第三节

　　血液净化的原理与方法

　　不同的血液净化技术模式对溶质转运的生物物理学特征不同，故对药物或毒物的代谢动力学影响也有差异。以下就临床常用的血液进化技术的原理与方法作以介绍。

　　一、血液透析（HD）

　　血液透析（hemodialysis，HD）是利用弥散原理，在半透膜两侧的溶质浓度差的“驱动”下达到移除毒物或药物的目的。目前认为，因为透析器膜孔径小，只有分子质量小并且具有高度水溶性的毒物才能在血液透析中被大量清除，故其对于水溶性的小分子毒物及药物具有较好的清除作用，而对于大分子物质及具有脂溶性特点的分子清除作用较小。并且因为血液透析时间短，一般毒物或药物表观分布容积较大，一过性的血液透析也很难彻底清除干净，导致其在血液中浓度较高或浓度变化较大，从而造成组织进一步损害。

　　二、血液滤过（HF）

　　血液滤过是通过模仿正常肾小球的滤过原理，以对流的方式清除血液中的水分和有毒物质。由于其一般采用高通量透析器，故对大分子物质的清除作用明显优于血液透析，但对于小分子物质的清除作用显然弱于血液透析。血液滤过对于毒物及药物的清除作用主要取决于超滤量及筛选系数，对中分子毒物或药物有较高的清除率，而小分子毒物的清除率不如血液透析。

　　三、血液灌流（HP）

　　血液灌流（hemoperfusion，HP）是利用灌流器中活性炭、树脂和氧化淀粉等具有广谱高效吸附作用的物质来迅速清除血液中的毒物或药物，以达到血液净化目的。其对于分子量较低的物质及水溶性物质清除作用较小，对尿素、钠、钾、氯、磷、氢离子和水无清除作用，而对于分子量在113～40 000D的水溶性物质和脂溶性物质有较好的吸附作用，故HP适合高分子质量、脂溶性、高蛋白质结合的毒物或药物中毒的治疗。因为一般毒物为脂溶性物质，蛋白结合率高，分子质量较大，并且HD对毒物具有非选择性的吸附作用，故HD曾广泛应用于急性中毒的抢救。其缺点是对于伴有水电解质紊乱及MODS效果欠佳。

　　四、血浆置换（PE）

　　血浆置换（plasma exchange，PE）是使用血细胞分离机或血浆分离器把血液中血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再补充等量的血浆、白蛋白或平衡液，以达到清除毒物的目的。因为血浆置换所使用的血浆分离膜的孔径较大，平均0.2～0.6µm，能滤过80%以上的大分子物质，其主要用于清除分子量大、蛋白结合率高、分布容积小同时又不易被血液透析或血液灌流清除的药物的中毒。同时，其还可以清除抗体、免疫复合物、冷球蛋白及异常血红蛋白、毒物所造成的红细胞破坏及肝功能损害所产生的内源性素。

　　通过以上不同血液净化方式比较，我们可以看出，间歇性血液透析（IHD）由于其治疗时间短，无法持续清除毒物及长时间维持内环境的稳定。血液灌流（HP）虽可通过吸附剂的吸附作用快速清除毒物、药物及其代谢产物，但对于脂溶性高的毒物或药物灌流后容易出现“反跳现象”，并且其致命的弱点是对于酸碱平衡紊乱及血流动力学不稳定的MODS患者来说不具有明显的稳定内环境作用。故此，单一治疗模式在急性中毒的抢救中具有局限性。

　　五、连续性肾脏替代治疗（CRRT）

　　CRRT是在血液透析基础上的拓展，其与间歇性血液透析（IHD）最根本的区别在于“C”（continuous）及各种不同溶质清除原理的组合。因为其具有连续性，所以对溶质清除缓慢并且彻底，并且可以将弥散、对流及吸附三种不同溶质清除方式随意组合，故其具有以上独立清除方式所不能比拟的优越性：①操作简单，能在床旁开展；②血液循环动力学稳定：CRRT对溶质的清除速度较慢，血浆渗透压改变缓慢，细胞外液及血容量变化较小，容量状态稳定；同时由于其所用透析器生物相容性好，对于血液循环的影响较小，故在一些血流动力学不稳定的MODS患者具有明显优势；③清除中分子炎症介质：目前，对于急性中毒的治疗，一般采用高通量透析器，其可清除2.5～40 000D的中分子炎症介质，并对炎症介质有吸附效应，故防止或遏制由于毒素所导致的炎症反应综合征及急性中毒后MODS有重要的作用；④稳定内环境：CRRT通过超滤脱水和依据患者容量状态加入一定量的置换液，不仅可以有效清除大分子物质，同时可纠正电解质及酸碱平衡，维持患者容量平衡，为营养和代谢支持创造条件，并能改善脑水肿、肺水肿和肾功能。目前，常用于急性中毒的CRRT技术有连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等，对于某些血浆蛋白结合率高及脂溶性大的物质，可加用血液灌流及血浆置换。综上所述，连续性血液净化能够清除炎性介质，改善单核细胞和内皮细胞功能，重建机体免疫内稳态，在急性中毒伴多脏器功能衰竭的患者中有良好的应用前景。 连续性肾脏替代治疗