6 主诉腹胀、腹痛、便秘

　　四十三岁妇人，一九五込年一月二十五日初诊。生来身体健壮，好像从来没有生过病。数年前丈夫病故，现与双亲、女儿四人一起生活。

　　一月二十一日傍晚，突然剧烈腹痛，请附近的某胃肠道专科医生到家出诊，注射了药物。医生考虑轻度阑尾炎，嘱其冷敷盲肠部。

　　但是，夜间又腹痛难忍，医生出诊又予以注射治疗。第二天注射二次，第三天注射了三次镇痛剂。然后嘱其服用了驱虫剂。

　　从那时开始，腹部出现严重膨满，背部和腰部疼痛，口渴。

　　此日予以灌肠，但只是药物逆流而出，没有排出大便样东西。

　　翌日腹痛加剧，医生出诊数次，又予以注射治疗。并嘱用湿薄荷敷在腹部，然后灌肠，结果出来的仍只是药物。

　　又过了一天，也就是发病的第五天，邀我往诊。

　　往诊时症状如下，患者因腹痛呈痛苦表情，四天来几乎未眠，也几乎没有进饮食，但看上去不太虚弱，面色也较好。

　　脉大而缓，体温37.0℃，无汗出恶寒，无下肢发冷等症状，但也在使用暖水袋。因口中无唾液而发音困难，用水湿润口腔后，才能说话。

　　腹部膨隆，各处按之疼痛。回盲部并无强烈压痛。

　　诊断为阑尾炎有些奇怪，这种症候并不能断定是阑尾炎。若是肠扭转，脉搏和一般情况都过于好，不相符合。因而考虑开始不是很重的疾患，是不是因误治而出现了这种状态。

　　在汉方医学，即使病名诊断不明确，也能确立治疗方案。

　　该患者有腹满、腹痛、便秘、口干等症状，其中便秘可能是某医师持续使用镇痛剂抑制肠管运动所致，口干也可能是由服用莨菪浸膏所致。严重腹满，大概是便秘五天引起的。基于以上的考虑，虽说有腹满、便秘等症状，但轻易使用大承气汤也是很危险的。其证据在脉象上表现出来，大而缓之脉不是使用泻下剂的脉象。但是在这里必须注意的是，《金匮要略》中有“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”的条文，该患者腹满疼痛，不就是实证吗？若是实证应该用泻下法。根据自己以往的经验，结核性腹膜炎等病也有腹满，也有按之疼痛等症状，但是几乎没有作为实证使用泻下剂的。既然这样，此条文也不能无条件地参考。

　　基于以上的考虑，我让患者服用了桂枝加芍药汤。该方剂见于《伤寒论》太阳病篇，用于腹满、腹痛、呕吐、腹泻者，即使无呕吐、腹泻，但有内虚者也可用之。

　　该患者不是用大黄类攻下的实证，诊断为虚实夹杂，使用桂枝加芍药汤。如果手足冷、脉弱，也许可以使用真武汤，但该患者无手足冷、脉大而缓，所以否定了真武汤。

　　患者服药三小时后，接二连三排气，腹痛缓解了许多。翌日仍有腹痛，但是间断发作且变得很轻。至晚上八点，排出了大量黑褐色软便，身体舒适了许多，晚上睡得很好。

　　第二天有了食欲，此后每天有自然正常的大便，腹满消失，心口窝仍有压痛，少许痞塞感，遂改服半夏泻心汤。服药五天，心口窝处压痛、痞塞感消失，但是又出现便秘、下腹胀。再给予桂枝加芍药汤，服药七天，治愈，患者已可坐电车来诊。 汉方诊疗三十年