第四节

　　CRRT液体管理分级

　　在充分评估患者容量状态的基础上制订超滤处方是保证CRRT治疗效果的重要环节。为了能更好地制订危重症患者超滤处方并提供正确的超滤量，我们必须清楚认识到以下几个问题：①因为CRRT对容量的管理是由血液透析机来完成的，所以必须掌握超滤过程的准确性和CRRT的独特性，并且具有能够依据指令准确从体内清除水分与输入置换液的透析机；②准确掌握患者容量及血流动力学状态；③密切监测超滤后患者的心血管反应。目前，依据CRRT液体管理频度和管理强度，液体管理水平可分为3级。

　　一、一级水平

　　基本的液体管理水平，以一定治疗时间段作为一时间单元，一般为8～24小时，估计在这一时间单元内应超滤的液体总量，然后依据其作为目标设定超滤率及超滤量。该方法与间歇性血液透析通常使用的方法相似，唯一的不同是CRRT需要24小时来超滤液体，而间歇性血液透析需要2～4小时。例如，如果估计在24小时期间需要清除4L液体，那么超滤率大约定为170ml/h。此级管理水平的特点是从整个治疗时间单元来宏观管理液体水平，其每小时清除固定的超滤量，没有针对临时液体摄入及体液排出而进行调节。因此，在治疗时间单元内的某一时间段或时间点，其超滤量可能存在过多或过少现象，即患者的容量状态存在波动，对液体的控制精度偏低，如果患者液体输入发生变化，也将会导致整个容量控制脱靶。因此，一级水平适用于血流动力学相对稳定、液体输入计划变化小、能耐受暂时性容量波动的患者。其优点是治疗方案制订简单，液体平衡管理的具体操作亦相对简单、易行。但是，对于危重症患者来说，其临床情况及容量状态会随时发生改变，需要对体液平衡及时地进行调整，一级水平管理显然满足不了患者实际需求。因此，一级水平不能被当做液体管理的最优方法及CRRT治疗机的固有模式。

　　二、二级水平

　　是较高级液体管理水平，在此管理水平，不仅要求整个时间单元容量控制目标达标，并且要求每一个时间段都要达到控制目标。其核心思维是先将总体容量控制目标平均分到每一时间段（一般以1小时作为一个时间段），以此作为原定超滤率，在实际治疗中，依据容量状态的变化对超滤率做进一步调整，以达到每小时的液体平衡，从而来实现24小时的体液平衡。其容量控制目标是根据患者的生命体征变化、容量状态指标的变化而调整，比如依据患者的心率、血压、体重、液体入量及出量等指标的变化，以及有无水肿、颈静脉是否充盈、是否存在肺部啰音等来判断容量状态，进而对原有超滤率进行调整，以保证每小时都能达到液体平衡，避免在某一时间段出现容量波动。其适用于治疗变化大、不能耐受明显血容量波动的患者。这种方法的优点在于每小时末都能达到液体平衡，是预期效果的体现。缺点是操作繁琐，每小时都要对上述指标及临床变化进行统计、评估并进行计算和调整。

　　三、三级水平

　　最高级的液体管理水平，其实是二级管理水平的拓展。与二级管理水平不同，三级管理水平是将患者血流动力学指标作为管理液体的依据及目标，以此来调整超滤率，使患者达到符合生理要求的最佳容量状态。此级水平管理监测的血流动力学指标主要有中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）、平均动脉压等。如将患者中心静脉压（CVP）8～12mmHg作为管理目标，则可依据此计算出对每小时液体处理的比例，使纯液体平衡维持在0，即当CVP>12时，液体则被清除；当CVP<8时，就补充液体。与二级管理相比较，此级管理水平更有科学依据，也更安全。缺点是此级水平管理需要的血流动力学指标需要进行有创监测，实际工作中比较繁琐，加重护理负担，故此，临床上一、二级水平液体管理仍较常用。目前，脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术（PICCO）在重症患者容量状态进行评估中的应用逐渐得到认可，我院ICU利用此技术成功为多例重症患者提供技术支持，但是其仍然比较繁琐。Mailloux PT等利用心排血量监测器测得每搏输出量（SVV）和心搏量指数（SVI）来评估患者容量状态，取得良好效果；Michard等在对感染性休克患者的研究中发现，胸腔内血容积（ITBV）与全心舒张末期容积（GEDV）较CVP更能反映心脏前负荷的实际变化。这些微创或无创血流动力学技术为准确评估患者容量状态提供了一些新的途径，值得我们去借鉴和验证。 连续性肾脏替代治疗