起IOCA。CPR、补充容量以及拟肾上腺素药物的应用是治疗的基础。需要大容量补充，用至少有2个大孔径的静脉输液器，同时使用加压输血袋尽快大量输入等渗晶体液（典型的为4000～8000ml）。儿童20ml/kg快速输入并且评估治疗效果，必要时再给。对心脏完全停搏的病人应该立刻给予肾上腺素快速静脉注射。没有证据证明过敏性IOCA输注胶体液优于晶体液，如果考虑胶体液本身是过敏原并且发生过敏反应时正输注，应该停止其输注。全脊麻严重时可出现IOCA，这是一种血管源的休克，区别于过敏性休克，它的病理生理改变只有血管扩张，没有血管通透性的增高，全脊麻时心脏交感神经同时受到抑制出现心搏减慢、停跳，体位的急剧改变是血管内的液体在重力的作用下重新分布，可在明显的低血压后出现心脏骤停。这两种心脏骤停复苏更强调在CPR基础上使用收缩血管、兴奋心脏β受体和抑制迷走神经兴奋性的药物，可选用等渗晶体液和胶体液，儿童20ml/kg，成人500～1000ml快速输入并且评估治疗效果，必要时再给。

　　2.2 正常容量型IOCA的液体治疗

　　心肌梗死、迷走神经张力增高、低钾及高钾血症、严重缺氧、低体温、不伴有创伤失血的张力性气胸和肺栓塞导致的IOCA均归为此类。此类心脏骤停后是否常规输液是有争议的，没有已公开的人体研究比较常规输液与不输液对于正常容量型的心脏骤停心肺复苏是否有益。已有三项动物实验证明CPR期间输液增加右房压，降低CPP，另一项动物实验证明，如果不输液，注射肾上腺素时CPP不升高。一项院前ROSC后随机输入2L4℃生理盐水研究发现心脏再停和肺水肿的几率明显高于非干预组。因此，此类心脏骤停患者扩容时应十分谨慎，避免使衰竭的心脏负荷过重。如果没有明显容量不足的提示，CPR时应限制液体入量。输液的目的只是将外周静脉内的药物冲入中心循环。可以选择等渗晶体液，推荐醋酸林格液。婴儿和儿童原发性心功能障碍输注液体需要谨慎，例如心肌炎、心肌病，严重的发热性疾病出现循环衰竭时不要给予液体。

　　2.3 ROSC后液体治疗

　　由于心跳骤停后综合征可能同时表现为心肌功能不全、脑损伤，甚至持续病理状态，故其治疗目标和策略也与其他类型休克不同，其治疗关键在尽早启动监测措施以及采取积极的干预措施，争取在出现异常情况的几个小时内达到血流动力学优化的目标。通过漂浮导管检查和动脉血压监测能及时清楚显示心脏前、后负荷和左心功能状态，特别是中心静脉压（Central venous pressure，CVP）、肺毛细血管楔压（Pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）和动脉血压，对于及时准确的指导调节前、后负荷有重要的价值。观察发现，早期维持CVP在8-12cmH

　　2

　　O能够提供较合适的前负荷以维持100～110/60～70mmHg的动脉血压（要考虑患者的正常血压、心脏骤停的病因以及心肌功能异常的严重性），而无明显心力衰竭加重征象，当CVP升高到16cmH

　　2

　　O以上时即出现心率加快、PCWP升高和肺部湿啰音，血压反而下降。而CVP降至6cmH

　　2

　　O以下时则出现动脉血压下降，心率加快。补液是增加前负荷的有效手段，而快速利尿和静脉扩张剂的应用则可以有效降低前负荷。调节前负荷时液体进出既要平衡，还要平稳，短时间内的液体大进大出容易造成血流动力学的波动，维持ScvO

　　2

　　＞70%，每小时尿量＞1ml/kg，这样患者存活的可能性较大，可能与保证重要脏器氧合与灌注有关。应该考虑选择适当的血管活性药物（血管收缩药物和强心药）维持目标血压。失血性休克心脏骤停患者ROSC后液体治疗要依据是否存在低血红蛋白，是否依然有低血容量休克表现，同时注意根据患者心功能情况确定补液量，必要时利尿，也应该及时纠正凝血异常、代谢性酸中毒和低体温。

　　【情景】

　　患者，女性，53岁，体重74kg，身高160cm，术前诊断为右肾巨大肿瘤，拟在全麻下平卧位行右肾切除术。术前血常规、肝肾功能、血清离子正常；心电示ST段改变；心脏超声示EF 62%、主动脉硬化、左室舒张功能减低；肺功能检查正常。患者入室后监测血压、心电、SpO

　　2

　　，均未见异常。行常规全麻诱导，气管插管后吸入2%～3%七氟烷，静脉泵注0.1-0.2μg/kg·min

　　-1

　　瑞芬太尼维持麻醉，经颈内静脉置入12Fr双腔中心静脉导管，行左侧桡动脉穿刺置管监测有创连续动脉血压，连接FloTrac/Vigileo系统。术中在钳夹肾蒂时，肾动脉撕裂，急性失血约3000ml，患者有创动脉血压骤降至50/28mmmHg，心率上升至140次/分，术者试图钳夹血管止血，数次均失败，且每次约有200ml出血，随即患者出现心脏骤停。立即启动CPR，经颈内静脉注射肾上腺素1mg两次，快速加压输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，紧急启动大输血程序，即按PRBC、血浆、血小板各6个单位和10单位冷沉淀配血送至手术室，并进行头部降温，动脉舒张压达35mmHg左右。除颤两次，患者在10min后恢复自主心跳。术者通过阻断腹主动脉的方法减少出血，ROSC后继续快速输血，血压维持在80～90/40～50mmHg，同时泵注去甲肾上腺素0.3μg/kg·min

　　-1

　　、多巴胺10μg/kg·min

　　-1

　　，基本稳定后，请血管外科医生会诊，缝合血管破口。手术历时3小时，术毕患者循环相对稳定，Hb 82g/L，血压维持在100/60mmHg左右，心率120次/分左右，CVP 10cmH

　　2

　　O左右，ScvO

　　2

　　78%，尿量300ml。氨甲环酸1g静脉注射（＞10min），随后1g静脉滴注（＞8h）。估算总出血量达7000ml，术中共输红细胞悬液30u，新鲜冰冻血浆3000ml，冷沉淀30u，血小板3个治疗量，胶体500ml，醋酸林格液1000ml，生理盐水500ml。根据血气分析结果纠正代谢性酸中毒，输液期间使用输液管路加温装置加热输入液体，并采用温毯复温。术毕患者带气管导管入ICU继续监测治疗。术后24小时患者意识恢复，拔出气管导管，术后两周患者出院，无其他并发症发生。

　　【提问】

　　1.患者心脏骤停的原因是什么？这种情况CPR期间需要快速补充血容量吗？

　　2.此患者心脏骤停如何进行液体复苏，选择什么液体作为复苏液体，可以输入高渗液体吗，可以输入含糖液体吗？

　　3.ROSC患者又该如何进行液体治疗，可以输入冷液体吗？

　　【情景解析】

　　1.该患者心脏骤停发生在急性失血约3000ml之后，有明显的低血压、心动过速的休克征象，是低血容量型心脏骤停，应该通过快速补液迅速恢复血容量。

　　2.这种心脏骤停液体复苏遵循损伤控制策略，以血液制品作为复苏的主要液体，按1∶1∶1的比例快输注PRBC、血浆和血小板。最大程度地减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输入血液制品期间保持管道通畅的过渡液。晶体液选择等渗晶体液，醋酸林格液或生理盐水，生理盐水最大剂量为1000-1500ml，已有的研究表明，高渗液体对心肺复苏患者的生存没有益处，因此不推荐输入。含糖液体对复苏后患者的神经功能有损害，因此避免输入，除非有明显低血糖征象。

　　3.ROSC后在外科止血之前输入液体维持收缩压在80-90mmmHg即可，可以联合使用去甲肾上腺素或（和）多巴胺。液体输入选择还是以血液为主，晶体液、胶体液限制入量。注意凝血功能监测，可以输入冷沉淀和重组Ⅶa。外科止血后可以通过输血补液适当提高血压至100～110/60～70mmHg左右，CVP在8～12cmH

　　2

　　O，ScvO

　　2

　　＞70%，每小时尿量＞1ml/kg，目标Hb维持在70～90g/L。已有的研究表明输入冷液体不能改善患者的生存率，因此不推荐输入冷液体。

　　【思考题】

　　1.下列哪些病因造成的术中心脏骤停属于低血容量型心脏骤停（）

　　A.失血

　　B.过敏

　　C.体位急剧变动

　　D.全脊麻

　　2.CPR时动脉舒张压必须维持在多少可以保证冠脉灌注（）

　　A.≥10-15mmHg

　　B.≥15-20mmHg

　　C.≥20-25mmHg

　　D.≥35-40mmHg

　　3.下列哪些液体已经不明确推荐用于心肺复苏（）

　　A.生理盐水

　　B.葡萄糖溶液

　　C.羟乙基淀粉

　　D.明胶

　　【思考题答案及解析】

　　1.ABCD，术中心脏骤停可分为低血容量（Hypovolemic）型和正常血容量（Normovolemic）型IOCA：低血容量型IOCA指心脏骤停前出现明显的低血容量状态，通常是血管内容量的快速丢失（失血）造成的，相对的低血容量也发生在严重血管扩张的病人如过敏反应、全脊麻和体位急剧变动。

　　2.C，CPP冠脉灌注压（Coronary perfusion pressure，CPP=主动脉舒张压-右房舒张压），是CPR期间决定心肌的血流和自主循环恢复（ROSC）成功与否的关键指标，必须保证CPP≥15mmHg，否则ROSC不会成功。但CPP临床很少使用，因为其测量和计算需要同时记录主动脉舒张压和中心静脉压，恰当的替代指标是动脉舒张压，必须保持动脉舒张压≥20～25mmHg。如果动脉舒张压＜20mmHg，可以通过优化胸外按压参数、血管加压药物和输液来改善CPR质量。

　　3.B，ROSC后容易发生代谢问题并且含糖液体由于快速进入组织间隙，并且造成复苏后的神经系统损伤，因此不推荐，除非已有明确的低血糖。

　　参考文献

　　1.Travers A H，Rea T D，Bobrow B J，er al. Part 4：CPR Overview：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S676-684

　　2.Neumar RW，Otto CW，Link MS，et al. Part 8：adult advanced cardiovascular life support：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S729-67

　　3.Vanden Hoek TL，Morrison LJ，Shuster M，et al. Part12：Cardiac Arrest in Special Special Situations：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S829-861

　　4.Neumar RW，Shuster M，Callaway CW，et al. Part 1：Executive Summary：2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation，2015，132（18 Suppl 2）：S315-67

　　5.Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma：fourth edition. Crit Care，2016，20：1-55

　　6.Soar J，Nolan JP，Bottiger BW，et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015：Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation，2015，95：100-47

　　7.中华医学会麻醉学分会。2014版中国麻醉学指南与专家共识。北京：人民卫生出版社，2014

　　8.王世泉，王世端。麻醉意外。北京：人民卫生出版社，2001 围术期液体管理核心问题解析