第五节

　　病 案 分 享

　　【病例介绍】

　　患者李某某，男，85kg，38岁，因“重度烧伤4小时”收入烧伤科。既往否认高血压、糖尿病及慢性肾脏病史。体格检查：T 38.8℃，P 162次/分，R 42次/分，有创血压110～130/50～60mmHg，急性病容，神清懒言，全身皮肤特重烧伤（>70%的皮肤Ⅲ度烧伤），呼吸短促，双肺可闻及较多干湿啰音，腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛明显，余无异常。辅助检查：查血气示：pH 7.28，PO

　　2

　　65mmHg，PCO

　　2

　　26mmHg，HCO

　　3

　　-

　　9.2mmol/L，BE -15mmol/L，Na

　　+

　　175mmol/L，K

　　+

　　6.8mmol/L，iCa

　　2+

　　1.02mmol/L。血生化提示：TB 35.6µmol/L，Alb 25g/L，Cr 312µmol/L。血常规 Hb 112g/L，PLT 35×10

　　9

　　/L，WBC 15.5×10

　　9

　　/L。凝血功能：PT 17.5 秒，APTT 51.5 秒。患者入院后立即给予气管插管呼吸机辅助通气、抗感染、补液及营养支持治疗，入院4小时尿量仅50ml，并出现血压下降（85～90/50～60mmHg），给予小剂量去甲肾上腺素泵入，控制血压在100～120/60～70mmHg。入院诊断：①特重烧伤；②感染性休克；③急性肾损伤（3期）；④高钾血症；⑤高钠血症。

　　【临床问题】

　　1.患者目前的紧急治疗措施包括哪些？

　　2.肾脏替代治疗是否进行？如何实施？

　　【治疗经过】

　　患者目前合并严重的高钾血症及高钠血症，且合并少尿型的急性肾损伤（AKI），较难通过补液及利尿的方式对患者的电解质进行调整，而且大量补液有导致容量负荷过重，急性左心衰的风险。除此之外，患者还存在严重感染，低蛋白血症，凝血功能异常等并发症。因此，在给予人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、补液（以5%的葡萄糖溶液为主，尽量减少生理盐水的补入）的基础上，立即实施了CRRT治疗。CRRT采用CVVHDF的治疗模式，置换量采用3L（透析液50%），枸橼酸抗凝，血流量150ml/min，采用0钾置换液，我们使用的是商品化的置换液（青山利康，每袋4L），置换液的钠离子终浓度为141mmol/L，开始治疗时每袋置换液中加入10%的氯化钠溶液35ml，使置换液中的钠浓度为155.7mmol/L，要求每小时患者的血钠水平的下降速度控制在0.5～0.7mmol/L以内，24小时内血钠水平下降幅度控制在10%左右（目标值为157mmol/L）。血气监测为每小时一次，血钾水平下降幅度达到预期后，置换量减为2L/h，血气监测改为2～4小时一次，血钾、血钠水平完全正常后，血气监测改为6～8小时一次。患者在CRRT治疗12小时后血钾恢复至正常水平（4.0mmol/L），血钠在治疗48小时后恢复至正常水平（143mmol/L）。患者CRRT治疗5天后进入多尿期，14天后肾功能完全恢复至正常水平。33天后转入康复科继续治疗。

　　【经验总结】

　　患者同时存在高钠血症、高钾血症及少尿，内科治疗存在矛盾，很难通过内科补液、利尿等治疗方式改善患者的电解质紊乱。因此目前肾替代治疗十分关键，除了能清除水分、排除毒素外，还能改善患者的电解质紊乱。此时我们应注意，当患者存在严重高钠血症时，钠浓度的下降速度必须缓慢。因为体内细胞内外溶质是相对平衡的，而血钠是维持体内晶体渗透压的重要因素。当体内血钠水平（细胞外）下降速度过快，会导致细胞内溶质来不及向细胞外转移，会出现细胞内外渗透压的梯度差，水分会向渗透压较高的细胞内转移，出现细胞水肿，特别是脑水肿，严重者会直接导致脑疝形成。由此可见，短时的血液透析（如间歇性血液透析）由于会导致短时间内电解质波动太大，是不适合高钠血症的治疗的。而持续的CRRT治疗能缓慢降低体内的血钠水平，最大程度上保证了治疗的安全性。同时我们应注意的是，目前适用的置换液的钠离子浓度均在生理浓度范围内，但如果血钠与置换液中钠浓度的梯度过大（>20mmol/L），也会导致血钠水平的下降速度过快。因此，我们一般将血钠及置换液中钠浓度的梯度控制在15～20mmol/L。目前常用的方法是在置换液中加入10%的氯化钠溶液，经笔者计算，对于每袋4.25L的常用置换液（商品化或者手工配制），每加10ml相当于钠浓度上升4.2mmol/L。

　　在CRRT治疗高钠血症的过程中，我们有多种方式可以调整血钠水平的下降速度。其一，可以通过直接调整置换液中血钠水平，改变血钠及置换液中钠浓度梯度，从而调整血钠的下降速度；其二，可以通过改变血流量的速度，调整CRRT的治疗效率，也可调整血钠的下降速度；其三，可以通过调整置换液的剂量，调整CRRT的治疗效率，从而调整血钠的下降速度。但需注意的是，采用第二及第三种方法时，同时也会导致整个CRRT治疗效率的改变（下降），影响其他溶质的清除效果。对于该患者，由于同时存在高钠血症及高钾血症，需要在缓慢降低血钠浓度的同时尽可能快速的降低血钾水平，所以不宜通过降低CRRT治疗效率来调整血钠的下降速度，通过调整置换液的血钠水平最为合适。而当患者高钾血症被纠正后，上述三种方式均可灵活用来调整血钠水平的下降幅度。

　　小结

　　电解质紊乱在CRRT治疗的重症患者中是较为常见的并发症，尤其是高钠血症，如果不及时处理，常会导致不良后果。临床上常需要根据临床需求个体化的调整置换液的溶质浓度，而且连续动态的血气监测尤为关键，常需要根据血气值的变化对置换液的溶质浓度进行动态的调整。

　　（尹爱萍 张凌） 连续性肾脏替代治疗