第六节

　　KDIGO-AKI诊疗指南

　　2012 年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）制定了AKI的诊治指南（关于证据推荐等级详见附录），对AKI的定义、分期及诊治制定了一系列的推荐和建议意见。以下是KDIGO制定的部分AKI指南的简要介绍。

　　一、AKI的定义与分级

　　1.AKI按以下进行定义（未分级）

　　●48 小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或

　　●血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或

　　●持续 6 小时尿量 <0.5ml/（kg·h）。

　　2.AKI按以下标准判断严重程度（未分级），详见表18-3。

　　3.任何时候尽可能判断AKI的病因。（未分级）

　　二、AKI的防治

　　3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的患者，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗。（2B）

　　3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的患者，在补液同时联合使用升血压药物。（1C）

　　3.1.3：我们建议对围术期的患者（2C）或败血症休克（2C）的患者，依循治疗方案调控血流动力学与氧合参数，以预防AKI的发生或恶化。

　　3.3.1：对于危重患者，我们建议胰岛素治疗目标为：血浆葡萄糖110～149mg/dl（6.11～8.27mmol/L）。（2C）

　　3.3.2：我们建议AKI任何分期的患者总能量摄入达到20～30kcal/（kg·d）。（2C）

　　3.3.3：我们建议不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质的摄入。（2D）

　　3.3.4：我们建议非高分解、不需要透析的AKI患者摄入蛋白质0.8～1.0g/kg·d（2D），发生AKI并行RRT治疗的患者为1.0～1.5g/kg·d（2D），行持续性肾脏替代治疗（CRRT）及高分解状态的患者最高达到1.7g/kg·d。（2D）

　　3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI患者提供营养。（2C）

　　3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI。（1B）

　　3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时。（2C）

　　3.5.1：我们推荐不使用低剂量多巴胺来预防或治疗AKI。（1A）

　　3.5.2：我们建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI。（2C）

　　3.5.3：我们建议不使用心房钠尿肽（ANP）来预防（2C）或治疗（2B）AKI。

　　3.6.1：我们推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI。（1B）

　　3.7.1：我们建议可以给予因围产期重度缺氧而处于AKI高风险的新生儿单剂量茶碱。（2B）

　　3.8.1：我们建议不要使用氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。（2A）

　　3.8.2：我们建议稳定状态、正常肾功能患者，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而不是每日多次剂量的治疗方式。（2B）

　　3.8.3：我们推荐，对每日多次剂量给予氨基糖苷类药物超过24小时的患者，进行血药浓度监测。（1A）

　　3.8.4：我们建议，对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过48小时的患者，进行血药浓度监测。（2C）

　　3.8.5：我们建议当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。（2B）

　　3.8.6：我们建议使用脂质制剂的两性霉素B，而不是传统制剂的两性霉素B。（2A）

　　3.8.7：我们推荐在治疗系统性真菌或原虫感染时，如果推测两者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素，而不是传统制剂的两性霉素B。（1A）

　　3.9.1：我们建议不要仅为了降低围术期AKI或RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥手术。（2C）

　　3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症患者使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。（2D）

　　3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI。（1A）

　　三、AKI治疗的透析干预

　　5.1.1：如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。（未分级）

　　5.1.2：不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势（未分级）

　　5.2.2：我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率。（2B）

　　5.4.1：我们建议AKI患者通过无涤纶套、无隧道透析导管开始RRT，而不是用有隧道的导管。（2D）

　　5.4.2：对AKI患者选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议（未分级）

　　●首选：右颈内静脉；

　　●第二选择：股静脉；

　　●第三选择：左颈内静脉；

　　●最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧。

　　5.4.3：我们推荐使用超声引导留置透析导管。（1A）

　　5.4.4：我们推荐在颈内静脉或锁骨下静脉放置透析导管后、第一次使用前，拍胸部X线片。（1B）

　　5.4.5：对于在ICU内需要RRT的AKI患者，我们建议不要在无隧道的透析导管皮肤穿刺处局部使用当前常用抗生素。（2C）

　　5.4.6：对于需要RRT的AKI患者，我们建议不要使用抗生素封管剂来预防导管相关感染。（2C）

　　5.6.1：把持续性和间断性RRT作为AKI患者治疗的补充手段。（未分级）

　　5.6.2：对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT，而不是标准的间断RRT。（2B）

　　5.6.3：对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或广泛脑水肿的AKI患者，我们建议使用CRRT，而不是间断的RRT。（2B）

　　5.7.1：AKI患者进行RRT，我们建议使用碳酸盐、而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。（2C）

　　5.7.2：伴有循环休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐、而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。（1B）

　　5.8.1：每次RRT治疗前应该制订剂量处方。（未分级）我们推荐经常评价实际的治疗剂量以调整处方。（1B）

　　5.8.2：给予RRT来达到满足患者需要的电解质、酸碱、溶质和液体平衡。（未分级）

　　5.8.3：我们推荐AKI患者进行间断或延长RRT时，每周Kt/V达到3.9。（1A）

　　5.8.4：我们推荐AKI患者CRRT超滤剂量达到20～25ml/（kg·h）。（1A）这通常需要设定更高的处方剂量才能达到。（未分级）

　　（何娅妮） 连续性肾脏替代治疗