【新解】

　　一、关于耐痛

　　耐痛是指人体对针石、火焫造成的疼痛所具有的敏感度，其中应包括体质因素和心理因素。本篇主要说到了体质因素，如“人之骨强筋弱肉缓皮肤厚者耐痛，其于针石之痛、火焫亦然”，在《灵枢·论勇》中还说到了心理因素，“夫人之忍痛与不忍痛者，非勇怯之分也”，认为勇士和怯士都有耐痛和不耐痛的可能，不能单凭勇或怯、体质强或弱而断定其能否耐痛、不耐痛。古代由于技术的原因，针比较粗，石比较糙，所致人体的疼痛比较明显；火焫时温度的控制比较困难，所造成的疼痛也比较明显，所以有耐痛和不耐痛之辨。当今由于针灸针制造比较规范，如松针样，破损性刺激量较小，因此造成的疼痛没有古代那么明显，疼痛的产生主要与施针者的水平有关。现代所要求的主要是施针者的技术水平，而不是对病人的体质、心理了解。话虽如此，但怕痛而致恐针的现象也是有的，因此本篇所说也应该引起重视。

　　注意病人的耐痛能力，除了便于开展针灸治疗之外，更主要的是提高治疗效果。为了达到这一目的，针灸医生需要重视三项基本功，这三项基本功指得神、得道、得气。简称为“三得”。主要指在针灸临床时应该掌握和使用的大法则。这“三得”掌握得好坏与否，直接与减轻病人痛苦和提高疗效有关。这也是有功底的针灸医生与无功底的针灸医生的主要区别。“三得”既需要在理论上弄清，又要在实践中得到正确的实施，这种理论与临床的结合，需要较长的临床实践才能达到。

　　二、关于耐毒

　　耐毒是指人体对中药“毒性”的敏感度，与西医所说的药物毒性承受能力不完全相同。因为中医比较多的时候是通过调动人体内因（正气）抗邪的，只要是能调动人体内因的最大药物量，就是最佳药量。这种“最佳”的出现，和人体对药物的敏感度密切相关。本篇说的“胜毒”和“耐毒”不是一回事，“胜”不仅是指“耐受”，而且主要指“接受”、“感受”，如：“胃厚色黑大骨及肥者，皆胜毒；故其瘦而薄胃者，皆不胜毒也。”说明胃气强，肾气足，脾气旺，能更加感受到药物毒性的刺激，对药物毒性的反应能力也就更强。反之，脾胃气虚则对药物的感受能力较差。药物分量过小，感受不到；药物毒性过大，也同样感受不到。所以治疗更加困难，称之为不胜毒。西医的药物治疗，比较多的是讲毒性的最大承受能力，尤其是小儿，需要通过计算体重来确定用量的多少，其有效量多是刚好在中毒量以下，既不引起中毒，又能发挥药物的最大效应，因此，药量的大小不可有太多的变化，否则效果不好。西医只要诊断明确，无论主任还是住院大夫其用药内容及用药量大都是一样的，我将这种给药方法称之为“极限疗法”。中医的治疗也有这种“极限疗法”，如急性病使用大剂量银翘散。除此之外，中医还有一种举重若轻的疗法。像江浙医生那样，一根细辛可以治病，几根大豆黄卷也可以治病。这时的药物不是直接治疗疾病，而是给人以信息，通过信息的传递，调动身体本身的能力，达到治病的作用。针灸的治疗就更强调信息的作用。这时有经验的大夫和缺乏经验的大夫之间的差别就很大，针灸医生用针的力度、捻转次数、捻转频率都决定了治疗的好坏，而中医大夫的用药内容和用药量哪怕有一些细小的不同，都会引起疗效的巨大差别。这种信息的传递，就和人体的信息敏感度有关。药物的所谓“毒性”，不是以化学成分而是以信息为主体进入人体，与人体的信息敏感度相关。敏感度强的需要的刺激量较小，药物的用量相对也较小；敏感度弱的刺激量相对较大，药物的用量相对也较大。这种差别，可以称之为人体对信息的放大能力，每个人由于疾病、体质、情绪等不同，对信息的放大性是不一样的，好的、有经验的医生与差的、经验不足的医生之间的差别，容易在此处体现出来。这些差别的出现与中西方的思维方式是分不开的，就好像西方人一般使用天平称量物品的重量，被秤的物品有多重，砝码就需要多重，一对一的重量才能使天平平衡。这种方法相对来说，比较容易掌握。而中国人使用秤来称物品，秤砣虽小，能压千斤，是四两拨千斤的方法，我将其称之为“杠杆疗法”。这种疗法就需要医生有较强的理解能力。中医很强调“过则为害”，要“恰到好处”，这就给中医医生的悟性提出了更高的要求。

　　三、关于“得神”

　　1.什么叫得神

　　《素问·八正神明论》说：“请言神，神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见。适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”说明神是一种精神活动，这种精神活动有如下特点：①有预感性（目明心开而志先）；②有独到性（俱视独见）；③有感染性（昭然独明，像蜡烛一样照亮四周）。神的物质基础是精（志先）。

　　《灵枢·小针解》说：“神者，正气也。”说明人的正气表达于体表就是神气。所以习惯称为精、气、神。但其在后天与脾胃关系十分密切，临床上诊断疾病、判断预后等，又十分重视“胃、气、神”。可见精气与胃气都是神的基础，所以一般情况下都是称胃、气、神。但胃气的缺乏和丧失仅仅是疾病危急的表现，而精、气、神的丧失则是死亡的表现。胃气的变化主要表现在气血的变化上，故临床所说神，常以气血作为衡量的标准。故《灵枢·小针解》说：“上守神者，守人之血气有余不足。”

　　2.为什么要得神

　　《素问·移精变气论》：“得神者昌，失神者亡。”这是对神的总看法，结合到针灸来说，就是要使针具有神，使针上具有生命信息，使死针变成活针。现代针灸针，是不锈钢制作的，是无生命的物质，但要通过医生的各种处理变成具有能传递生命信息的针，以主动促使患者正气振奋，解除疾患的影响，使看来是死的针具，变成具有生命信息的活针具。

　　临床上常常能见到同样一类病人，用同样一组穴位，但取得的效果却不一样，除了病人之间的差异之外，主要是医生的技能的差异。这种技能的差异，主要表现在针具的“得神”与不“得神”上，所以《灵枢·官能》说：“用针之要，无忘其神。”

　　从病人的角度上说，就是要使其神集中到针灸的治疗上，这样才能使病人体内的正气，随着治疗的进展而发挥作用，从而使带神之针完成治疗作用。所以《素问·针解》说“必正其神”，“制其神”，就是说医生要想办法控制病人的神气以利于治疗。

　　3.如何得神

　　（1）要使针上有神，首先医生要得神。《灵枢·九针十二原》说“神在秋毫，属意病者。”就是医生精神要高度集中，全部思想集中在病人的治疗上。《素问·宝命全形论》说：“如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”（聚神）

　　（2）用医生的神来制病人的神。主要方法有二：①给予病人一个安静的环境，以使病人思想得以集中。如《灵枢·终始》说：“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一会神，令志在针。”②用医生的目光控制病人的眼神。《素问·针解》说：“欲瞻病人目”，即可制其神。这就是常说的眼睛是心灵的窗户，心里想什么能从眼睛里表现出来，反过来，病人的眼睛能集中在治疗上，集中在医生的操作、表现、形态上，心神就不会散。《灵枢·九针十二原》说：“方刺之时，必在悬阳，及与两卫。”（敛神）

　　（3）抓住时机进针和使用各种手法。《素问·宝命全形论》说：“伏如横弩，起如发机。”《素问·离合真邪论》说：“故曰知其可取如发机，不知其取如扣椎。故曰：知机道者不可挂以发，不知机道扣之不发，此之谓也。”说明要看准进针的时机，就能使集中了的神气，向针灸处（穴位）靠近，神气不分散，从而易于得气。进针的时机是什么呢？除上述的情绪安定之外，还有补法呼吸进针，泻法吸气进针等。《金针梅花诗钞》将进针分成十个步骤，即端静、调息、神朝、温针、信左、正指、旋捻、斜正、分部、中的。这十个步骤，讲了针刺得神的全过程。但仅从进针来说，主要指前八个步骤。（调神）

　　（4）保护神气，使神气集中在整个治疗过程。如《素问·离合真邪论》说：“如待所贵，不知日暮，其气以至，适而自护。”就是说要像对很尊重的人一样对待病人，小心翼翼，仔细观察。从现在来说就是要注意语言诱导，进行心理治疗。所以扎完针以后，还得注意护神的方法，否则就会影响神气的集中，从而降低疗效。《素问·针解》说：“经气之至，慎守勿失，勿变更也。”就是这个原因。

　　得神是针刺的一个关键，看来有点玄，但验之于临床，确真有其事。所以《素问·宝命全形论》说：“今末世之刺也，虚者实之，满者泄之，此皆众工所共知也，若夫法天则地，随应而动，和之者若响，随之者若影，道无鬼神，独来独往。”

　　四、关于“得道”

　　1.什么叫得道

　　所谓“道”，就是针灸治疗的规律和方法。如《灵枢·九针十二原》中所说：“往者为逆，来者为顺，明知逆顺，正行无问。逆而夺之，恶得无虚，追而济之，恶得无实，迎之随之，以意和之，针道毕矣。”掌握针灸之道，才能在恰当的时间，针对恰当的对象，实施最恰当的针灸治疗，如《灵枢·九针十二原》中所说：“知机之道者，不可挂以发，不知机道，扣之不发。”

　　“得道”是在得神的指导下具体用针的一种方法。也就是按照疾病规律，使用最恰当的针灸方法。《灵枢·本神》说：“凡刺之法，必先本于神。”这种方法使用的正确与否，反过来又影响到神的存留聚散。这就要根据不同的病人、不同的病情而变化。因此道虽一，变化则无穷。如《灵枢·行针》说：“或神动而气先针行，或气与针相逢，或针已出气独行，或数刺乃知，或发针而气逆，或数刺而病益剧。”可见，即使针刺手法非常熟练，若不知针道，则不能和神气配合，达不到治疗效果，甚至还会加重病情。《灵枢·九针十二原》说：“逆而夺之，恶得无虚？追而济之，恶得无实？”所以应该“明知逆顺，正行无问”。

　　2.如何得道

　　（1）不同病情，病人体质不同就需要使用不同针具。如《灵枢·官能》说：“知官九针，刺道毕矣。”针有粗细，一般病重者，体强者，久扎针者可用粗针，反之则多用细针。针有形状不同（九针），就是为不同的病人而设，如放血用锋针，切脓用铍针等。（针具）

　　（2）组织最有效的处方。如《灵枢·禁服》说：“夫约方者，犹约囊也，囊满而弗约，则输泄，方成弗约，则神与弗俱。”这里有两层意思：①指针刺前选用最恰当的处方；②在针刺过程中适当变换处方，以求得最好疗效，然后守方治疗。现代临床发现，针灸处方的使用，一般不超过7天。所以扎针时恰当选用穴位，组成最佳处方连续用针7～10天算一疗程，然后换方。否则两疗程之间就得停歇一段时间，一般为3天左右，目的是免除耐针性。所以选穴组方十分重要，弄得不好，就会产生耐针性，降低疗效。（选方）

　　（3）以病人直觉决定针灸手法的刺激量。《灵枢·小针解》说：“言补者佖然若有得也，泻者怳然若有失也。”就是说补法时以病人感到有所充实满胀为当，比如胀感以胀满为当，酸感以酸紧为当，痛感以不产生厌恶排斥感为当，麻感以麻滞感为当。而用泻法时，以病人感到有所失落的感觉为当，比如胀感以空虚为当，酸感以酸软为当，痛感以惕惕然为当，麻感以麻木为当。当然这些感觉很难描述和体会，但总的来说要因人因病而异，以达恰到好处的良性刺激。这才是最佳刺激量，刺激过度或不足，均会降低疗效。（刺激量）

　　（4）针刺达到恰当的深度。如《灵枢·终始》说：“故一刺则阳气去，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。”说明阳邪为病，应该刺得比较浅，阴邪为病，应该稍深，正气不足，需调动正气，则应刺得更深。所以针刺深度的掌握也要因人因病而异，这样才能真正达到调整气机的目的。（深度）

　　得道是得神的具体实施，得神要表现在得道上，好像人一样，得道是躯体，人有各种各样的躯体，高矮美丑强弱等。得神是灵魂，是人的内在的实体，看不见，摸不着，但通过躯体的变化又可以体会得出来。针刺上要得道更要得神，否则就是空道，也就是花架子，不可取。

　　五、关于“得气”

　　具体内容可以参见《灵枢·血络论》中的【新解】。 灵枢解难