第八节

　　病 案 分 享

　　【病案介绍】

　　患者男，50岁，农民，因“畏寒、发热半个月，咳嗽1周，少尿2天”急诊入我院。入院前半个月患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温40℃，伴全身疼痛、乏力，右侧胸部隐痛，头昏、头痛、复视，无盗汗，无咯血、胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无视物旋转及意识丧失。1周前患者出现咳嗽、咳少许黄痰，活动后气紧，伴右侧胸部隐痛，腹泻，每日解黄色稀便6～7次，仍有畏寒、发热，于当地住院期间查血常规：WBC：24.56×10

　　9

　　/L，中性粒细胞比率88.7%，痰及血培养（-），痰抗酸染色（-），先后给予左氧氟沙星，注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）等抗感染治疗无好转。2天前出现少尿（约200ml/d）、呼吸困难加重伴嗜睡，急诊于我院查血常规 WBC 18.59×10

　　9

　　/L，N 84.9%，Hb 126g/L，PLT 201×10

　　9

　　/L；血生化 Alb 21.3g/L、BUN 28.3mmol/L、SCr 693μmol/L、K

　　+

　　6.9mmol/L；面罩吸氧 5L/min 下血气示 pH 7.465，PO

　　2

　　44mmHg，PCO

　　2

　　37.1mmHg，BE 3mmol/L，HCO

　　3

　　-

　　26.6mmHg；胸部CT提示双肺散在磨玻璃样影、斑片、实变及条索影；双肺小叶间隔增厚，间质性肺水肿。初步诊断考虑重症双肺肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肾损伤3期。予气管插管呼吸机辅助呼吸、右侧股静脉置管床旁CVVH、右侧锁骨下静脉营养输液等支持；先后分别给以盐酸莫西沙星（拜复乐）、注射用帕尼培南倍他米隆（克倍宁）抗感染各3天，患者仍反复发热（图12-1），白细胞计数及中性粒细胞比例未见下降（表12-3），血及痰培养均阴性。

　　表12-3 住院期间患者血常规变化

　　图12-1 患者住院期间体温变化曲线

　　【临床问题】

　　1.患者反复发热可能有哪些原因？

　　2.应选用哪种抗生素？抗生素剂量是否需要调整？

　　3.是否需要立即拔除血液透析用中心静脉置管？

　　【治疗经过】

　　患者重症双肺肺炎诊断明确，发热的感染灶首先考虑肺部。入院后予盐酸莫西沙星（拜复乐）治疗3天，体温高峰于第二天下降后又于第三日再次高热，应考虑：①原发病灶病情未控制：肺部多重细菌感染、如耐药菌、肺结核等特殊病原菌；②新发感染病灶：患者气管插管、右侧锁骨下静脉及右侧股静脉置管，导管相关感染不能排除。由于患者新置股静脉导管行CRRT治疗时间较短，暂未考虑拔管。入院后第4天升级抗生素为帕尼培南-倍他米隆（克倍宁）治疗3天患者体温无下降，改为帕尼培南-倍他米隆联合万古霉素（稳可信）抗感染共6天体温仍无好转趋势。期间三次痰液培养、两次静脉血培养、两次右侧股静脉导管静脉端血培养均阴性。调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）联合万古霉素（稳可信）治疗3天体温无下降。遂拔出右侧锁骨下静脉及股静脉置管，并分别将导管尖端送检，次日行左侧股静脉置管继续CRRT治疗。拔出导管后第3天体温高峰较前下降，右侧股静脉导管尖端培养回示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。继续头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）联合万古霉素抗感染，拔管后第10天体温降至正常，脱离呼吸机，转回普通病房继续治疗。

　　【经验总结】

　　ICU中发热的重症患者常患有肺部、腹腔、皮肤软组织等基础感染。临床医师容易因原发病灶引起的发热或血培养阴性而忽略后续诊疗操作引起的医源性感染。患者多次外周静脉及导管内血液培养均阴性，但拔管后导管尖端培养出耐甲氧西林葡萄球菌。这与导管周围生物膜的形成密切相关。置管24小时内导管内将会有细菌定植。患者体内的纤维蛋白、纤维蛋白连接素、细胞外基质多糖与细菌产生的糖萼相互作用在导管内外侧形成生物膜。CRRT患者肝素封管会加速导管生物膜形成。生物膜形成后进一步促进细菌定植以及对抗生素产生抵抗。静脉用抗生素抑制或杀灭血液循环中的细菌，但不能渗透导管生物膜根治残留于导管表面的细菌。因此，发热并接受CRRT治疗的重症患者，抗生素使用后的72小时内疗效不佳，即使生命体征相对稳定，也应考虑到导管相关感染，尽早拔除临时导管或换管，无须等待阴性的血培养结果。 连续性肾脏替代治疗