第六节

　　病 案 分 享

　　【病案介绍】

　　患者男，47岁，63kg，因“发现血肌酐升高5年，双下肢水肿10天，呼吸困难1天”入院。查体：端坐位，心率快（110次/分），血压150/93mmHg，双肺满布湿啰音，腹部膨隆，双下肢重度水肿，股动脉搏动不能扪及。辅助检查：血肌酐1200µmol/L，BNP 1500pg/ml，血气分析示：pH 7.20，PO

　　2

　　55mmHg，PCO

　　2

　　35mmHg，K

　　+

　　6.7mmol/L，HCO

　　3

　　-

　　12.5mmol/L，Hb 75g/L。入院诊断：①慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性贫血，肾性高血压；②急性左心衰。入院后立即给予床旁无创呼吸机辅助通气，拟行CRRT治疗。

　　【临床问题】

　　患者的血管通路该如何建立？

　　【治疗经过】

　　患者就诊时存在急诊透析指征，急需建立透析通路。而患者存在严重心力衰竭不能平卧位甚至不可小角度斜坡卧位，故排除经颈内静脉置管可能，选择股静脉置管。该患者存在双下肢重度水肿、重度肥胖、严重心力衰竭、腹部膨隆下坠等置管困难因素，针对患者个体情况及以上置管复杂因素，我们可采取以下措施进行置管（图7-1）。首先摆好穿刺体位，根据股动脉解剖位置进行深部按压触探股动脉搏动，由于患者双下肢水肿、肥胖严重，股动脉位置较深，未能触及；其次针对股动脉解剖位置进行按压（5分钟），将该部位皮下水肿赶至周边区域，再次进行触探股动脉搏动，成功定位并标记；消毒穿刺区域，根据股静脉的穿刺方法在腹股沟韧带下方3cm处股动脉外侧旁开0.5～1.0cm处进针麻醉并指向韧带方向试穿股静脉，改换角度后仍未触及股静脉，考虑麻醉针长度短不能到达股静脉深度；换用穿刺针在原麻醉部位进行穿刺后成功穿刺股静脉并置管。CRRT治疗采用枸橼酸抗凝，每次治疗10～12小时，治疗结束后50%肝素封管。患者1周后转为普通透析，导管留置时间为2周。期间未发生感染及导管功能障碍。

　　图7-1 肥胖合并水肿患者通路建立

　　【经验分享】

　　对于有急诊透析指征的患者，快速安全的建立血管通路十分重要。从该患者的置管过程中我们可以总结如下：①患者存在严重心衰，使用呼吸机等无法配合插管的体位时，应根据患者实际情况灵活选择置管部位，股静脉可以作为首选；②患者如存在双下肢重度水肿，同时存在肥胖，股动脉往往难以触及，可以试用深压的方法赶走皮下水分再次触探，如仍未扪及可采取解剖位置试穿；③患者如存在腿围较粗情况，股静脉往往位置较深，麻醉针因长度限制往往不能触及，定位后可以换用穿刺针直接穿刺；④如股静脉位置较深，需要特别注意穿刺角度，如角度过大存在扩张器进入困难可能，甚至压弯导丝从而组织扩张器进入困难甚至无法进入；⑤必要时采用B超引导下的置管术，以缩短置管时间及避免损伤周围组织；⑥透析治疗过程中及治疗间期的导管护理十分重要。 连续性肾脏替代治疗