【新解】

　　《内经》中有关针刺与调气的认识

　　针刺治病的原理，本篇认为是调气，包括调动和调节两个方面。其一是“针以得气”，即针刺后应有得气感，说明针刺调动了体内正气，这样就获得了抗邪的主动能力。其二是“补者佖然若有得也，泻者怳然若有失也。”即得气后应运用手法达到补泻效果，标准是补后病人应有获得的感觉，包括精神转佳，充满活力，自信心强，机体热感等方面。泻后病人应有失去的感觉，包括病情向愈，痛苦减少，精神负担减轻，机体寒感等方面。正确补泻能调整正邪之间的关系，达到扶正祛邪的目的。

　　如何正确调气，本篇认为应注意如下三个方面：

　　1.态度认真是调气的首要条件。

　　因为“人以天地之气生，四时之法成”，人是天精地气造就变化而成的。人在不断运动着的自然界中生存，为了适应外界变化，体内也必然随时发生着相应变化，以达到内外协调。由于体内外各种变化因素，有些为人们了解，有些尚不为人们了解，所以要达到调气的效果是不容易的，医生不能离开这些变化，离开客观实际强行调气，那样是达不到治疗效果的。因此要调气，就得随时观察体内外一切动态，随时采取措施，做出相应反应，以不违反天时地势人情，使调气获得成功，这就是“不可挂以发”的原因。即使一时弄清了气机的变化情况，达到了调气的效果，仍不能掉以轻心，因为气机在体内不断地运行变化着，随时都有来复去衰的可能，一时的“得气”，并不能保证较长时间不失气，这就是“气之易失”的原因。因此本篇强调“调气在于终始一者，持心也。”对医生来说，态度必须认真，用心不移，始终如一；对患者来说，也要精神集中，密切配合，随时反映自觉感受。

　　2.掌握气机变化是调气的关键。

　　既然气机在不断地变化之中，怎样才能观察、体会和掌握、运用这些变化呢？《内经》认为可以从如下两方面进行：

　　（1）了解气机变化的原因，是调气的依据：①从外界季节气候变化来推测体内气机变化情况。如《素问·八正神明论篇》认为：“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之。”因为气候寒凉温热的不同刺激，地球与太阳之间不断变化着相对位置，地球在宇宙空间中不断改变着的方位以及空间中许多不明因素都影响着人体气机的变化，如该篇所说：“天温日明，则人血淖液而卫气浮……天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。”所以针刺时就应随之有深浅的变化，才能恰到好处，才能正确及时调动正气，调节邪正关系，达到治疗效果。否则就有可能会扰乱人体气机的正常调节，打乱气机的正常运行，反而造成“外虚内乱，淫邪乃起”的情况，以致加速发病或加重病情。这种因天地之气的变化而推测人体变化以指导针刺的看法，在《内经》一书中所论较多，对后世子午流注针法的形成影响较大，也是当今时间药理学、时间治疗学、时辰针灸研究的一个重要依据。②从外邪性质推断疾病对体内气机变化的影响。外界风寒暑温的变化既是万物生长的条件，又是一种致病因素。如《灵枢·九宫八风》认为：“风从其所居之乡来为实风，主生，长养万物；从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀主害者。”从不同方位来的虚风，伤人的部位不同，性质不同，如该篇说：“风从南方来，名曰大弱风，其伤人也，内舍于心，外在于脉，气主热。”大弱风给心气、脉气以热性质的影响。这与其他风的影响就不一样，如从北方来的大刚风，主要是对人的骨、肾、肩背之膂筋以寒的影响。另外，不同的外邪，所犯人体的部位也不同，如本篇所说的：“邪气之中人也高，故邪气在上也”，“寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也”，“清湿地气之中人也，必从足始，故曰清气在下也”。邪犯部位不同，外邪性质不同，对人体气机影响也就不同。如风寒外邪从上入，寒性凝敛，使诸阳之会的头部气机阻滞，经络闭塞，头项强痛而恶寒，决定治疗时必须温通辛散，用辛温解表药，或灸大椎、针风府等法均为合拍。另外，疾病产生，内因也是一个重要因素。如实风主生长万物，虽不伤人，但是人体正气由于一时性的因素致虚，亦可受实风影响产生疾病。本篇根据外因和内因发病的不同，将四时八节的贼风乘虚而入人体的称之为虚邪；因用力汗出，腠理开泄遭受的风邪称为正邪。如“知其邪正者，知论虚邪与正邪之风也。”虚邪伤人，对人体气机扰动较大，较难治疗，治疗中扶正祛邪两方面都应该给予相应注意。正邪伤人对人体气机影响较小，较易治疗，治疗中以补正为主。只要获得补正的效果，就能达到祛邪的目的。③从人体体质不同推测气机变化。气血在人体之中不断运行，除了正常流量之外，还会受不同时间的影响而出现气血运行的高潮，就如大海中既有洋流，也会出现潮水一样。气血高潮在不同时间到达不同部位，对选取穴位和治疗有着举足轻重的影响。如《素问·离合真邪篇》所提到的“经言气之盛衰，左右倾移……”就说明了这种情况。由于气血的左右倾移，也就有了左右虚实的变化，这种变化的原因之一，除了时间影响之外，还和体质有关。如男女不同，气血的盛衰就有左右不同，这种不同能在病情上表现出来。如偏枯病，《素问·大奇论篇》认为：“男子发左，女子发右”，因为男为阳，女为阴，左为阳，右为阴，男子气血旺于左，女子气血旺于右，旺左则易右虚，旺右则易左虚，邪从虚入，所以形成偏枯病好发部位的差异。又如该篇还提到偏枯病人“年不满二十者，三岁死”，因年轻人正是气血旺盛之时，若发生偏枯，说明气血极度逆乱或虚衰，所以发病后容易死亡，此类情况，临床并不少见。

　　（2）掌握调气要点，是调气的重要条件。调气的要点，本篇认为有如下四点：①知气之逆顺盛虚。气血在体内运行是以五十营的规律周而复始，如环之无端。也就是说气血既有一定的时间和节律，又有一定的运行道路和方向，虽然气血在体内无处不有，但在经脉中却有一般运行和高潮运行之不同，其高潮随着时间的变化像潮水一样向前推进，这样就形成了脉气的逆顺盛虚情况，顺着脉气运行方向的称为顺，反之为逆；脉气运行高潮到来的时候称为盛，反之为虚。了解这一变化情况，就可以指导治疗。如本篇所说往者为逆，来者为顺，“明知逆顺，正行无问者，言知所取之处也。”说明了解逆顺情况就能决定取穴部位。后世根据这一思想，运用迎随补泻手法，其中包括了两种含义，一是针刺方向与经气流通方向的顺逆，方向一致者称作随，反之为迎；二是针刺时间与经气来潮时间的顺逆，时间一致者称作随，反之为迎。②知气之虚实。由于穴位类似机体的门户，邪气从此侵犯人体，邪正斗争在穴位处首先开始，然后进退。正邪的虚实情况都可以通过穴位体察出来，所谓上工守气，就是为了知气之虚实，也就是通过穴位探察诊治，了解和调整邪正关系。如近代常用的扪穴诊察法就属于这种方法。正气来潮于穴位时，邪正斗争处于高潮，故称为实。正气来潮过后，邪正斗争处于相对平静状态，故称为虚，这就是“实者有气，虚者无气”的道理。根据邪正斗争、气之虚实这一特点，可以指导针灸治疗：一是决定用针原则，如《素问·针解篇》说：“刺实须其虚”，“刺虚须其实”，就是说邪正斗争处于高潮时应运用泻法，邪正斗争处于相对平静状态时应采用补法；二是决定用针方法，如本篇所说的徐疾手法即是。其中气实之时用徐而疾的手法，气虚之时用疾而徐的手法等。③分上中下诊治。这是本篇针对外邪的特点而提出的，也是疾病初起时的一种重要治疗方法。如风寒上受可在头项部取穴，风府、风池、大椎等穴均可选用；浊气在中，可选与腹部密切相关的阳明经属土之穴，如足三里；寒湿下犯，亦可在下部选穴，如湿脚气取悬钟、中封、风市等穴，干脚气取气海、足三里、三阴交等穴。这种分区认病调气的好处，一是针对性较强，因为它能从很多复杂的表现中找出规律，以简驭繁，便于单刀直入地进行治疗；二是调气效果好。外邪侵犯人体，首先造成气机的紊乱，这种紊乱多是从局部向全身扩展，分区认病后，能从局部调整全身，一举两得，尤其对新病、初病调气效果好。④以脉诊指导治疗。本篇所指的脉，主要是气口脉和血脉。这种方法在《内经》中并不多见。其中气口脉的运用更值得注意。方法是气口虚用补法，气口实用泻法，血脉怒张用泻法，宛陈阻滞用放血疗法。气口脉内绝不至，说明阴衰而致阳虚；气口脉外绝不至，说明阳衰而致阴虚。虽然均属虚衰之证，但其主要方向不同，这在辨证过程中，尤其是危急病人的诊疗中关系较大。在后世所立八纲辨证中的真寒假热证，也有以上情况，其脉象的辨别也公认为非常重要，追溯其源，应与《内经》分不开。

　　3.运用补泻手法是调气的主要方法。

　　（1）“补泻”是“得气”的继续，是提高疗效的手段。针刺得气是治疗中的一个重要环节，是取得疗效的一个重要步骤。但是疗效的高低，又取决于调气的程度，而调气的主要手段是补泻。气机来聚于穴位后，就有了进一步调气的可能。所以说“得气”主要是为了调动气机，补泻主要是为了调节气机，只有二者配合，才能完成“气至而有效”的全过程。从近代来看，“得气”的概念已为较多数人接受，而“补泻”却在某些人中存在着疑虑，这点是值得我们重视的。补泻的手法虽然很多，但其共同点不外乎补虚泻实，调整阴阳。疾病的发生也正是阴阳错乱、正虚邪实造成的，这是需要使用补泻的一个重要原因。为什么仅用“得气”不能完成这一调整过程呢？“得气”是经气来复聚于针下之后发生的，是主持调动经气的结果，此时所聚之气，并不能自动按照医生的需要尽快发挥作用。因为邪气并不仅聚于穴位之下，祛邪并不仅是祛除穴位中的邪气，所以只有利用补泻手法再一次向体内输入不同信号，才能调动来聚之气发挥多方面作用，其中主要是经络的作用。由于这种有意识的调节，使气机发挥作用更快，扶正祛邪的疗效也随之提高。若仅仅等待来聚于穴位的气机本能进行调节从而发挥作用，那么势必影响疗效的提高。尤其在一些急性病的治疗过程中，单用“得气”治疗，显然是不够的。那么为什么近代临床上仅用“得气”治疗，又能取得一定效果呢？除了上面所说的气机来聚后有本能的调节布散祛邪作用外，还和近代针灸病种有关，主要是慢性病治疗较多，对气机调节速度要求不高，还有些医生在针刺时为了“得气”，自觉或不自觉地已经使用了某些补泻手法，对疗效的提高确有一定帮助。所以说不宜用“得气”代替“补泻”。为了提高疗效，一定要注意补泻问题。

　　（2）补泻手法与其要点。补泻手法在《内经》一书中主要提到了迎随补泻、徐疾补泻、提插补泻、捻转补泻、开阖补泻和呼吸补泻等。本篇所提出的是徐疾补泻法，认为“徐而疾则实者，言徐内而疾出也。疾而徐则虚者，言疾内而徐出也。”就是进针慢、出针快为补；进针快、出针慢为泻，这种看法与《素问·针解篇》似乎相反，该篇认为：“徐而疾则实者，徐出针而疾按之；疾而徐则虚者，疾出针而徐按之。”该篇说的实际上是开阖补泻法，因其中的徐含有留针的意思，徐出针就是慢慢出针，而出针后需要立即按压穴位，这属于补法；疾指不用留针，疾出针就是针刺“得气”后很快就出针，而出针后不要立即按压穴位，这属于泻法。所以与本篇所说徐疾补泻法二者实际上并不冲突。当然，是补还是泻，本篇有一个很重要的鉴别方法，就是“补者佖然若有得也，泻者怳然若有失也。”所谓“有得”、“有失”，在《素问·针解篇》中为“阳气隆至”、“针下热”和“阴气隆至”、“针下寒”。就是无论使用何种手法，只有在病人自觉“有得”时，才能称之为补法；病人自觉“有失”时才能称之为“泻法”。这是检验手法是否正确、施针是否恰当的要点。当然补泻手法的具体内容还有进一步整理和研究的必要，但这个要点是具有指导意义的。 灵枢解难