【新解】

　　《内经》中有关尺肤的问题

　　1.尺肤与尺脉、尺寸

　　《内经》中多次提到尺肤，但是对尺肤的具体部位并没有明确解释。很可能这个部位在当时已经是家喻户晓，过多解释，反而累赘。因为从周代开始，各种长度如寸、尺、咫、寻等，都以人体的部位为准则，其后以黄钟律、黍谷长度来测定，渐趋精密。可见所谓尺肤，就是将某一段皮肤定为一尺，作为长度标准。那么应该是哪段皮肤呢？《灵枢·骨度》中只有“肘至腕长一尺二寸半”的记载，《脉经》中说“从鱼际至高骨，却行一寸，其中命曰寸口，从寸至尺命曰尺泽，故曰尺寸。”可见古人是以手前臂内侧作为尺肤的。尺作为长度单位，在《内经》中经常使用，根据秦汉时期的度量衡，一尺合现在27.65cm，一尺二寸半与手前臂内侧的长度也很接近。所以《中医大辞典》说：“前臂内侧自肘至腕的皮肤”为尺肤。

　　《内经》中有两处经文提到“尺脉”，这个尺脉不是寸口脉中寸、关、尺的尺脉，而是尺肤与寸口脉的合称。因为“尺”指的是肌肤，不是脉管或脉象，如《灵枢·邪客》有“持其尺，察其肉之坚脆、大小、滑涩、寒温、燥湿。”明确地将“持其尺”的方法，解释为“察其肉”的各种表现，可见一斑。在《内经》经文中，也经常将“尺”与“脉”既同时又分开论述，如《素问·平人气象论》说“尺不热脉滑曰病风”，《素问·通评虚实论》说“经虚络满者，尺热满，脉口寒涩也……所谓气虚者，言无常也。尺虚者，行步恇然；脉虚者，不象阴也……其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也”等。因为当时虽然有三部九候之说，但《素问·三部九候论》中的中部，是指寸口（天）、合谷（人）、神门（地），当时并没有寸、关、尺一说。现今所说的寸、关、尺概念，首先见于《难经·十八难》：“脉有三部九候，各何主之？然：三部者，寸关尺也。九候者，浮中沉也。”

　　《内经》中还有四处提到“尺寸”，如《素问·阴阳应象大论》中“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣”，这个尺寸，是尺肤与寸脉的合称，也没有寸、关、尺的意思。现今所说的寸、关、尺的切脉部位和诊断意义都包含在《内经》所说的寸口脉，或曰气口脉中。

　　尺肤与寸口脉之间又是呼应的，《灵枢·邪气藏府病形》中就有“脉急者，尺之皮肤亦急；脉缓者，尺之皮肤亦缓；脉小者，尺之皮肤亦减而少气；脉大者，尺之皮肤亦贲而起；脉滑者，尺之皮肤亦滑；脉涩者，尺之皮肤亦涩。凡此变者，有微有甚。故善调尺者，不待于寸，善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工”之说。诊脉反映出来的疾病，触诊尺肤也会有相同的结果。诊脉一时没有发现的病情，若触诊尺肤有所发现，则具有相同的诊断价值。因此，后世诊疗时，将脉诊、触诊，都称之为切诊，是中医四大诊疗技术之一。

　　2.《内经》对尺肤诊断价值的认识

　　（1）尺肤诊断是诊断疾病的一个主要手段，如《素问·阴阳应象大论》对何为“善诊者”，认为应该具有以下5个方面：①察色按脉，先别阴阳；②审清浊，而知部分；③视喘息，听音声，而知所苦；④观权衡规矩，而知病所主；⑤按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。其中“别阴阳”、“知部分”，属于理论鉴别，而“知所苦”、“知所主”、“知病所生”，则属于病情判断。而尺肤的“知病所生”，更是与治疗密切相关，可见尺肤诊断的重要性。

　　（2）尺肤诊察的主要内容，如《灵枢·邪客》所说：“持其尺，察其肉之坚脆、大小、滑涩、寒温、燥湿。”其他篇章也有“按尺寸，观浮沉滑涩，”、“调尺寸小大缓急滑涩”等记载。其中坚，为坚大，即肌肉强硬；脆，为脆弱，弱小，即肌肉软弱，瘦小；滑，为润滑，有滑腻感；涩，为干涩，有涩滞感，严重的有如枯鱼之鳞的感觉；寒，为寒冷，触之有寒感；温，为温热，触之有热感；燥，为干燥，有干枯感；湿，为湿润，有水样感。

　　（3）尺肤的变化与运气相关，如《素问·至真要大论》说：“尺候何如？岐伯曰：北政之岁，三阴在下，则寸不应，三阴在上，则尺不应。南政之岁，三阴在天，则寸不应，三阴在泉，则尺不应，左右同。”这说明在某种特定的天气影响之下，尺肤不会出现应有的反应，这时可以使用寸口脉进行诊断。

　　3.尺肤与人体部位相应

　　《素问·脉要精微论》记载：“尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中。附上左，外以候肝，内以候鬲；右，外以候胃，内以候脾。上附上右，外以候肺，内以候胸中；左，外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后，上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股胫膝足中事也。”这种相应关系，是头与手掌、指相应，前臂从腕到肘，应的是从胸到腹，与穴位的全息现象分布一致。

　　本篇所说的“肘所独热者，腰以上热；手所独热者，腰以下热。肘前独热者，膺前热；肘后独热者，肩背热。臂中独热者，腰腹热；肘后粗以下三四寸热者，肠中有虫。掌中热者，腹中热；掌中寒者，腹中寒。鱼上白肉有青血脉者，胃中有寒。”这种尺肤与人体相应，与上文所说恰恰相反，肘为上部，手腕为下部。

　　这两篇经文看起来不同，实际上是一个意思。《素问》所说的是从生理到病理的表现，《灵枢》所说的是从病理反衬生理现象。也就是人体的生理变化，反映在尺肤部位，有如《素问》所说的一样。是头、手相应，是阳气（主要是卫气）运行方式的反映，有如五输穴所反映的卫气向心性运行一样。外邪进入人体首先从表而入，卫气奋起抗邪，可反映急性病的出现和变化，是一种从生理向病理的转换。而从病理上说，邪正斗争的持续进行，除了卫气之外，还需要有营气参与，尤其是在慢性病中，更是如此。营气的运行，是阴升阳降的方式，从尺肤来说，就是头在肩部，然后肘为腰，前臂为腹，腕为腰以下。本篇主要说的是“寒热”现象，然后推出尺肤与人体的相应关系，可见是一种从病理表现来反衬生理现象的表述方式。简单地说，在急性病的诊断中，尺肤的相应关系，应参考《素问》所说的内容；慢性病的诊断中，应参考《灵枢》中所说的内容。

　　4.《内经》中尺肤所反映的疾病，见表52

　　表52 《内经》中尺肤所反映的疾病对照表 灵枢解难