第三节

　　CRRT小组护理质量管理

　　随着CRRT技术的不断发展，CRRT已从原来的单纯肾脏支持发展到更为广阔的生命支持，现已广泛应用于危急重症领域。CRRT护士作为治疗的全程实施者，由于治疗地点、时间、模式、效果评价与普通血液透析存在较大差异，以及患者法律意识的增强，护士面临的责任和风险逐渐增大，同时也给护理质量管理提出新的挑战。

　　一、CRRT护理质量管理的主要措施

　　（一）完善CRRT各项规章制度

　　为加强CRRT小组的护理质量管理，保证医疗安全，CRRT小组必须在血液净化标准操作规程的原则下制定和完善各项具有CRRT特色的规章制度。包括交接班制度、例会制度及特殊病案讨论制度、医护电子信息平台的建设及专项质量控制规范等。

　　1.CRRT交接班制度

　　由于CRRT治疗模式的多样性、连续性及治疗地点的分散性，严格的交接班制度是治疗安全性的基本保障。建立以物资设备、患者治疗情况、机器运转状态等为主要内容的交接班记录本，有利于各班人员规范交接。

　　（1）物资设备交接：

　　由于CRRT治疗地点相对分散，其物资，设备、药物的准确交接是保证治疗及时顺利进行的基础条件。因此护士应对物资耗用情况，CRRT设备的放置位置及药物的使用情况进行准确登记、交班，使各班次护士较好地掌握相关信息，以保证CRRT治疗的顺利完成。可以设立物资取用本，采取班班交接的方式进行物资交接与补充：①CRRT机器的数量及配套管路，滤器等的数量和放置位置；②治疗中需要的置换液及各种药物，如10%氯化钾注射液（属高危药品，需用醒目标志标明并与其他药物分开放置），低分子肝素钙等的数量和放置位置；③对即将耗尽的物资及治疗用药要及时进行补充，以便治疗能够顺利进行；④患者在CRRT治疗中使用的各种物资、药品等是否按相关规定予以收费。

　　（2）患者治疗情况交接：

　　由于CRRT治疗多数情况在其他科室完成，可通过晨交班和床旁交接班的形式实现患者治疗情况的交接。晨交班为全天总的CRRT治疗情况。床旁交班以患者的病情变化和治疗的动态变化为主，床旁交接班主要内容包括：①患者生命体征的变化；②患者液体出入量的平衡情况；③患者血电解质及酸碱平衡状态；④患者是否存在体外循环凝血或全身出血倾向；⑤患者血管通路的使用状态；⑥治疗中仪器的各项参数及运行状态。

　　2.CRRT例会及特殊病案讨论制度

　　（1）CRRT例会制度是提高CRRT团队整体质量的主要手段之一。由于CRRT治疗的特殊性，CRRT护士的集中讨论和沟通相对较困难。因此，可以由护士长或护理组长根据需要定期召开，一般每月1～2次。由CRRT护士、医师、工程技术人员等参加。例会的内容提前拟定和通知，涉及的内容包括：质量控制中存在的问题、质量考核情况与改进措施、专题讲座、新技术实施方法等。通过定期的例会讨论，可以更加明确地传达CRRT质量控制规范，以帮助每个员工自觉地遵守与实施各项质量管理制度。

　　（2）通过特殊案例讨论，能够反思工作中的不足，群策群力解决问题，是一种利用负反馈方法进行质量控制的手段。

　　3.医护电子信息平台的建设

　　随着计算机技术和通讯技术飞速发展，医院在信息化建设方面获得了突飞猛进的发展。在CRRT护理质量管理中充分利用QQ、微博、微信、邮箱、短信等各种交互媒介，构建医护电子信息平台显得尤为重要。通过该平台能及时、准确的传递信息，明确各项规章制度，同时及时反馈相关信息贯彻落实情况，达到有效的信息沟通与共享，从而保证各项护理工作的及时性和有效性，更好地服务于患者。

　　（二）成立CRRT质量控制小组

　　质量控制小组的核心是小组的护理管理者，同时参与质量控制的成员也包括各个环节的工作人员，如辅助护士应保证CRRT基础护理质量，核心层护士对应控制CRRT护理质量及院内感染监控，工程技术人员应保证CRRT设备正常运转等。CRRT质控小组应根据CRRT各质量关键环节组织定期检查并召开质量控制会议，在发现问题的同时提出持续质量改进的措施。

　　二、CRRT专项质量控制规范

　　（一）技术操作质量控制规范

　　成立工作流程持续改进小组。在各种CRRT机型基本操作程序的基础上，结合物资及患者准备、血管通路评估、机器自检特点、不同抗凝方式等情况分别制定常用CRRT规范操作流程并持续流程改进，保证治疗的规范性及高效性。

　　（二）液体平衡管理规范

　　CRRT治疗须保证在单位时间内清除输入患者体内的置换液等量的水分，并根据患者病情、血容量与血流动力学状态，适当清除其体内多余的水分。因此，液体平衡的管理是CRRT质量管理的又一关键环节。

　　1.CRRT液体管理水平

　　CRRT液体管理水平一般分为一、二、三级水平。

　　（1）一级水平：

　　基本的液体管理水平。以治疗时段内（8～12小时）的目标超滤量设定超滤率。适用于血流动力学相对稳定、液体输入计划变化小的患者。护士对液体平衡的管理相对简单、易行。

　　（2）二级水平：

　　高级液体管理水平。以每小时的液体平衡来实现24小时的液体平衡。其容量控制目标根据患者的生命体征变化及间接反映容量状态指标的变化而变化。适用于病情变化大、不能耐受明显血容量波动的患者。由于CRRT治疗对象主要是危重患者，二级水平的液体管理是CRRT护士主要实施的液体管理水平。

　　（3）三级水平：

　　最高级的液体管理水平。根据患者的血流动力学指标（中心静脉压、肺动脉楔压或平均动脉压）随机调整液体的出入量，尽量使患者达到符合生理需求的最佳容量状态。虽然该级别液体管理科学、安全，但需要有创动力血压监测方法的支持，因此临床应用较少。

　　2.液体平衡管理方法

　　（1）确定客观的液体平衡目标：

　　即单位时间内要求实现的液体平衡，包括出超、平衡和入超三种动态情况。液体平衡目标的确定是保证液体管理正确的前提。

　　（2）准确评估单位时间内患者液体的平衡状态：

　　患者在CRRT中的液体平衡包括治疗相关的置换液输入量、碳酸氢钠输入量、抗凝剂、钙制剂的输入量、冲洗管路及滤器的生理盐水量以及患者本身的出入量（如外周输入量、尿量、引流量以及非显性失水量等），应根据治疗及患者体内出入量的最终变化结果评估液体平衡。

　　（3）准确计算单位治疗时间内的液体平衡：

　　在CRRT治疗时，需要实施二级甚至三级液体管理水平，甚至需要在每小时内多次进行评估。因此应设计满足观察、记录、评估CRRT治疗效果的记录单，结合ICU、CCU等特护记录单计算液体平衡。

　　（4）准确设置和调整置换液（透析液）的输入及超滤速度：

　　CRRT治疗时间、患者的病情变化、护士的交接班及系统平衡的误差均可能影响液体平衡的结果，因此应建立有效的检查制度：准确记录、定期核对、及时准确调整各项治疗参数。

　　（三）CRRT体外循环的护理质量管理规范

　　CRRT体外循环正常运行是CRRT治疗的核心。CRRT体外循环包括血液循环及液体循环两部分。其血液循环部分类似于普通血液透析，包括血管通路、血管路、滤器（透析器）。功能较完善的CRRT机为闭路式的体外循环装置如Aquarius、Prismaflex。液体循环部分主要由置换液（透析液）输入管路、加热装置、冲洗液输入装置及废液排除装置组成。

　　1.体外循环的运行监测

　　CRRT机的运行状态通过各项压力监测指标的变化来判断。因此应仔细观察CRRT机各种压力指标的变化，准确判断体外循环的运行状态，才能保证CRRT治疗安全性和有效性。

　　2.安全性监测与报警处理

　　CRRT治疗的安全性监测包括空气、漏血、温度及漏电保护装置等的监测，在CRRT治疗中护士应密切监测上述安全指标，并能鉴别和处理报警。

　　3.体外循环的管理

　　保证CRRT体外循环通畅的质量控制手段包括：①充分预冲体外循环，排净空气；②检查并维持血管通路的畅通，以达到治疗所需的血流量；③提高操作的熟练性，在治疗中尽量减少因操作不当导致的血泵停转现象；④保持约1/2～2/3的静脉壶血液平面；⑤保持体外循环各连接处紧密、及时更换液袋，避免空气进入；⑥避免在治疗中输入脂肪乳、血液、静脉营养液等高渗性液体及止血药，防止体外循环管路凝血；⑦保证抗凝剂输入的准确性与及时性。

　　（四）患者监护规范

　　CRRT治疗对象主要是危重症患者，在治疗过程中护士必须面对患者病情的不断变化。为了保证治疗质量，必须建立患者监护规范，以便正确评价CRRT的治疗效果，及时调整治疗方案，减少并发症的发生。

　　1.建立规范的CRRT治疗观察记录单。

　　2.定期监测并记录关键指标的变化

　　（1）生命体征监测：生命体征监测需使用心电监护仪对患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度进行连续动态的监测。

　　（2）液体的出入平衡监测：液体平衡监测不准确可能导致严重并发症。因此在监测规范中应设计单位时间内的相关监测指标如置换液量、每小时超滤量、实际出超量等，以完善液体平衡的三级管理制度。

　　（3）定期监测患者血气及电解质等各项指标，根据结果及时调整各项治疗参数。

　　（4）定期监测患者抗凝剂的抗凝效果和并发症。

　　（五）院内感染控制规范

　　CRRT治疗的患者病情危重，机体免疫力差，加之侵入性操作多，治疗时间长，极易导致院内感染的发生。因而，院内感染控制规范对预防和控制CRRT患者院内感染是十分必要的。

　　1.环境管理

　　（1）CRRT的治疗大多在床旁进行，尽量将患者安置于相对独立的一个区域，减少家属探视和人员流动，预防交叉感染。治疗区域内保持整洁，保证CRRT治疗空间的空气洁净度及空气流通，室温保持为26～28℃。

　　（2）在普通病房进行CRRT治疗前应用移动空气消毒机对室内空气进行消毒。桌面、墙壁和地面常规用有效氯溶液擦拭；如被患者血液、体液、废液、分泌物和排泄物污染，则及时用有效氯溶液擦拭。每月定期监测：治疗环境、物体表面、医务人员手的微生物，均达到Ⅲ类环境的标准。

　　（3）医疗废物按国务院《医疗废物管理条例》的规定处置。

　　2.患者管理

　　（1）保证治疗期间患者的基础护理质量：保持患者皮肤、口腔的清洁，定时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压发生压疮；同时在操作过程中注意动作轻柔，以保持血管通路和其他管路的通畅。

　　（2）合理安排抗生素、血液制品的使用时间：行日间CRRT治疗的患者应在CRRT治疗后期或结束后给药，需连续24小时治疗者应调整抗生素的治疗剂量，才能保证患者抗生素的有效血药浓度。

　　（3）感染耐药菌株的患者或传染病患者行CRRT治疗时，应按防护隔离标准做好防护隔离。

　　3.人员的管理

　　（1）医护人员：

　　新入科人员应进行医院感染相关知识及技能培训，考核合格之后方能上岗。①由专人负责医院感染控制措施的贯彻和落实，并定期进行督导和检查，发现问题及时讨论分析提出整改措施；②护理人员应严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范。

　　（2）患者家属：

　　CRRT治疗期间，尽量减少家属的探视，必须探视时探视人员应洗手、换专用鞋、穿隔离衣、戴口罩和帽子，服从医务人员的安排。有感染者禁止探视。

　　4.机器的清洁与消毒

　　（1）为避免院内交叉感染，每次CRRT治疗结束后应对机器外部进行初步的消毒，目前多采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

　　（2）如有血液污染，应立即用1500mg/L含氯消毒剂的一次性擦布擦去血迹后，再用500mg/L的含氯消毒剂擦拭。

　　（3）禁止使用化学消毒剂擦拭CRRT机的显示屏。

　　（六）CRRT护理差错事故登记报告制度

　　1.护理人员发生护理差错事故和意外时，应立即通知医师采取积极的补救措施，以减轻、消除由于差错事故造成的不良后果。

　　2.在发生护理差错事故和意外时，当事人应向护士长作口头和书面报告，登记发生差错的原因、经过、后果。一般差错事故和意外由护士长详细填报登记表上交护理部；严重差错事故和意外应由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及相关部门，并在12小时内上报书面材料。

　　3.护士长对所发生的差错事故和意外应及时组织护理人员讨论，分析发生的原因，并提出整改措施。

　　（七）医务人员职业暴露防护

　　1.标准预防

　　（1）洗手和手消毒：

　　严格执行手卫生指征（两前三后）：接触患者前；无菌操作前；接触血液，体液后；接触患者后；接触患者环境后。

　　（2）正确使用防护用品：

　　在进行治疗时，严格执行标准预防。根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩、鞋套、帽子或头发罩。护士应根据暴露风险选择合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗废物。使用后的个人防护用品按医疗废物分类进行处理。

　　2.意外暴露后的处理

　　（1）皮肤意外接触到血液/体液，应立即用肥皂和清水冲洗。

　　（2）血液/体液意外溅入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。

　　（3）被血液/体液污染的针头刺伤后，用肥皂和清水冲洗伤口，挤出伤口的血液，再用碘酒酒精消毒。

　　（4）意外暴露后必须立即报告医院感染管理科，有条件应对患者的带病情况进行检查，尽早对被暴露者进行输血前全套检查（一般不超过72小时）。在48小时内报告护理部并填写报表。

　　（5）可疑暴露于HBV感染的血液/体液时，应根据被暴露者的身体情况进行防护：①医务人员HBsAg（+）或Anti-HBs（+），不需要注射疫苗或抗乙肝病毒高价抗体；②医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗，24小时内注射抗乙肝病毒高价抗体，并注射疫苗；③医务人员HBsAg（-）、Anti-HBs（-），正接受疫苗注射未产生抗体，24小时内注射抗乙肝病毒高价抗体并继续完成疫苗注射；④暴露后六个月、一年，追踪HBsAg、Anti-HBs。

　　（6）可疑暴露于HIV感染的血液/体液时，医务人员抽血检查Anti-HIV，可先服用齐多拉米双夫定（双汰芝），暴露后一个月、三个月、六个月、一年、定期追踪Anti-HIV。

　　（7）可疑暴露于HCV时，应首先对医务人员进行检测：①Anti-HCV（+），继续追踪肝功能；②医务人员Anti-HCV（-）暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、Anti-HCV。

　　（8）可疑暴露于梅毒感染者时，医务人员预防注射长效青霉素，暴露后三个月追踪TP。

　　3.建立CRRT护理人员常规体检制度

　　定期组织护理人员例行体检，重点检查经血源感染的各项指标。

　　（八）CRRT患者治疗信息管理规范

　　建立患者档案资料的管理制度，完整的患者档案资料能有效评估治疗质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制，并为科研提供资料数据。

　　1.建立CRRT患者治疗资料登记制度

　　（1）患者基本信息管理：

　　包括姓名、性别、年龄、诊断、住院号、科室、治疗方式、抗凝方式、使用机型、治疗时间等。

　　（2）CRRT治疗信息管理：

　　凡行CRRT治疗的患者均要开具医嘱治疗单，记录治疗过程中各项参数及医嘱等。内容包括：姓名、性别、年龄、诊断、科室、抗凝方式、治疗时间、超滤量，患者生命体征、机器各项参数（如动脉压，静脉压、跨膜压等）。各单位可以根据各自的情况制订包括以上内容的医嘱治疗单。

　　2.CRRT患者资料管理方式

　　（1）CRRT患者的治疗同意书及医嘱治疗单随住院病历保存。

　　（2）CRRT患者登记资料由CRRT小组自行保管，以便随时查阅。

　　（3）随着医院信息系统（hospital information system，HIS）及无线信息技术在医院的广泛使用，将CRRT机器治疗参数、患者治疗生命体征等通过移动终端（如平板电脑等）联网接入HIS系统应该是未来发展的方向。通过HIS系统管理将不断优化工作流程，规范医疗行为，有效管理经费，提高医疗质量和工作效率。

　　（九）CRRT治疗的应急预案

　　CRRT治疗是一项专业性较强，风险较大的医疗护理工作。对患者潜在的或可能发生的安全事故的类别和影响程度先制定应急预案，可以有效降低治疗风险，保证患者治疗安全。

　　1.低血压

　　CRRT治疗中低血压是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。

　　（1）原因：

　　积极寻找低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：①容量相关性因素：包括超滤速度过快、CRRT机超滤故障或置换液中所含钠浓度偏低等；②血管收缩功能障碍：包括置换液温度较高、治疗前应用降压药物、治疗中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者；③心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心肌梗死等；④其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、滤器反应、脓毒血症等。

　　（2）临床表现：

　　患者大多有不同程度的头晕、胸部不适、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、心率加快，甚至一过性的意识丧失。

　　（3）处理对策：

　　采取头低位；停止超滤；补充生理盐水100～200ml或白蛋白溶液等。上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，必要时停止CRRT治疗。

　　（4）预防措施：

　　选生物相容性好的小面积滤器，治疗中血流量由小到大逐步增加，脱水不宜过多过快；与血管功能障碍有关的低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为治疗后用药、避免治疗中进食、降低置换液（透析液）的温度、避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐置换液（透析液）进行治疗。

　　（5）应急处理流程图（图 16-1）：

　　2.空气栓塞

　　空气栓塞是CRRT过程中的重要事故，一旦发生应紧急处理，立即抢救。

　　（1）原因：

　　多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵、回血操作失误等。低温的置换液可能含有大量溶解的空气，将其加热释放出来可通过滤器膜进入患者体内。另有部分与管路或滤器破损开裂等有关。

　　（2）临床表现：

　　患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、气喘、发绀。严重者昏迷和死亡。

　　图16-1 低血压应急处理流程图

　　（3）处理对策：

　　立刻夹闭静脉管道，关闭血泵。置患者头低足高左侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行锁骨下穿刺或右心室穿刺抽气。采用面罩或气管插管吸纯氧或高压氧舱内加压给氧。静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。

　　（4）预防措施：

　　患者上机前严格检查管路和滤器有无破损；保证体外循环管道连接方向正确；预充管道及滤器（透析器）必须彻底，不能留有空气；避免在血液回路上输血输液；治疗结束时不用空气回血。推荐用生理盐水密闭式回血。CRRT机静脉端有空气监测装置，一旦有空气进入会立即报警，同时夹闭管路和停止泵血。但需要注意，血液中含有小气泡时空气检测器可能不会报警，若大量的气泡进入血液也会引起相关症状，乃至危及生命。

　　（5）应急处理流程图（图16-2）

　　图16-2 空气栓塞应急处理流程图

　　3.深静脉留置导管感染

　　（1）原因：

　　患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多，未严格执行无菌原则等极易发生感染。

　　（2）临床表现：

　　①局部表现：导管出口处红肿、疼痛、脓性分泌物；②全身表现：发热、寒战甚至发展为心内膜炎及骨髓炎。

　　（3）处理对策：

　　①局部表现：插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用安尔碘或碘伏湿敷后去除血痂。消毒后在置管处用无菌纱布包扎或用密闭性透明敷贴保护；②全身表现：留取血培养做细菌学检查。根据检验结果给予相应的抗生素治疗。如发热、寒战不能控制，应拔除静脉导管并做细菌学检查。

　　（4）预防措施：

　　每天或隔日1次局部换药，密闭性透明敷料在清洁的基础上可使用1周。一旦敷料潮湿或被污染必须立即更换。同时在使用导管的过程中，医务人员要严格无菌操作，并教育患者注意局部卫生；在CRRT治疗时开放导管后应予以一定保护，结束治疗时应尽快封管，避免开放的导管长时间暴露于空气中，并使用一次性肝素帽；避免不必要的开放导管，包括采血、肠外营养、反复静脉注射等；经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理；活动、睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤；颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染；股静脉置管的患者下肢不得弯曲90°，避免置管打折；保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。

　　（5）应急处理流程图（图16-3）

　　图16-3 深静脉留置导管感染应急处理流程图

　　4.深静脉留置导管内血栓

　　（1）原因：

　　患者高凝状态、封管液用量不足或血液反流入导管腔内所致。

　　（2）临床表现：

　　当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液抽出；治疗时血流量不足。

　　（3）处理对策：

　　先用空针用力抽尽管腔内残留的封管液，接装与管腔容积等量尿激酶溶液的注射器（浓度为2万U/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1～2小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。如治疗中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣样絮状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2万U/ml）缓慢注入管腔，保留1～2小时。或用尿激酶25万U溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，10～15滴/分。如溶栓失败应拔管或更换新导管。

　　（4）预防措施：

　　封管前先用生理盐水脉冲式冲洗至双侧管腔内透明，再用封管液缓慢推注至管腔容积的量时立即关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。

　　（5）应急处理流程图（图16-4）

　　图16-4 深静脉留置导管内血栓应急处理流程图

　　5.凝血

　　（1）原因：

　　寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：①血流速度过慢；②外周血液血脂过高；③单位时间超滤率过高；④治疗中输注血液制品、脂肪乳剂或止血药；⑤使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）；⑥血泵中断运转时间过长；⑦未及时更换置换液。

　　（2）临床表现：

　　静脉压和跨膜压升高、滤器颜色变深、滤器动静脉端口出现血凝块、静脉壶过滤网有凝血块、液面上有泡沫、体外循环部分的血液颜色变暗、可见到红细胞和血浆分离。

　　（3）处理对策：

　　①轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调整血流速度、置换液量来解决。在治疗中仍应严密监测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换滤器和管路。②重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和滤器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞。

　　（4）预防措施：

　　治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。加强治疗中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治，包括：压力参数改变（动脉压、静脉压、滤器压降、跨膜压快速升高）、管路和滤器血液颜色变暗、滤器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等；避免在治疗中输入血液制品、脂肪乳和止血药等，特别是输注凝血因子；避免治疗时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量；保持血泵不间断工作，有故障及时排除；置换液用完及时更换。

　　（5）应急处理流程图（图16-5）

　　图16-5 体外循环凝血应急处理流程图

　　6.管路破裂

　　（1）原因：

　　管路质量不合格、血泵的机械破坏、各接头衔接不紧、操作者未按标准流程操作。

　　（2）临床表现：

　　泵管前破裂时在体外循环管路中出现气泡，量不断增加；泵管后破裂处出现渗血，随着血流及裂孔的加大造成大量渗血。

　　（3）处理对策：

　　出现管路破裂时应立即回血。将新管路用生理盐水预冲后更换，各衔接部位要紧密。如失血量较大，应立即输新鲜血或血浆蛋白。当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量。密切观察生命体征，采取相应的措施。

　　（4）预防措施：

　　上机前严格检查管路的质量，密切观察机器及管路的运转情况，发现渗血及时处理。定期检查维护CRRT机，发现异常及时通知工程师。

　　（5）应急处理流程图（图16-6）

　　图16-6 循环管路破裂应急处理流程图

　　7.电源中断

　　（1）原因：

　　突然停电、CRRT机短路、电线老化、电源插头被拔出等。

　　（2）临床表现：

　　停电报警、机器报警、血泵停止。

　　（3）处理对策：

　　停电时护理人员应及时迅速到达CRRT机旁进行操作，在安抚患者的同时确认停电原因；夜间开启应急灯，以便观察患者病情；一般CRRT机无蓄电功能。如遇短时间停电，将静脉壶下端的管路从静脉夹中拉出来，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现漏血或管路破裂，再用手缓慢转动血泵（以50～60ml/min速度转动），以防时间过长造成患者血液在体外凝固。护士操作时必须保证精力集中，防止空气进入血管路。待恢复供电后继续进行治疗；如停电时间长，则必须提前回血，保证患者治疗安全。

　　（4）预防措施：

　　CRRT治疗中注意保护使用的插座、插头，避免液体滴入或流入插座中出现治疗电路短路的现象；各个插座、插头每月检修一次，发现老化时应及时更换；大型设备必须接有地线，避免发生漏电出现伤人事故；使用各种设备时必须按操作规程操作，切不可溅水至电源处；电路应双路供电；定时对CRRT机进行检修维护。

　　（5）应急处理流程图（图16-7）

　　图16-7 电源中断应急处理流程图

　　8.职业暴露

　　（1）原因：

　　乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病患者的血液暴露。

　　（2）处理对策：

　　紧急处理：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。登记填写相关表格，报告医院感染科等部门，进行全面评估，如必要应进行预防性用药和跟踪检测。

　　（3）预防措施：

　　戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒；手部皮肤发生破损进行操作时必须戴双层手套；在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙；要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒中，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用装置，以防刺伤；禁止将使用后的一次性针头重新回套；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　　（4）应急处理流程图（图16-8）

　　图16-8 职业暴露应急处理流程图

　　9.医疗纠纷

　　（1）原因：

　　医护人员法律意识及自我保护意识不强，违反医疗护理的各项操作规程。对各项规章制度如岗位职责、查对制度、医疗安全制度等没有落实到实处。在治疗前向患者及家属解释不全面，对治疗风险未明确告知。医护人员在患者及家属面前随便议论同行。

　　（2）处理对策：

　　一旦发生医疗事故争议，需立即通知科室领导，同时报告医务处，不得隐瞒。并积极采取补救措施，挽救患者的生命。完好保存现场资料，包括滤器、体外循环管路、置换液、血液等，立即封存并检验。由医务处根据患者或亲属的要求决定封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。对不明原因的患者死亡，应动员家属进行尸体解剖，且应在死亡48小时内进行，若不愿尸解应做签字或记录，科室领导及医务处共同指定接待患者及家属的人员，由专人解释病情。当事人科室的领导需在24小时内就事实经过以书面报告上报至医务处，并根据要求拿出初步处理意见。如患者及家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹事，影响医院医疗工作正常秩序者立即通知保卫处到场，按治安管理原则办理。

　　（3）预防措施：

　　加强法制观念，增强自我保护及保护他人意识，认真学习《医疗事故处理条例》等有关的管理制度，不断健全并认真落实各项规章制度；加强证据意识，如治疗记录的完整、齐全、准确。知情同意、护理风险告知等；抢救记录应准确、真实，未及时书写的病历应在6小时之内追记，并加以注明；严格使用一次性透析耗材及滤器，有国家卫生和计划生育委员会的报批手续，对产品的来源、去向、使用有严格的登记制度；加强法律法规学习，依法行医；制定医疗纠纷处理程序。遇有停电、仪器故障、管道脱落按规范程序处理，并及时记录，做到有据可查。

　　（4）应急处理流程图（图16-9）

　　图16-9 医疗纠纷应急处理流程图

　　（刁永书 陈志文 唐雪） 连续性肾脏替代治疗