第二节

　　血 液 吸 附

　　血液吸附（hemoadsorption，HA）是指将患者的血液引出体外，通过吸附剂的吸附作用清除各种致病因子，从而达到治疗疾病的目的。吸附剂按照原理分为两种：一种是非特性吸附剂，使用灌流器非特异性吸附清除全血中的致病物质，称之为血液灌流，主要用于治疗药物、毒物中毒及肝性脑病等疾病；另一种是通过吸附剂或吸附器，特异性清除血浆或全血中特定致病物质，称之为免疫吸附，免疫吸附已经逐渐成为血液净化领域的一个重要分支，广泛用于多种自身免疫性疾病、肾脏病、神经系统疾病及器官移植等领域。

　　一、血液灌流吸附剂及其吸附原理

　　1.活性炭

　　活性炭是一种多孔、高比表面积的广谱吸附剂，其比表面积>1000m

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　　/g，孔径较小，主要依靠范德华力吸附分子，能吸附肌酐、尿酸、胍类及中分子物质，尤其对于小分子的药物、毒物具有良好的去除效果。活性炭经某些生物材料包裹形成微囊的新型吸附剂，其生物相容性明显改善，而吸附性能无明显改变，改进了活性炭微粒脱落的缺点。活性炭吸附剂的特点是吸附速度快，吸附容量高，但吸附的选择性低。

　　影响活性炭吸附作用的因素主要包括：①溶质分子量大小：分子越小吸附率越高，分子越大吸附率越小；②分子的结构：直链分子结构的溶质比支链分子结构的溶质容易被吸附；③活性炭的比表面积：比表面积越大则吸附能力越强；④温度：温度越高吸附能力越强，温度越低吸附能力越差；⑤pH：pH降低有利于带负电荷溶质的吸附，pH升高有利于带正电荷溶质的吸附。

　　2.树脂

　　树脂是高分子材料交联共聚物，根据其化学结构分为离子交换树脂和吸附树脂。吸附树脂比表面积约500m

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　　/g，易吸附脂溶性物质如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷农药等，但其吸附能力略低于活性炭。随着微囊化包裹技术应用，吸附树脂的生物相容性改善，并保持了对体内同蛋白质结合物质的结合能力。炭化树脂是近年研制的人工合成的活性炭吸附剂，兼有活性炭和树脂的结构和吸附性能。克服了活性炭微颗粒脱落，生物相容性差的缺点，对巴比妥、苯巴比妥等镇静药及肌酐、尿酸、维生素B

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　　等物质具有良好的吸附性能，也可以有效吸附细胞因子。

　　3.阳离子型吸附剂

　　吸附剂表面带有一些阳离子的功能基团，如固定有多黏菌素B的纤维载体（PMX-F），聚乙烯酰胺（PEI）等阳离子基团修饰和包裹的纤维素珠、琼脂糖、硅土及树脂等，其特点为生物相容性好，对血液中的阴离子物质，尤其是内毒素吸附能力优于活性炭和树脂。

　　二、治疗方案

　　1.血液灌流器

　　血液灌流器有复用式和可弃式两种，临床上一般应用一次性使用的可弃式灌流器。每个灌流器的使用时间取决于其吸附剂的吸附能力和饱和速度。活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2～3小时左右接近饱和，血浆清除率显著降低。

　　2.血液灌流机或血液透析机

　　血液灌流可以使用血液灌流机、也可以利用普通血液透析机、床旁血液滤过机或单独的血泵进行血液灌流。

　　3.血管通路

　　对于急性中毒的患者通常选用中心静脉置管建立临时性血管通路，对于维持性血液透析的慢性肾衰竭患者，一般采用内瘘作为常规的血管通路。

　　4.抗凝剂

　　由于肝素可在血液灌流中被吸附，同时吸附剂表面较透析膜粗糙，比表面积比一般透析膜大，血液流速相对较慢，故血液灌流时的肝素用量比普通血液透析大，首次剂量为1.0～2.0mg/kg，以后追加8～10mg/h。治疗前应以肝素等渗盐水（等渗盐水500ml+肝素100mg）预充灌流器和血路，在使用前以等渗盐水冲洗后备用。因血液灌流的病种不同，肝素用量的个体差异可能较大，应检测APTT或试管法凝血时间调节肝素量。

　　5.血流量及治疗时间

　　血液灌流的血流量一般为100～200ml/min，血流速度越快，吸附效率越低，所需灌流时间越长；血流速度越慢，吸附效率越高，灌流时间缩短，但可增加凝血机会。根据吸附剂含量和患者中毒程度，每个灌流器可使用2～3小时不等，必要时应及时更换，一次灌流治疗的时间最好不要超过6小时。对于中毒量较大、且导致中毒的药物或毒物为亲脂性的患者，治疗后药物或毒物会重新从脂肪组织释放入血，因此需在间隔一段时间后再行血液灌流治疗。

　　三、适应证

　　1.急性药物和毒物中毒

　　药物和毒物中毒是临床上常见的急症，部分重症患者经过内科治疗效果不佳者，可行血液灌流及其他血液净化治疗。严重药物和毒物中毒的抢救常首选血液灌流。血液灌流对于脂溶性高、易于蛋白结合物质的清除效率高于血液透析。对于非脂溶性、伴酸中毒的药物如醇类（甲醇、乙二醇）、水杨酸、含锂、溴化合物药物的清除作用不如血液透析。在合并肾衰竭的急性药物中毒患者，可以联合应用血液灌流和血液透析。

　　药物中毒患者应用血液灌流的指征包括：①严重中毒导致呼吸衰竭、心功能衰竭、低血压、低体温，内科治疗无效，或病情进展迅速，有合并昏迷、肺炎、脓毒症的倾向；②血药浓度达到或超过致死量，或预计药物继续吸收；③伴有严重的肝、肾功能不全导致药物排泄能力降低者；④药物的代谢产物具有毒性作用或具有延迟效应（如甲醇、乙二醇及百草枯）；⑤中毒物质的成分及数量不明、无特效解毒药，已出现深昏迷者。已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下，只要具备上述指征之一，应当立即行血液灌流治疗。

　　2.肝性脑病

　　肝性脑病的发病机制目前尚未完全明了。研究证实，血液灌流可以清除血液中的氨、假性神经传导递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可提高支链氨基酸/芳香族氨基酸比例，使脑脊液中c-AMP的含量增加。但是，血液灌流对毒素的选择性差，在去除毒素的同时也丢失白蛋白、肝细胞生长因子等有益的物质，故单独应用血液灌流治疗肝性脑病的效果尚不能肯定。

　　3.尿毒症

　　选择性清除尿毒症患者体内中分子物质是尿毒症治疗领域的难题之一，普通血液透析甚至高通量血液透析对于中分子物质的清除效果均不佳。血液灌流可以清除包括中分子物质在内的许多尿毒症毒素，部分清除尿素、醛固酮、生长激素、镁、磷酸盐、肾素等，不能清除尿素氮、水及电解质，因此临床上不能单独用于治疗尿毒症。血液灌流联合血液透析治疗尿毒症，往往比单纯血液灌流效果更佳。

　　4.其他疾病

　　血液灌流还可用于治疗精神分裂症、铝过多症、银屑病、高脂血症、甲状腺危象等，都有一定疗效。有学者认为抗癌药与血液灌流联合应用，有利于减低化疗药物的组织损害，对癌症的治疗有益。

　　血液灌流无绝对禁忌证，相对禁忌证包括对灌流器及其相关材料严重过敏者；严重血小板减少。

　　四、不良反应及处理

　　1.微粒栓塞

　　微粒栓塞是血液灌流早期最常见的副作用，随着吸附剂外包裹材料的发展，发生率已明显降低。

　　2.血细胞减少

　　血小板减少是血液灌流的常见并发症，发生率可达50%以上。使用微囊技术包裹的活性炭血小板减少的幅度会下降。吸水性好的甲基丙烯酸树脂包裹活性炭不影响血小板的数量。

　　3.凝血

　　血液灌流能吸附某些凝血因子而导致凝血。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如双嘧达莫及阿司匹林，可阻止血小板与吸附剂的黏附。

　　4.营养物质丢失

　　血液灌流能吸附一些生理活性的物质如钙、氨基酸和部分激素等，造成营养物质的丢失，对长期血液灌流患者需考虑营养物质丢失的补充。

　　5.致热反应

　　致热反应是早期血液灌流的常见并发症，随着吸附剂外包裹技术的发展，其发生率明显降低。

　　6.低血压

　　可能与血小板聚集过程中释放的血管活性胺类物质有关，在肝性脑病患者更常见。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如双嘧达莫、阿司匹林或前列环素，可预防低血压的发生。

　　五、病案分享

　　【病案介绍】

　　患者男，49岁，58.6kg，移植肾失功，终末期肾脏疾病患者。左侧动静脉内瘘为长期血管通路，维持性血液透析年余，常规使用普通肝素抗凝（4100IU），每周透析三次，低通量透析器金宝14L，血流量260ml/min，透析间期体重增长1.5～3kg，血压控制尚可，波动在135～150/70～90mmHg，患者皮肤瘙痒、肌无力1个月，加重1周。1个月前检查提示：Hb 124g/L，PLT 221×10

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　　/L；BUN 22.9mmol/L，CREA 1147.0μmol/L；Ca

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　　2.03mmol/L，P 2.17mmol/L。PTH 1089.00pg/ml。甲状旁腺B超示：双侧甲状旁腺未见明显异常，予口服碳酸钙，碳酸镧降磷治疗，半月后复查Ca

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　　2.03mmol/L，P 2.17mmol/L。予骨化三醇2μg，每周两次冲击治疗。半个月后复查PTH 982.00pg/ml。继续予骨化三醇冲击治疗，半月后再次复查PTH 890.00pg/ml。

　　【临床问题】

　　1.维持性血液透析患者合并严重继发性甲状旁腺功能亢进症如何治疗？

　　2.血液灌流操作过程中注意事项？

　　【治疗经过】

　　患者为终末期肾脏病维持性血液透析患者，合并严重继发性甲状旁腺功能亢进症，已给予骨化三醇冲击治疗，效果欠佳。患者常规每周三次血液透析，使用透析器均为低通量透析器（金宝14L）。甲状旁腺为中分子毒素，低通量透析器清除中分子物质效果欠佳。血液灌流是通过吸附血液中较大分子的毒物而达到净化血液的目的，给予该患者血液透析联合血液灌流进行治疗。患者每周血液净化治疗三次，其中一次为血液透析联合血液灌流，其余为单纯血液透析。患者无出血倾向，治疗过程中，给予普通肝素抗凝治疗，首次剂量60～120U/kg，维持剂量为1000U/kg。血液灌流时血流量为160～200ml/min，单纯血液透析时血流量为260ml/min。经过上述治疗8周后复查Hb 131g/L，PLT 10×10

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　　/L；BUN 19.8mmol/L，CREA 986.0μmol/L；Ca

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　　2.31mmol/L，P 1.57mmol/L；PTH 290.00pg/ml。治疗过程中患者无过敏反应，无出血倾向。患者皮肤瘙痒及肌无力症状明显好转，暂停血液透析联合血液灌流治疗，继续骨化三醇0.25μg，每日一次口服治疗。

　　【经验总结】

　　患者为终末期肾脏病维持性血液透析患者，合并严重继发性甲状旁腺功能亢进症。终末期肾脏病骨化三醇缺乏导致高磷血症、低钙血症及钙敏感受体下降、调定点上移等促使甲状腺产生PTH增加或甲状腺增殖SHPT。SHPT有骨化三醇冲击治疗，但对于甲状旁腺自主性分泌PTH不适应，也要注意钙磷代谢障碍问题；骨化三醇冲击前应首先给予降磷治疗。该患者初次检验时血磷较高，给碳酸钙及碳酸镧制剂后血磷降至1.8mmol/L，之后给予骨化三醇2μg每周两次冲击治疗，但效果欠佳。此外，对于甲状腺增殖SHPT可行甲状旁腺切除术，但甲状腺旁腺切除术后患者易发生低钙血症，该患者甲状旁腺B超示：双侧甲状旁腺未见明显异常，暂不考虑行甲状旁腺切除术。因此，我们给患者HD+HP串联的杂合式治疗。血液灌流器采用中性合成树脂，其吸附能力在于纵横交错的微孔结构，孔径13～15mm，达到1000～1500m

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　　/g比表面积，从而决定了其巨大的吸附容量，尤其对大中分子清除效果比较明显。而普通透析采用低通量透析器，仅对分子量<500D的小分子物质有明显清除作用，而对中大分子物质基本无法清除，甚至无法通过透析膜，并且对于高磷血症的控制作用也有限。该患者血液灌流联合血液透析每周1次，同时每周另外进行2次血液透析，治疗8周后复查患者甲状旁腺素明显下降，钙磷紊乱得到纠正，同时皮肤瘙痒及肌无力症状明显改善，治疗效果明显。由于灌流器一般在2小时左右达到饱和，故需及时撤换掉灌流器，继续HD治疗两小时。血液灌流时血流速度较普通透析更为缓慢，治疗过程中应严格遵守正确的预充、操作程序，避免灌流器及管路发生凝血。

　　小结

　　血液灌流联合血液透析可发挥互补优势，使中分子毒素清除效果较好，有效清除慢性肾功能患者体内过多的甲状旁腺素，迅速纠正钙磷紊乱，对治疗继发性甲状旁腺功能亢进具有良好的疗效，值得在临床上进一步推广。

　　六、总结

　　血液灌流是将血液引入吸附剂（柱），吸附清除某些外源性或内源性毒物的血液净化方法。多用于抢救药物和毒物中毒。它的特点是吸附速度快，吸附容量高，但吸附的选择性低。近年来，随着微囊化包裹技术的发展，微囊化的活性炭吸附剂、吸附树脂和炭化树脂的问世既改善了生物相容性，又保持了对体内同蛋白质结合物质的结合能力，克服了活性炭微颗粒脱落，生物相容性差的缺点，具有良好的清除内源性毒物和药物的能力。近年来这一技术不断发展，在脓毒血症、多脏器功能衰竭等方面也发挥了重要作用。 连续性肾脏替代治疗