第六节

　　代谢相关并发症

　　一、酸碱紊乱

　　CRRT应用于纠正重症患者的酸碱紊乱，但若置换液运用不当可能加重酸碱紊乱。随着碳酸氢根置换液的推广，代谢性酸中毒的并发症较乳酸置换液显著减少。值得注意的是，持续透析时，酸中毒的纠正仅依赖于透析液与血清中的碱基的缓冲浓度差。而持续性血液滤过时碳酸氢根的筛选系数>1，置换液碱基的浓度应高于血清浓度。若透析液的碳酸氢根浓度高于置换液时可能出现碱中毒。此外，枸橼酸抗凝过程中，枸橼酸过量时可能发生代谢性碱中毒。而严重肝功能不全患者枸橼酸中毒时可出现低钙血症伴阴离子间隙增高的代谢性酸中毒。

　　二、电解质紊乱

　　CRRT相关的电解质紊乱以低磷血症和低镁血症最常见，其次为低钙血症、低钾血症。磷虽为小分子，但其清除主要依赖于对流而非弥散。与普通血液透析患者不同，CVVH中磷的清除较多，反而需要补充磷。而商品化的置换液中通常不含磷或镁。因此，ICU中行CRRT的患者容易发生低磷血症或低镁血症，与透析剂量密切相关。据报道高透析剂量组的低磷血症发生率为65.1%，显著较低剂量组的54%。CVVH治疗过程中发生低磷血症的天数占CVVH总疗程的比例为重症患者28天全因死亡率的独立危险因素。枸橼酸抗凝过程中枸橼酸过量可能导致低钙血症、高钠血症。CRRT过程中每隔6～8小时监测血气及电解质。

　　三、营养成分丢失

　　营养不良为AKI患者预后不佳的独立危险因素。重症患者伴AKI处于高分解代谢，需要增加营养供给。但CRRT过程中，机体需求的一些重要营养成分包括葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素及微量元素，会以弥散、对流或吸附的方式被清除或消耗。因此，对于行CRRT的AKI患者，应在AKI营养支持的基础上，个体化适当补充以上营养物质。

　　血糖调控为重症患者诊治的重要组成之一。患者进行CRRT时葡萄糖的丢失量与CRRT中置换液或透析液的葡萄糖浓度相关。其中后稀释方式导致的葡萄糖丢失比前稀释更严重。血清葡萄糖的丢失可以导致严重的低血糖相关并发症。另一方面，血糖降低可促进肝脏糖异生作用，进而导致血糖反应性升高，所以预防高血糖也被纳入CRRT目标。有研究报道透析液葡萄糖浓度100～180mg/dl能有效防治血糖丢失（40～80g/d），而不导致高血糖。CRRT透析过程中应对重症患者进行严密的血糖监测。

　　CRRT过程中氨基酸及蛋白质的丢失与血流量及滤过系数相关。根据超滤量的不同，每天约10～20g氨基酸通过弥散方式被清除。肠外营养输注的氨基酸约10%经血液滤过丢失。大分子蛋白质如白蛋白主要通过对流被清除，其丢失量与透析器膜孔径及超滤量相关。CRRT过程中每天大约1.2～7.5g白蛋白经对流丢失。

　　水溶性维生素或微量元素在CRRT过程中被滤过清除，如抗氧化类物质如锌、硒、铜、镁、铬、维生素C和E。因此，CRRT患者需要及时补充维生素或微量元素，具体剂量见表12-2。关于脂溶性维生素，值得注意的是长期CRRT治疗可以消耗活化型维生素D

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　　，应注意及时补充维生素D。鉴于维生素A蓄积容易引起中毒，不推荐对CRRT患者进行常规补充。

　　表12-2 AKI患者进行CRRT时营养物质补充建议

　　续表 连续性肾脏替代治疗