第七节

　　病 案 分 享

　　病案1

　　【病案介绍】

　　患者男，农民，40岁，55kg，早饭误食含有毒鼠强的馒头一个，约20分钟后感头昏、头痛，伴有间断恶心、呕吐及乏力表现，当时未重视，后上述表现逐渐加重，同时出现肌肉轻微抽搐，遂由家属送至医院。入院后患者烦躁明显，持续恶心、呕吐，呕吐物为少量咖啡样物质，伴有间断抽搐症状，抽搐间隔约8～10分钟，期间伴有大小便失禁。入院后监测血压波动于 130/85mmHg左右；查血气：PO

　　2

　　117mmHg，pH 7.39，HCO

　　3

　　-

　　22.3mmol/L，BE -2mmol/L；血生化：K

　　+

　　3.2mmol/L，AST 80IU/L，ALT 72IU/L，BUN 8.56mmol/L，Cr 60µmol/L，凝血全套基本正常。予以苯巴比妥200mg镇静、抗惊厥对症治疗；放置胃管，并予以洗胃机清水洗胃，后给予50%硫酸镁导泻；同时建立静脉通路，予以补钾、维生素C、还原性谷胱甘肽等综合治疗。经上述治疗后患者仍间断有恶心、呕吐、抽搐及惊厥症状，并出现呼吸急促，氧合呈进行性下降等表现。

　　【临床问题】

　　1.患者下一步治疗方案是什么？

　　2.患者是否需要立即血液净化？采用何种透析方式？

　　【治疗经过】

　　患者经上述治疗后仍间断有抽搐表现，遂予以地西泮50mg加入5%葡萄糖液250ml中持续静脉点滴控制抽搐，并气管插管后予有创呼吸机辅助通气，采用AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度98%左右。考虑毒鼠强中毒在临床上可引起脑、胃肠、心、肺、肾及骨骼肌等多脏器功能不全，遂予以20%甘露醇125ml每12小时1次，静脉滴注，同时加用七叶皂甙钠及谷氨酰胺、奥美拉唑保护胃肠黏膜等综合治疗。鉴于患者毒鼠强中毒诊断明确，目前病情危重，遂予以HP（HA230，Gambro）治疗4小时（中间更换滤器一次），随后予以连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）序贯治疗，低分子肝素抗凝，置换液采用前稀释法输入，输入速度2000ml/h，每天治疗时间为24小时。经上述治疗后患者病情较前明显好转，2日后抽搐、惊厥症状明显缓解，遂改为HP+HD，并逐渐减量地西泮及苯巴比妥，三天后经三分钟自主呼吸试验撤机，拔除气管插管。一周后患者上述症状缓解，病情康复。

　　病案2

　　【病案介绍】

　　患者女，52岁，体重56kg，农民，因“头痛、抽搐反复发作10天，加重3天”门诊以“癫痫”收入我院神经内科。患者既往无特殊病史，20天前无明显诱因出现头痛、恶心及抽搐，当地医院行颅脑核磁等相关检查后考虑“癫痫”，予以地西泮等对症治疗，病情未控制；近3天患者抽搐频繁发作，发作严重时意识丧失，全身强直性痉挛，伴有大小便失禁。入院查体：T 37.2℃，P 70次/分，R 22次/分，BP 125/65mmHg。神志清楚，烦躁明显，四肢肌力及肌张力均正常，生理反射存在，Babinski征（-），Chaddock征（-），Gordan征（-），余未见明显阳性体征。辅助检查：血常规 WBC 12.3×10

　　9

　　/L，N 78.4%，RBC 4.40×10

　　12

　　/L，Hb 137g/L，PLT 267×10

　　9

　　/L；生化 K

　　+

　　3.2mmol/L，ALT 62U/L，γ-谷氨酰转移酶 102U/L，碱性磷酸酶 262U/L，尿素氮7.92mmol/L，肌酐128.6mmol/L，尿常规及大便检查均无异常。脑电图检查示癫痫样放电中度异常改变。入院后给予丙戊酸钠、γ-氨酪酸、维生素B

　　6

　　等药物抗癫痫治疗，抽搐仍间断发作，且发作间隔时间逐渐缩小，发作时意识丧失，四肢痉挛，成角弓反张状，严重时颜面部发绀，窒息，数分钟后可缓解。鉴于患者抗癫痫治疗效果欠佳，存在低钾血症，仔细追问病史得知，其家中常用“闻到死”拌食物灭鼠，1个月前其家中喂养的猫因食死鼠后也发生抽搐症状，后死亡。遂送血液及尿液标本于市疾控中心，经气相色谱质谱分析后明确诊断为毒鼠强中毒。

　　【临床问题】

　　1.患者需要血液净化治疗吗？

　　2.采用何种透析方式？

　　3.停止透析指征是什么？

　　【治疗经过】

　　患者为慢性中毒表现，但临床症状呈逐渐加重趋势，遂积极予以抗惊厥治疗，鉴于前期地西泮治疗效果欠佳，遂改用苯巴比妥200mg静脉注射；为防止抗惊厥药物引起呼吸抑制，随时准备气管插管；同时予以补钾、维生素C、维生素B

　　6

　　、还原性谷胱甘肽等综合治疗。鉴于患者毒鼠强诊断明确，故在以上常规治疗的基础上紧急予以HP治疗4小时，随后予以床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，置换液流量2L/h，12小时更换滤器1次。次日后患者惊厥、抽搐症状较前缓解，但仍感烦躁，查颅脑CT发现脑组织弥漫性密度减低，考虑脑水肿，遂予以20%甘露醇125ml，每12小时1次，静脉滴注，并继续上述治疗。2日后改为HP+HD，并连续三天HP+HD治疗共3次，复查患者血及尿中未再检出毒鼠强，化验各项指标均正常，遂停止上述血液净化治疗并逐渐减量地西泮及苯巴比妥。一周后患者上述症状缓解，痊愈出院。

　　【经验总结】

　　近年来有关毒鼠强中毒的病例报告逐渐增多，可能与其化学性质稳定、内吸作用强及可长期保持有效毒性等毒理性质有关。对于毒鼠强中毒的救治，早发现、早洗胃、早解毒、早对症是救命的关键。研究表明，HP可有效清除血液中毒鼠强，序贯CVVH则可持续清除残余，避免HP后毒鼠强浓度反跳，减轻器官和组织细胞中毒物的蓄积及对脏器的损害，同时可有效改善内环境紊乱，清除可能存在的炎症介质及细胞坏死释放的毒性物质，故此，HP+CVVH序贯治疗在治疗毒鼠强中毒越来越受到重视。因为毒鼠强脂溶性高，与蛋白结合率高，不容易解离，故在病情平稳后也可采用HP+HD，可有效清除体内毒物的蓄积，透析间隔应以8～12小时为宜，避免反跳。

　　（叶建华 陈孟华） 连续性肾脏替代治疗