【新解】

　　一、关于外邪中人的特点

　　1.中经

　　（1）因外邪不同而致：

　　①高下有度。如本篇认为：“身半以上者，邪之中也；身半以下者，湿之中也。”说明外邪性质与侵犯部位有关。因风为阳邪，在上，主动；湿为阴邪，在下，主静，本身所处就有上下的差异，从人体来说，不同的部位容易与不同的外邪接触，就容易产生外邪犯人的差异。②寒暑有别。如《灵枢·岁露论》认为：“寒则皮肤急而腠理闭，暑则皮肤缓而腠理开。”说明外邪性质也与发病有关。因寒性收敛，暑性宣泄，故使腠理出现闭开的不同，随之引起发病情况的不同。以上两类情况，主要与外因有关。

　　（2）因经络不同而致：

　　①从阴阳经而论。本篇认为：“中于阴则溜于府，中于阳则溜于经。”说明即使是同样一种外邪，由于所犯的阴阳部位不同，病情表现也就不同。因阳在外，阴在内，邪中阳经说明正气虽虚而不甚虚，故邪正斗争首先表现在阳经上。邪中阴经，说明正气较虚，所以邪往往内犯，但由于初病之时，人体最里之五脏之气尚实（若五脏不实，则易出现直中脏腑的病变，不属于中经络的内容），故邪留滞于经络与五脏之间的六腑，因此出现经络病与六腑病的差异。②从各经而论。如本篇认为：“中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳。”说明即使是同样一种外邪，同样中于阳，由于所犯经络不同，仍然存在着病情差异。因面部阳明经循行分布较多，后项太阳经循行分布较多，颊部少阳经循行分布较多。邪中什么部位就容易进入到什么经络，就会表现出与该经络有关的病症。从“其中于膺背两胁亦中其经”来看，以上的看法是可推而广之的。就是说任何部位中了外邪，都与该部位的主要经络有关。以上两种情况所出现的差异，主要与内因有关。

　　2.中脏

　　外邪直中五脏的主要原因是本篇所说：“阴阳俱感，邪乃得往。”可以从以下5个方面进行理解。

　　（1）阴阳邪俱感。

　　如“愁忧恐惧则伤心”。从七情来说，忧愁为肺所主，属阳；恐惧为肾所主，属阴。七情太过则为邪害，故此时易形成阴阳邪俱感的情况。

　　（2）阴阳部位俱感。

　　如“形寒饮冷则伤肺”。形寒伤表，表为阳；饮冷伤里，里为阴。此时表里阴阳部位均受寒邪，故伤脏。

　　（3）气血阴阳俱感。

　　如“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下”。血为阴，气为阳，气滞血瘀，阴阳俱感，故伤脏。

　　（4）正邪阴阳俱感。

　　如“若醉入房，汗出当风”。入房汗出伤精，精在人体为阴之根本；风邪外犯，风为六淫之首，为阳邪。此时风邪犯人，内外阴阳皆伤，正邪俱感，故伤脏。

　　（5）肾之阴阳俱感。

　　如“入房过度，汗出浴水”。入房过度伤肾阴，汗出浴水伤肾阳。故此时亦易形成阴阳俱感的情况。

　　可见，所谓“阴阳俱感”，说明受邪部位的深沉广泛，正气逆乱虚弱明显，使邪得以入里伤脏，是一种较严重的情况。

　　二、关于“刺之道”的具体方法

　　《内经》中关于“刺之道”的具体方法主要有如下几种：

　　1.取穴之道，即取穴的具体方法。

　　（1）按解剖部位取穴。

　　这种方法使用较多，如《素问·气穴论篇》、《素问·气府论篇》等篇章中记载。如“大椎上两旁各一”，就是以第七颈椎为准。“犊鼻二穴”就是以膝关节前两侧犊鼻处为准。

　　（2）按骨度尺寸取穴。

　　如《灵枢·经脉》所载十五络穴即是。有如列缺为“去腕半寸”，通里为“去腕一寸半”等。

　　（3）按“揄申而从之”取穴。

　　如本篇所在合穴的取法即是。有如“低跗取三里”，“举足取巨虚”，均是在肢体活动过程中所展现出来的特殊标志选取穴位。因为低跗之后，由于胫骨前肌肉的牵拉，在膝下三寸处会出现一个凹陷，这样使穴位所在部位显得十分明显，便于穴位的确定。本篇还认为这种方法使用广泛，诸外经的穴位，均可利用这种方法予以确定。

　　（4）以特有感觉确立穴位。

　　如《素问·骨空论篇》中对

　　穴的记载：“厌之，令病者呼

　　，

　　应手。”首先通过声音在穴位处的特殊共鸣，使医生能感觉到穴位所在的部位。又如该篇“缺盆骨上切之坚痛如筋者灸之”就是以医生感觉有筋样坚韧之处，病人有明显痛感为穴。

　　（5）以病变部位定穴。

　　如《素问·骨空论篇》治犬伤病的针灸法是：“犬所啮之处，灸之三壮。”

　　（6）以特有体位确立穴位。

　　如《素问·骨空论篇》：“取膝上外者使之拜，取足心者使之跪。”又如《灵枢·本输》：“转筋者，立而取之”，“痿厥者，张而刺之”等。

　　2.针刺之道。

　　在穴位初步确定之后所进行的针刺方法，即如何刺中穴位而达到气至的目的。

　　（1）必中气穴，无中肉节。气穴即腧穴；肉节为肌肉隆起处。虽然腧穴也是一种“节”，在《灵枢·九针十二原》称为“节之交”，并解释为“所谓节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”可见腧穴之“节之交”与“肉节”在内涵上是完全不同的。穴位的形成有什么特点呢？因为穴位是气血停留之处，所以穴位必须有能够让气血停留的组织结构，这样就形成了穴位的结构特点：①孙络处：由于孙络是在经脉远端且浮于肌表的细小分支，与经脉之气相通，所以孙络上的某些特殊部位就有成为腧穴的可能，如《素问·气穴论篇》认为孙络：“以溢奇邪，以通营卫”，是“三百六十五穴会”。②溪谷处：由于溪谷是肌肉交会之处，所以经脉之气不但能从此经过，亦会经此处转输，故有成为腧穴的条件。如《素问·气穴论篇》认为：“肉分之间，溪谷之会，以行营卫，以会大气”。③骨空处：由于骨空是骨的空隙和骨的交接处，故能够停留气血，有成为腧穴的条件。④气血临时积聚处，如阿是穴。

　　而“肉节”为肌肉丰满、高起处，缺乏上述气血停留的条件，故不易形成穴位。穴位往往在“节之交”，但不是所有的“节之交”都是穴位所在地，关键看该“节之交”处是否有神气，有神气的是穴位，无神气的不是穴位。无凹不成穴，但有凹不一定是穴。

　　（2）“染于巷”和“皮肤痛”。这是是否刺中穴位的一个重要标志。“染于巷”说明针刺进入穴位以后，引起了穴位的反应，使穴位从松弛疲软而转向紧张积极，对针体产生一种收缩力量，故出现针下的紧张感，这就是“染”的意思，形容像染料一样，附着在物体上。针刺入穴位以后，由于较多的气血进入活跃期，气血向四周运动，撞击穴位四周，穴位处于气血的压迫，针刺的直接接触较少，故出现以酸胀为主的感觉。假如没有针入穴位，那么针下缺少较多的气血围绕，因而由于针的直接刺激，所以痛的感觉就会比较明显。所以在得气的时候虽然有时也有一些疼痛的感觉，但最主要、最明显的是酸胀感。

　　（3）刺有深浅，各至其理。这是因为疾病在人体，从部位上说有深浅不同，从程度上说有轻重不同。刺治为了适应这些变化，也就应有深浅不同。总的要求是《灵枢·阴阳清浊》所说：“刺阴者，深而留之；刺阳者，浅而疾之。”①皮肉筋骨各有所处。据《素问·刺要论》和《素问·刺齐论》的记载可以看出，皮、肉、筋、脉、骨是人体从表入里的五层，病邪到达哪一层，刺治就要到达哪一层，刺浅了易生外壅，刺深了易伤正气，治疗效果都不好。《灵枢·官针》中的五刺，就是针对皮、肉、筋、脉、骨的深浅不同而法定的规范。可见，针刺穴位的深浅，依据病变部位而定是一个重要方面。②刺布衣者深而留之，刺大人者微以徐之。所谓布衣，可理解为身体强壮的人；所谓大人，可以理解为身体虚弱的人。这在《灵枢·根结》中有所介绍。说明不同体质的人对针刺的耐受力有所不同，对针刺的敏感性也有不同。身体强壮或敏感性差的人针刺应深，身体虚弱或敏感性强的人针刺应浅。其不同人的针刺深浅度，在《灵枢·逆顺肥瘦》里有详细记载。可见，根据体质不同决定针刺深浅是一个不可忽视的因素。③疾病所在经脉不同针刺深浅有别。如《灵枢·经水》认为：“足阳明刺深六分，留十呼；足太阳深五分，留七呼。足少阳深四分，留五呼；足太阴深三分，留四呼；足少阴深二分，留三呼；足厥阴深一分，留二呼；手之阳明，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者皆无过二分，其留皆无过一呼。其少长大小肥瘦，以心撩之，命曰法天之常。”除了阳经部位针刺较浅，阴经部位针刺较深之外，还有一个重要的原因就是“受气之道”有远近不同，故针刺应有深浅不同。所谓“受气之道”主要是指经脉的长短。手的阴阳经脉比足的阴阳经脉短，故针刺“皆无过二分，其留皆无过一呼。”可见根据经脉本身的特点决定针刺深浅是值得重视的。④病间者浅之，甚者深之。这种看法见于《灵枢·卫气失常》。其中除有病变部位的深浅因素之外，还包括同一部位疾病发作轻重不同的因素。如刚发与向愈之时应针浅，发作频繁与症状重时应针深。可见，根据病情轻重决定针刺深浅也是值得注意的。

　　（4）刺之而气不至，无问其数。这里讲的是针刺需要得气，得气除了需要注重针刺手法之外，还和针刺数量有关。在《灵枢·官针》中，提到的许多针刺方法中，有很多是多针刺的方法。如“恢刺者，直刺傍之”，“齐刺者，直入一，傍入二”，“扬刺者，正内一，傍内四”，“阴刺者，左右率刺之”等。在《素问·缪刺论》中还根据时间的不同决定针刺数量的不同。如“月生一日一痏，二日二痏，十五日十五痏，十六日十四痏”等。针刺数量的多少变化，是依据调气的需要而定。气机旺，针刺数量加多，以使气机得以恰当分布；病情重针刺数量也要加多，以使气机动力加大；病变部位大，病变局部针刺数量也要加多，以使气机能全面到达病变部位。这样针刺的效果就会更好。

　　3.手法之道。

　　主要是补泻手法的运用。常用的有：提插补泻，捻转补泻，开阖补泻，迎随补泻，徐疾补泻，呼吸补泻等。这也是针刺手法中的基础手法，其他很多复杂的手法都是在这些手法基础上进行变化而来的。详细内容可参见有关针灸教材中的介绍。这些手法不管有多复杂，或者有多巧妙，其中一个要害点是，在使用手法的过程中，针尖不能离开得气点，或者虽然离开这个得气点，则需要马上进入下一个得气点，不能脱离得气点空说手法。手法的要点是：

　　（1）首先要得气，不得气谈不上补与泻。为了针刺得气，在针刺前可以使用多种手法（尤其是对那些气机不活跃的病人或衰老的病人），比如弹、努、动、伸等，后世医家还有“扪而循之，切而散之，推而按之……通而取之”等诸多手法，目的就是使经络内的气血加速运行到针刺的穴位处。若针刺时仍不能得气，则可以使用弹动针体、摇动针头或推拿经络、停针待气的方法，以求气至。若还是不能得气，则可以请病人实施男女分居的方法，以蓄精养锐，过一段时间后再进行针灸疗法。若还是不能得气，就说明病人气血极度虚弱，反应能力十分差，这时，就不宜使用针刺疗法，可以考虑其他治疗方法以求获效。

　　因为右手持针，不便于做其他动作，故使用多种手法的要点是使用左手（除使用手法外，还有点穴、护针、减痛、消毒、固定皮肤等作用），因此这里说“知为针者，信其左”，“不知为针者，信其右”。信其右并不是不好，因为进针也是一系列需要高度技巧的动作，进针时机掌握，针尖的移动、角度，针体运作的好坏，力量恰当与否，与得气也是密切相关的。这里强调的是不要忽视左手的作用。左右手密切的配合，是得气的关键。

　　近代有一些针灸医生，对得气没有深刻的认识，仅仅将痛感作为得气的要点，或以针体纠缠肌纤维以致捻转不动作为得气的认识，都是没有能够正确理解得气。在没有真正得气的时候就使用手法，犹如无的放矢，不值得效法。

　　（2）重视得气点的作用：所谓得气点，就是针刺进入穴位后，针尖触及的穴位最敏感处，它与穴位本身的结构、气血运行的高潮、穴位积聚气血的能力以及激发穴位的调动能力有关。气血每天在人体内运行50周，周即所谓运行周期，也就是气血运行中出现高潮的时候，有如潮水在一定的时候出现一样。针刺不能改变气血运行的周期，但能造成气血运行的小高潮。假若这个小高潮与运行周期相重合，则得气感最强，得气也最容易。假若不能与运行周期重合，也能出现得气感。这时就需要恰当的手法使针刺产生得气。能够得气，说明气血高潮或小高潮已经到来，而针尖恰好在穴位最敏感处，对经络保持气血高潮，调动、分配气血有促进作用，因此对针刺的治疗效果直接相关。有如《难经·七十八难》所说的“得气因推而内之”、“动而伸之”，是针体有所移动，而针尖不能离开得气点。这是什么原因呢？因为得气后，针体周围的肌肉及皮肤产生紧张感，将针紧紧咬住，针体周围的皮肤出现稍稍高起，捻转的时候“如鱼吞钩”，就是这个原因。那么将针下压或上提的时候整个肌肉和皮肤随之向下或向上，针尖与得气点仍然保持在一起。若是过分下压或上提针体，针体移动过大，超过了肌肉紧张时的咬合能力，针体就可能与得气点分离，并与肌肉、皮肤完全脱离松开，得气的效果就会丧失，从而影响治疗效果。《金针赋》说：“重沉豆许曰按，轻浮豆许曰提”就应该是这个意思。

　　针体离开得气点后，针体在肌肉内无论上下提插或左右旋转，都像针插在豆腐中一样，没有任何阻力。因此使用补泻手法的时候不应过分用力地提插或转动针体。根据临床实际来看，在转动的时候，一般转动旋转（无论左转或右转）均不超过1周；在提插的时候，针体有被束缚的感觉，针体周围的皮肤表现为随之上下移动（有这种感觉，说明针体与肌肉咬合较好，也就是得气较好）。针刺手法的目的就是让针尖保持在得气点上，并同时产生恰当的刺激感，以出现补泻的效果。烧山火或透天凉等复杂手法之所以较难实施，就是在穴位中很难恰到好处掌握住上、中、下（或曰天、地、人）三个得气点，使针尖每次动作的时候恰好在每个不同的得气点上。只有每次做动作的时候，针尖都在得气点上，才会出现热感或凉感。过去有个别使用针灸的人，将针插入肌肉中，并使针体与肌纤维纠缠，然后随意捻转提插，病人产生痛感，痛而出现热感，或疼痛过分出现身体发凉，都与补泻无关，也不会出现任何良性效果。

　　（3）补泻与按压、提拉之间的关系：无论何种补泻手法，其要点就是让针灸针在穴位中出现按压或提拉的感觉。补法要求出现按压的感觉，泻法要求出现提拉的感觉，这种感觉在得气后再使用手法就能出现。若是没有得气，针体插在肌肉中有如插在豆腐中，松松垮垮，互不相干，就不可能出现。按压就是一种给予，或曰加强，因此属于补法；提拉就是一种失去，或曰削弱，因此属于泻法。比如人体虚寒头痛的时候，需要将头紧紧裹住；虚寒腹痛的时候需要用手紧紧压住；失落的时候，需要拥抱等都是正气相对不足，需要用补的时候。外感实证使用红汗疗法；闭痧的时候需要使用刮痧出血方法；咽喉肿痛的时候，提拉颈部皮肤予以发散；而烦躁或压抑过分的时候，需要发泄等都是邪气相对较重需要用泻的时候。

　　所以在针刺手法中，提插针体使用补法的时候，是使针尖快速向下压迫，而慢慢向上恢复到原位，目的是让患者下压感明显，而上提感不明显；捻转补法的时候，是左转针体稍快、稍用力，右转复位的时候动作较轻，目的也是让患者有明显的下压感，而上提感不明显。以上若使用泻法则用力度、角度都应恰恰相反。其他针刺手法以此类推。

　　三、关于“合治内府”的含义

　　本篇“合治内府”的“合穴”，根据随后的经文来看是指足三里、上巨虚、下巨虚、阳陵泉、委中、委阳六个穴。其中上巨虚、下巨虚、委阳分别为大肠、小肠、三焦的下合穴。这三腑，从经脉上说与手之阳经相连，其合穴（即五输穴中的合穴）在手之阳经，但下合穴在足之阳经上。下合穴在《灵枢·本输》中称为“下腧”，是腑气下达之处，与腑有直接联系。阳陵泉、足三里、委中分别为胆、胃、膀胱的合穴（属五输穴中的合穴），文献记载中，五输穴中的“合穴”，只是气血进入体内的地方，没有笼统认为它与脏腑有直接沟通关系（实际上合穴确与脏腑有直接的联系，但其除直接联系脏腑之外，还与体内气街、气海有直接联系，因此它所联系的范围更宽），仅本篇认为“合穴”中的这三个穴是“下合穴”，除了有“合穴”的共性外，还能与脏腑之气直接相通。即“膀胱合于委中，胆合于阳陵泉，胃合于三里。”因此与下合穴有相同之处。这三个穴既归于腑又位于足阳经上，因此把它们归于下合穴之内，曾引起过怀疑。首先就是“下”字不好理解。其实不然，所谓“下”，主要是指腑气下达，不仅是指上下位置而言。从《灵枢·本输》所说“六腑皆出于足之三阳，上合于手者也。”一句来看即可明白。从此可以说明六腑之气除灌注到该腑所属经脉之内，还与足三阳经有直接的灌注关系，这个灌注部位即所谓“下合穴”，并且经过“下合穴”与手三阳经之气相通。因此下合穴的定义应为“六腑之气下达于足阳经上的腧穴。”具有联系手足阳经和六腑的作用。其组成是上面所说的六个穴，足阴经上的合穴不应列入下合穴之中。

　　“内”是指在内的邪气。据《灵枢·官能》说：“大寒在外，留而补之，入于中者，从合泻之”来看，大寒进入体内，可用合穴泻之，这个“合”当然包括了下合穴在内。其“中”并没有指具体部位，仅仅是与外相别而言。所谓“中”是指“大寒”入“中”，是邪入内的意思。大寒之邪，只要在“中”，无论具体部位如何，都可用“合穴”泻之。所以说“内”字主要是指在内的邪气而言，不仅指内外部位而言。所以“内”字可指筋、脉、骨、脏受邪，不仅指六腑。“府”据随后的经文来看，是指六腑，从《素问·咳论》：“治藏者治其俞，治府者治其合”来看，也可证明“府”在这里是指六腑。当然，从《内经》的总体思想来看，“府”可以包括脏和腑。因此“合治内府”既可以说下合穴治疗六腑为主，也可以推而广之说五输穴中的“合穴”，可以治脏腑病。

　　总之，合穴是卫气进入人体内部的地方，与内部的脏腑、气街、气海等相通。下合穴是六腑之气下达足阳经的地方，因此下合穴与六腑直接相通。合穴中包括下合穴，统而论之，二者可以称为一类穴；分而论之，则合穴与下合穴分属两类特定穴。 灵枢解难