【新解】

　　故邪与伏邪

　　本篇所说的故邪，是指已经留存于体内的邪气。由于故邪长期留存体内，正气不能完全排出邪气，邪气也不能战胜正气，故其症状表现很轻微，平时一般感觉不出来，患者一般不会主动求医。但是邪正斗争不会因此而停止，一旦有新的邪气引动故邪，而正气也因长期抗邪，可能出现一时性削弱，则会突发疾病，由于新故二邪合力，所以症状很重，甚至有生命危险。这种认识，后世医家发展为伏邪概念，对温病学的建立和发展起到了重要作用。近年来发生的一些所谓感冒病，比如SARS病毒引发的感冒，就有此虑，值得我们重视和深思。

　　伏邪概念是指外邪进入人体后，不立即发病，邪正在体内进行着一场隐蔽的斗争（此时人体貌似健康），在以后的某一个时期，由于正不胜邪而发为疾病，这种疾病在温病学中称为伏气温病。其病因包括外感六淫及疫疠之邪，其症状主要表现为起病急骤，津伤热炽，以及神昏谵语，病情较为危重。伏邪概念源于《内经》而在温病学中成熟。近代免疫学的研究，为进一步加深对伏邪的理解提供了帮助。可以认为，伏邪学说和免疫学说之间有不少相似的地方，值得进一步研究（伏邪学说与体质学说，是研究人体内环境变化的两种重要学说，是相关、相辅的，有区别但没有明确界限。假若从免疫学的角度看，体质学说与非特异性免疫更为接近，伏邪学说与特异性免疫更为接近）。

　　（一）古代文献中的“伏邪”概念

　　1.历代医家对伏邪的几种不同提法

　　伏邪概念萌芽于《内经》。如在《素问·生气通天论》中有：“冬伤于寒，春必温病”，以及本篇所谓“故邪”的记载。《素问·金匮真言论》说得更具体一点：“失精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”把“伤寒”与“不藏精”作为引起“伏邪”的诱因，把“春必温病”作为“伏邪”的结果。后世医家对这种思想进行了说明、补充和发挥。《伤寒论·伤寒例第三》认为：“中而即病者，名曰伤寒（应指《难经》‘伤寒有五’中的广义伤寒）；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。”《伤寒论》中把“伏邪”称为“伏气”（如《伤寒论·平脉法第二》：“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当需脉之”）和“伏寒”（如《伤寒论·伤寒例第三》：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”）。我认为《伤寒论》中所谓“两感于寒”的病，可以理解为伏邪温病，即先有寒邪入内，成为伏邪，又经外感引动伏邪为病。“伏邪”致病包括“伏邪温病”和“新感引动伏邪为病”两种，前者病情较急、较重，危象环生，治疗比较困难，但此类病人较少；后者病情较轻，多有先兆或发病初期较轻，此类患者较多，治疗可能获得较好的疗效。但与新感温病比，无论是伏气温病或新感引动伏邪为病，治疗上都有一定的难度，而新感温病的治疗效果要好得多。

　　朱丹溪提出了“伏阴”说，《格致余论》中有：“世言夏月伏阴在内，此阴字有虚之义。”阐述了夏月机体阳气外应致阴虚于内的体质变化。

　　王安道提出了“伏热”说，如：“温病不得混称伤寒，因伏热在内，虽见表证，惟以里证为多。”这种属于温病引动伏邪而成的表轻里重证。

　　何廉臣提出了“伏火”说，如：“凡伏气温热，皆是伏火。”

　　汪石山以“伏气”来区分新感温病和伏气温病。如：“伤寒至春而发，不感异气，名曰温病，此伏气之温病也；不因冬月伤寒而病温者，此特春温之气，可名曰春温，此新感之温病也。”汪氏对异气在伏气发病中的作用缺乏认识。

　　吴鞠通对伏气温病进行了分类，如：“伏气为病，有春温、冬咳、温疟。”

　　薛瘦吟对伏气温病进行了分证，如：“伏气有二：伤寒伏气，即春温夏热病；伤暑伏气，即秋温冬温病。”

　　雷少逸从伏邪与新感的关系上将伏气温病分为五种：即春温、风温、温病、温毒、晚发。使伏邪概念更趋清晰与完整。

　　蒋问斋《医略》中比较明确提出了“伏邪”一名，使伏邪温病的概念更为清楚。

　　2.对外邪内伏原因的看法

　　赵献可认为是人体受邪之时，正气不虚，虽不能驱邪外出，邪亦不能立即为患，故暂时伏于体内，形成所谓“伏邪”。如他说：“其人素有火者，冬时触冒寒气，虽伤而亦不甚。惟其有火在内，寒亦不能深入，所以不即发。”

　　柳宝诒认为肾气内虚是招致外邪内伏的原因，如他说：“再寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入。”这就进一步强调了，内因的虚弱是酿成“伏邪”的原因。

　　喻嘉言进一步分析为三个原因：一是冬伤于寒，二是冬不藏精，三是既有冬伤于寒又有冬不藏精，从而招致外邪内伏。如柳宝诒《温热逢源》说：“喻西昌《尚论后篇》，专论伏气发温之病，分为三例，以冬伤于寒，春必病温为一例，谓寒邪之伏于肌肤者；以冬不藏精，春必病温为一例，谓寒邪之伏于骨髓者；以冬不藏精冬伤于寒为一例，谓内外均受邪，如伤寒两感之证。”

　　3.对外邪内伏部位的看法

　　（1）伏于肌肤：

　　①赵献可：“寒邪伏藏于肌肤。”②吴又可：“寒毒藏于肌肤。”③叶天士：“藏于肌肉之中。”

　　（2）伏于募原：

　　吴又可：“募原谓瘟疫伏邪之所。”

　　（3）伏于血气：

　　章虚谷：“伏于血气之中。”

　　（4）伏于少阴：

　　①叶天士：“昔人以冬寒内伏，藏于少阴。”②柳宝诒：“故其伏也，每在少阴。”③章虚谷：“冬感伏于少阴。”

　　（5）伏于骨髓：

　　《医家四要》：“倘寒不即发者，藏于肌肤或藏于骨髓。”

　　虽然这些看法不一致，但较多人趋向于伏于肌肤与伏与少阴之说，雷少逸曾解释说：“其藏于肌肤者，都是冬令劳苦动作汗出之人；其藏与少阴者，都是冬不藏精，肾脏内亏之辈。此即古人所谓最虚之处，即是容邪之处。”

　　如何从症状表现上区分伏邪的原因和部位呢？雷少逸说：“试观病势由渐而加，其因于劳苦者可知。一病津液即伤，变证迭出，其因于冬不藏精者又可知。”

　　4.对伏邪发病的看法

　　（1）发病方式

　　伏邪至春而发，可因新感引动而致，亦可因自身化热而外发。如雷少逸说：“至春阳气开泄，忽因外邪乘之，触动伏气乃发。又不因外邪而触发者，偶亦有之。”章虚谷称前者为虚证，后者为实证。如他说：“冬寒伏于少阴，郁而化热，乘春阳上升而外发者为实证……其由内伏发外者，又有虚实二证。”

　　（2）发病途径

　　伏邪外出为病时，一条最主要的途径是：首先在少阴发动，途经少阳而达阳明。如柳宝诒说：“伏邪化而为热，由少阴而外发。”张石顽说：“温邪之发，必由少阳。”陆九芝说：“热病必发于阳明。”因为邪伏于少阴，郁而化热，热性向上向外，就已具备了外发的条件，时至春天上扬生发之气已动，与郁热之性相合，故引动“伏邪”从少阳经而发，至阳明多气多血之经，正是正气最强盛之处，于是邪正斗争达到高潮，故热象大现。所以说，伏气温病发生，很快就可发展为里热证。

　　5.伏气温病与新感温病不同之处

　　根据黄星垣先生（笔者注：重庆中医研究所，现代中西医结合专家）的总结为如下四点：①伏气温病受邪后不即发，而新感温病即发；②伏气温病无表证（新感引动伏邪者则可有表证）；③伏气温病自里出表，新感温病从表入里；④伏气温病变化迅速，变症迭出，新感温病变化较慢。

　　综上述可见，伏邪的概念还是比较清楚、明确的，这给我们进一步研究伏邪，提供了最坚实的基础。

　　（二）伏邪概念的历史价值

　　1.伏邪概念的明确与运用，在温病学成熟与完善的过程中发挥了巨大作用

　　（1）在认识疾病上的运用：

　　如叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”可以说“逆传心包”不但指新感温病而言，还含有伏气温病之意。心包代心受邪，心为手少阴经，少阴为邪伏之地，所以逆传心包可指新感犯伏邪之地，说明伏邪之处，容易导致新感入侵，而且这种传变，又属于逆传，说明其传变与一般卫气营血的规律不同（卫气营血相比之下为顺传，说明温病发展，从新感的角度上说，一条是温邪犯肺后顺传，此即为新感温病；一条是温邪犯肺后逆传，此为新感引动伏邪）。逆传的产生，除了外感十分强大或正气十分虚弱之外，应包括伏邪的因素在内，见图12。

　　图12 温邪侵犯人体传变示意图

　　吴鞠通说：“伏气为病，如春温、冬咳、温疟。”而“温疟始受在肺，逆传心包络。”可见吴氏认为温疟属于伏邪所致，而其传变亦是逆传心包络，与叶天士的看法相为呼应。根据这种认识，可以对新感温病和伏气温病进行区别。

　　（2）在制方治疗上的运用：

　　如辛凉平剂银翘散，不但是针对新感温病而设，亦寓有治疗伏气温病之意（笔者注：银翘散的主药，曾有以荆芥、薄荷为君，亦有以银花、连翘为君者，看来前者主要指新感温病而言，邪在表当表散之。后者指伏气温病而言，温邪在里当重清热。从其服药分轻重法来看，亦有此意）。在该方的《方论》中，吴氏自释道：“可见病温者，精气先夺，此方之妙，予护其虚，纯然清肃上焦，不犯中、下（说明邪原在中、下，现邪已外出，中、下无邪，故不犯中、下），无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。”①所谓“精气先夺”者，乃与“藏于精者，春不病温”相对而言。②“予护其虚”与“不犯中、下”相比，可见虚在中、下。而中、下不是新感温病所犯之地（首先犯肺后顺传为新感），可见指伏气温病。

　　吴氏以三焦论温病，故“伏邪”所伏的少阴属下焦，今伏邪外发，故下焦少阴虽为正虚，却是无邪之地，故重在去邪实之时，不必犯中、下焦，去邪实即为护虚。

　　银翘散清肃伏气里热的含义，还可在加减银翘散中得到证实。加减银翘散是宗银翘散化裁而来，虽变而不离其法。加减后用以治疗伏气温病“逆传心包，其受之浅者”，以达到“领邪出卫”（笔者注：其受之重者，可用安宫牛黄丸）。

　　可见制方上运用了“伏邪”的概念。也因此银翘散虽为辛凉平剂，有表散之功，却独取银翘等清热解毒药立名，其含义是颇为深刻的。

　　2.伏邪概念的建立，加深了对疾病发生、发展的认识

　　外邪侵犯人体形成了伏邪之后，即在体内展开了一场隐蔽的邪正斗争。斗争的变化，受很多因素的影响，如季节、气候、外邪等，但主要还是取决于正气强弱的变化。正气若能不断增强，最终能驱邪外出，或灭邪于体内；若伏邪不断增强，损伤正气，或正气不断减弱，使伏邪能力增强，则最终可能外发为病。这就说明同样是“冬伤于寒”，既可发生“春必温病”的转归，亦可安然无恙。“春必温病”说明患了伏气温病者，一定是“冬伤于寒”之故，而“冬伤于寒”则不一定发为伏气温病。可见“伏邪”概念强调了内因在疾病发生发展过程中起主导作用，对“邪之所凑，其气必虚”之说进行了深化和补充。因为“邪之所凑，其气必虚”只说明正气的虚实变化与外邪内犯的关系，即表虚易招致邪犯。而“伏邪”概念进而说明了外邪进入人体后，其变化与正气强弱的关系。结合以上二者来看，说明未病之时需注意正气的保护以防病，既病之后，亦要注意正气的保护以祛病（笔者注：包括有明显症状的病和没有明显症状的病）。这一思想明确了防治疾病的内容，深化了对疾病的认识。

　　3.伏邪概念的运用，使治疗学趋向系统与完善

　　由于历史的原因，历代医家重寒轻温，治疗外感热病上，主要是依据《伤寒论》的方法，吴鞠通曾指出：“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。”就是被誉为“热病主河间”的温病先师，虽然认识到“此一时，彼一时，世态居民有所变，天以常火，人以常动……内外皆扰，不可峻用辛温大热之药。”而主张用辛凉双解法，但亦苦于没有一种成熟的说理工具，对这种现象和方法进行恰如其分的解释（笔者注：因新感温病初起与伤寒病表证鉴别较为困难，不如伏气温病之明显。以伤寒法治温病的危害来说，伏气温病受害最显。犹如近代用银翘散治一切感冒一样，均能取得一定疗效，容易把伤寒表证与温病初起混为一谈），而“伏邪”概念的运用使治疗学别立一帜。

　　（1）伏气温病初起，宜清解不宜汗解。因为伏邪化热外发，是由里出表（笔者注：这个表，不是指太阳之表，而是深浅比较而言），所以起病之时用辛温之剂疏表汗解是属南辕北辙，不但对外发之邪毫不起祛杀作用，反而易使表气受伤，助长里热迅速外出，使病情更趋险恶。所以应用清解法。试将伤寒正剂麻黄汤与温病第一方银翘散加以比较就可见一斑。麻黄汤中麻桂合用，辛温峻汗，得汗而止后服，是以发汗为手段达到祛表邪的目的。银翘散内辛凉清解合用，重用银翘，不以得汗为准，而以清热为主。这就比单用新感温病需要清热的解释更有说服力。①因新感温病邪在表，应表散重于清解，若强调清解，则较勉强。②近代有人从杀菌的角度出发认为银翘散主要用于杀菌，所以治感冒。其实不然，根据本人治疗近20例的发热病人，化验说明，伤寒病血象偏高，温病病人血象偏低，主方治疗均能痊愈。说明麻桂亦能起到杀菌作用，无论这一作用是间接杀菌还是直接杀菌，其结果是一样的。③因此可以推想，汗解法在新感温病的治疗中，只要使用不过分，也可有一定的疗效，也许古人寒温混治与此有关。

　　（2）温病治疗法在救阴。因为“伏邪”久伏体内，在邪正斗争过程中，已经逐渐化热伤津，至正气一虚，“伏邪”外发，内热燔灼，津液更加受伤，津伤与热盛形成恶性循环，左右着疾病的进退。所以治疗温病之时，为了打乱这种恶性循环，自始至终都得注意分析和掌握津液的变化，十分重视养阴救津，以使清热法能达到预期的效果。从银翘散的清热救津到白虎汤的清热生津，从清营汤的清营护阴到加减复脉汤的养阴息风，无一不把清热与养阴当成治疗中的两大要点。清热以驱邪，养阴以扶正。用药之法虽随邪正斗争的变化而变化，但从温病的全过程来说，救阴是主要的。这就比单用新感温病的发展来强调救阴更有说服力，因为新感温病只能从热邪伤阴这个角度解释，还不能说明伤阴程度的严重性。王孟英说得好：“实其阴以补不足，此一句实治温热之喫紧大纲。”所以温病学家无一不把救得一份阴液，看成是存得一份生机的攸关大事。

　　（三）“伏邪”概念的现实作用

　　伏邪概念虽然源于“冬伤于寒，春必温病”这一想法，但我们不要简单理解为仅仅是冬天受了寒，到春天发为温病。从古代著作言简意赅的角度出发，对“冬伤于寒，春必温病”亦可作广义解释。可以说“冬”与“春”仅仅是从病因和时间上举例而言，用冬寒说明人体在某种特定的气候条件下感受了外邪，用冬春的关系说明发病的大概时间。即：①伏邪是人体受外邪后邪伏于体内形成的；②伏邪发病的时间较长。因此可以认为，只要是在特定的环境下感受了外邪，一年四季均可有伏气温病的发生。如《素问·生气通天论篇》：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。”吴鞠通所说的伏气温病有春温、冬咳、温疟。冬咳发于冬，可见伏邪除造成春病外，还能引起夏病、秋病、冬病。结合《难经》所说“伤寒有五”的广义伤寒，那么伏邪概念就不仅能运用在温病学中，还可引申到广义伤寒之中，进而引申到内科杂病之中。

　　1.伏邪所致疾病病情举例

　　（1）伏气温病：

　　比如同样是脑炎病毒感染，有人表现出轻型，有人表现出暴发型。从症状表现上可以看出，轻型往往和新感温病的描述相同，暴发型往往和伏气温病的描述相同，其中可有多种原因，如机体的易感性，外邪过分等体质因素，也应包括伏邪因素。如同样是受寒，有的转化为大叶性肺炎，有的人却不出现病状。又如流行性出血热，即使在流行季节也具有散发性，这些情况的产生应与伏邪有关。

　　（2）慢性疾病与外感的关系：

　　比如素有哮证的患者与素有寒湿痹证的患者，平时均可不表现出疾病，没有明显的症状，一旦受寒邪，前者易表现为肺系症状，后者易表现为经络症状。这说明，邪入之处，即正虚之处；而正虚之处，即邪伏之处。邪伏的部位不同，新感引动而致的病情和症状也不同。

　　（3）相对稳定的病变与正气强弱的关系：

　　如肺痨病在病情相对稳定的时候，可不表现出任何症状。但是邪正斗争并没有因此而停止，一旦正气虚弱，相对稳定被破坏，伏邪外发，肺痨病的症状就会出现。

　　（4）隐形因素与外因的关系：

　　如根据大量实验性白血病资料来看，白细胞病毒可能存在于许多正常小鼠中，并可代代相传，而对宿主无任何影响，但是它具有危险的潜力，一旦环境改变，有利于其活动时，就可能引起被寄生细胞的迅速增生，于是“伏邪”外发，产生白血病。另如红斑狼疮和一些癌症，也有这种表现。

　　2.伏邪的共性

　　从上述例子可以看出，伏邪所致疾病的表现千差万别，错综复杂，但其要点是一致的。①机体之内，可因某种原因（一般是外因）诱发和产生“伏邪”，在一定的条件之下（主要是外因的改变，如冬寒内伏到春天，由于气候的影响，生发之气增长，使其化热外发，或新感引动伏邪）造成伏邪病变；②伏邪产生之后，在体内进行着隐蔽的邪正斗争，患者无明显的自觉症状。

　　总之，“伏邪”既是一种致病因素，又是一种说理工具，我们既要弄清“伏邪”的实质，尤其要弄清在现代科学中所具有的内容，又不要纠缠于古人对“伏邪”看法的具体考证。如“伏邪”从何处而入，藏于何处，“伏邪”如何进行寒温转化等。

　　另外，由于“邪”与“正”各有其繁杂的内容，所以“伏邪”的种类、性质及其发病表现也就十分复杂，但由于其共性的存在，时至今日，就有可能把它作为中医生理、病理学中的一个重要内容，加以整理、提高。正式运用于中医的说理之中，以指导临床。这对于形成统一的中医理论体系是有意义的。 灵枢解难